Puskesmas :
Kab./Kota :
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan
KRITERIA 1.1.1.
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 0 70 0%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta
KRITERIA 1.1.2
akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis- jenis Pelayanan dan
kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis- brosue, leaflet, baliho, dsb.
EP 2 jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakn oleh Puskesmas. 10 Wawanara kepada petugas entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban
(D, W) Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan
jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak
informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien Jenis-jenis pelayanan pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 10
Lintas Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal Puskesmas.
yang disusun. (D, W) Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan pengguna
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat. Wawancara
EP 4 serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. 10
kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan
(D, O, W)
pengguna layanan
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada PMK 43
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah
EP 2 10
Koordinator Pelayanan Puskesmas tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatan dengan tenaga Puskesmas yang memenuhi
kriteria
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana
EP 1 10 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang
diminta dalam pokok ( R )
ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka acuan Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
EP 2 untuk KMP, penyelenggaraan UKMserta penyelenggaraan UKP, 10 Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu
Kefarmasian dan Laboratorium ( R) kepada Pedoman Tata naskah
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal
EP 3 10 RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D)
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 , SK
tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data,
Pelaporan dan dan Distribus Informal) : Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data da
Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
EP 1 10 peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
perundangan- undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,
SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ;
D,W)
Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL, berdasarkan
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem informasi
EP 2 10 hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
Puskesmas secara periodik (D,W
pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang evaluasi
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
undangan (R)
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang tergambar dalam
EP 2 berdasarkan analisa jabatan 10
satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
dan analisa beban kerja (R,D,W)
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil Penilaian
EP 1 10
tambahan untuk setiap pegawai Kinerja pegawai dan RTL
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai
EP 1 10
disusun (D,W) KAK ;
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi (D,W) 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi
EP 1 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
(R,D,W)
Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana,
Kriteria 1.4.1
pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang
EP 2 10 B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W)
MFK
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,O,W) 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
EP 4 10
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D.O. W) penyebaran infeksi
Jumlah 0 40 0%
Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan
Kriteria 1.4.3
pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/ lokasi penyimpanan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai peraturan perundang - undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan
EP 1 10
angka satu sampai tujuh huruf b peraturan perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan
sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3
yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
EP 4 10
paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) limbah B3
Jumlah 0 40 0%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana internal &
EP 1 eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan 10 eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan bencana ;
akibatnya terhadap pelayanan (D) Penyusunan Disaster Plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi bencana yang
mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi; menentukan peran
EP 2 10
satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W) Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak
lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan
pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ;
sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan serta
EP 3 10
program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun dan komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
EP 4 10
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D) tahunan.
Jumlah 0 40 0%
Kriteria 1.4.5 Program Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran;
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap
EP 2 deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 10 sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di
pemadam api (D,O,W) lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal
sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan,
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN ;
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
EP 3 10 Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf
pengamanan kebakaran (D.W)
dan karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas sesuai
UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna
EP 4 10 kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara berkesinambungan ;
layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas ( R )
Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
Jumlah 0 40 0%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan ASPAK ( R ) 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
Jumlah 0 30 0%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersediaan utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medic; Identifikasi &
Dilakukan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem
EP 1 10 ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain; Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air; Pemeriksaan
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 (R)
kualitas air; Pemeliharaan system utilitas (Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan)
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Keselamatan bagi petugas ( R )
Kriteria 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ Keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan Ada SK petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
EP 1 10
kejelasan tugas, tanggung jawab dan kewenangan kewenangan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam 1. Ada kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
EP 2 10
pelaksanaan pelayanan Puskesmas 2. Puskesmas BLUD menerapkan SAP (Standar Akuntansi Profesi)
Jumlah 0 20 0%
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
EP 2 secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan
ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan pada lintas program
Dinkes
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik : Tingkat kinerja
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil
EP 6 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya perbaikan kinerja 10
pelayanan 81 - 90% , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota
≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Jumlah 0 60 0%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai dengan
EP 1 tugas, wewenang dan tanggung 10 uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
jawab yang jelas ( R ) Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
EP 2 kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan 10
sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
rencana
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepada
EP 3 Kepala Puskesmas Tim Mutu, 10 Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan RTL
pihak yang diaudit dan unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah dibuat oleh unit
EP 4 hasil audit internal baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung 10 terkait secara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan
Jawab maupun pelaksana monitoring terhadap tindak lanjut terhadap temuan hasil audit
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam Upaya Perbaikan Kinerja Termasuk Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Kab/Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan struktur
EP 1 organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
perundang - undangan
Ada bukti TPCB melalukan pendampingan penyusunan RUK Hasil lokmin, jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan lampirankan
EP 5 10
Puskesmas dan RPK notulen
Total Skor 0
Total EP 860
CAPAIAN 0%
BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
STANDAR 2.1
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
KRITERIA 2.1.1
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
kelompok masyarakat, keluarga dan incividu yang merupakan berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK,MMD
EP 1 10
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
yang telah ditetapkan (R, D, W) (GAUN/DAUN)
Jumlah 0 40 0%
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
STANDAR 2.1
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh
Kriteria 2.1.2
masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat yang
sesuai siklus perencananan).
dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
EP 1 10 2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W)
masyarakat, Bukti pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan
EP 2 10
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
kesehatan di wilayahnya (D, W) lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
dlm RPK .
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
EP 3 10 2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll) Contoh : Ada kegiatan
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W)
kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg
EP 4 10
pemberdayaan masyarakat (D) akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/ dokumen), Ada bukti
proses (DAUN/ GAUN,dll)
Jumlah 0 40 0%
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
STANDAR 2.1
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM 1. Tersedia RPK bulanan UKM
EP2 yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap 10 2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
kegiatan (R) (DAUN/ GAUN,dll).
Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap kegiatan Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
EP3 10
dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun penyusunan, mengacu pada RPK.
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan perubahannya.
EP5 berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu 10 Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) perubahan.
Jumlah 0 50 0%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
EP 2 sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas sektor melalui 10 Pengembangan). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui
media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W) leaflet,medsos,dll)
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
EP 3 10
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM SOP,KAK maupun umpan balik audien
EP 4 10
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat diskusi/ notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah yg muncul.
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal kegiatan
EP 1 10 Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll),
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
dan lintas sektor terkait (D, W)
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan
EP 3 10
sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W) balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan
evaluasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2 10 2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya. Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W)
komunikasi dan koordinasi (keluhan, masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi
dan bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM.
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 2. Tersedia bukti pembinaan.
EP 1 koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara 10 Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W) pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan,
diskusi,
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist monitoring,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
pembinaan,laporan,dll.
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
EP 2 10 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
(D W)
Hasil identifikasi dan analisis masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
EP 3 kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi 10 maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi alat bukti
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) misalnya bibingan teknis,job training
dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana 3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak
EP 4 kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 lanjut jika masih diperlukan. Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k koordinator
pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W) dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk, tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas yg jelas.
EP 1 10
surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/ kelurahan dan 2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
EP 3 10
Pukesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Keluarga Sehat (R) Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, 1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun 2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan
EP 5 10
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permaslahan kesehatan rencana intervensi lanjut
pada tingkat keluarga (D,W) (DAUN/GAUN)
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan, lanjut.
EP 1 sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara 10 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
teritegrasi lintas program dan dan dapat melibatkan lintas sektor Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut,
terkait (D,W) Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
EP 2 dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya triwulan Puskesmas 10
Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
(D,W)
(DAUN/GAUN)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dengan UKPP, PJ Jaringan dan PJ Jejaring dalam pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan intervensi lanjutan.
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan
EP 4 10
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan Contoh: Bukti koordinasi dengan PJ UKPP: rapat, diskusi,turun bersama kelapangan,dll, (DAUN/
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) GAUN), Bukti koordinasi dengan PJ Jaringan: rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/
GAUN)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap PIS lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud.
