KELURAHAN/DESA : GALAK

KECAMATAN : SLAHUNG

KABUPATEN/KODYA : PONOROGO

SURAT KETERANGAN UNTUK TALAK/CERAI/RUJUK *⁾

NOMOR : 450/02/405.32.11/14/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangan :

1. Nama lengkap dan aliasnya : SUCI SETIOWATI

2. Binti : NGALI
3. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 16-04-1989
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : RT.001 RW.001 Dukuh Galak Desa Galak
8. Tanda-tanda istimewa :-

Akan menalak/mencerai/merujuk :

1. Nama lengkap dan aliasnya : GIANTO

2. Bin : WIJI
3. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 09-06-1984
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : RT.001 RW.001 Dukuh Galak Desa Galak
8. Tanda-tanda istimewa :-

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan
dimana perlu

Ponorogo, 03 Desember 2021

LURAH/KEPALA DESA GALAK

( ZAINAL ARIFIN )

*⁾ Coret yang tidak perlu