FORM CHEKLIST PEMERIKSAAN APAR

Berilah tanda ( √ ) pada kondisi yang ada

KONDISI 1 2 3 4 5
No ISI ULANG PARAF
TANGGAL Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

10

11

12
Keterangan Kondisi :
1. Apakah APAR masih tersegel baik.
2. Apakah tekanan / pressure APAR sesuai ketentuan ( tidak bocor )
3. Apakah selang APAR dalam kondisi baik ( tidak rusak, tidak tersumbat )
4. Apakah kondisi APAR dalam keadaan bersih
5. Apakah masa kadaluarsa APAR masih berlaku.