PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN DOLOK SIGOMPULON

DESA KARANG ANYER

SURAT KETERANGAN HAK MILIK

Nomor : 470/ /KA/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Karang Anyer Kecamatan Dolok sigompulon
Kabupaten Padang Lawas Utara dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin :
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat : Desa Karang Anyer
Kec.Dolok Sigompulon Kab. Padang Lawas Utara
8. Betul Mempunyai : Tanah
9. Letak/Lokasi : di Wilayah Desa Karang Anyer
Kec. Dolok Sigompumlon Kab. Padang Lawas Utara.
10. Keadaan Tanah : Baik
11. Berbatas dengan
 Sebelah Timur berbatas dengan :
 Sebelah Barat berbatas dengan :
 Sebelah Selatan berbatas dengan :
 Sebelah Utara berbatas dengan :

12. Luas Tanah :

13. Tanaman :
14. Keterangan lain-lain bahwa tanah tersebut tidak menjadi sengketa dan tidak
dalam ikatan pihak lain atau tidak sedang diborohkan.

, 2022
Yang Mempunyai Tanah KEPALA DESA KARANG ANYER

10.000
SAKIMIN

Saksi-Saksi ;

1. 1.
2. 2.