EP 5 PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan 10 Contoh: Data capaian,ceklist supervisi, monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W) evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll), Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan RTL
Jumlah 0 60 0%
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK
EP 1 10
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas penetapan sasaran Germas
Ada rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan rencana. Contoh : RUK yg di
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
EP 2 10 dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana
Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS. Contoh : Bukti
EP 3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk 10 pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) (DAUN/GAUN, kunjungan lapangan, penyuluhan,dll-Laporan Germas, pembentukan UKBM)
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan proses evaluasi dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian ,hasil monitoring, surpervisi serta
EP 5 10
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W) hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan, dll)
Jumlah 0 50 0%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tiga bulanan,
tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
EP 1 10 2. Ada indikator / target kinerja untuk promosi kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh : Ada data
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran (R,D)
capaian kinerja promkes sesuai (bulanan, tiga bulanan dan tahunan). Ada indikator kinerja promkes
(tahunan dan bulanan)
Jumlah 0 50 0%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W, O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (
EP 5 10
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
EP 1 10
Keluarga (R,D) 2. Ada indikator/target kinerja untuk pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
EP 3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 10
yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan (mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan, tahunan)
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D) 10
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan
Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak lanjut secara 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
EP 3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunana rencana usulan kegiatan (RUK) untuk UKM esensial Gizi
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 10
yang telah ditetapkan (D,W,O) (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan, tahunan)
EP 1 10
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R D) 2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan proisedur 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke
EP 5 10
yang telah ditetapkan (D,W,O) SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di dlm RUK) 2.Tersedia bukti
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai proses pemilihan dan penetapannya.
EP 1 10
dengan hasil analisis (R) Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan
EP 2 10 2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg
ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai 1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
EP 3 kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaiman pokok 10 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
pikiran (D,W,O) (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 10
yang ditetapkan (D,W,O) 2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Jumlah 0 50 0%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing koordinator dan pelaksana
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas kegiatan.
EP 3 melaksnakan analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan 10 2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing- masing koordinator dan pelaksana kegiatan. Contoh :
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W) Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya) 2.Tersedia
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal. Contoh :Tersedia bukti
EP 4 melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 10
proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
supervisidan jadwal yang disusun (D,W)
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas 1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus dan Pj.UKM
EP 5 menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan 10 2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi. Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM secara
pelaksnaan kegiatan (D, W) periodik menyampaikan hasil supervisi sbg umpan balik kpd para pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksana UKM
EP 6 menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai 10 2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka
dengan permasalahan yang ditemukan (D,W) berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
Jumlah 0 60 0%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 0 50 0%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM; 2. Tersedia bukti proses
EP 4 10
capaian kinerja pelayanan UKM (D,W) penyusunan rencana
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegaiatan UKM Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan masing- masing
EP 5 10
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) daerah, bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama dengan semua laporan)
Jumlah 0 70 0%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
EP 1 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan 10 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W) sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
EP 3 10
Kabupaten/Kota (D) 2. Tersedia bukti pengiriman laporan kinerja
Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
EP 5 10
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0%
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PEORAN
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan ke
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien se
Jumlah 0 20
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petu
KRITERIA 3.2.1.
klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan p
Jumlah 0 40
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
Jumlah 0 20
STANDAR 3.4 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.4.1 Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
Jumlah 0 20
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Jumlah 0 50
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Jumlah 0 20
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentua
Jumlah 0 30
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Jumlah 0 30
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Jumlah 0 20
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Jumlah 0 50
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN
AAN UPAYA KESEHATAN PEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
an efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
0%
encana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan
a yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
0%
kin sebagai bentuk pelaksanaan triase
0%
0%
ng-undangan
0%
0%
n perundang-undangan
uran perundang-undangan
0%
ran perudang-undangan
n
0%
0%
GAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor 290/Menkes/Per/ III/2008
s kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan
edur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana
Asuhan
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain
secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 ,
Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan SOP tentang kegawatan
daruratan
Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan
gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang- kadang memerlukan tindakan tindakan
yang membutuhkan lokal anestesi.
Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku,
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan
secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan
pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition
Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan memantaua terapi gizi (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan
dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang
tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap
di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat
inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/ keluarga memahami
tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
peraturan perundang-undangan
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau
kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama Rujukan
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi
secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format
Surat Rujukan)
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang,
dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam
Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan
Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan
Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam
medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam
medis.
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA, bukti koreksi
pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas,
waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,
proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan
keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen
dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan
Laboratorium (3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil
pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan
adalah Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
rujukan
Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan APD
dan TL (Format Monitoring Pelayanan Laboratorium)
Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan (Format
Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan laboratorium
(Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minima mengatur
pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan
narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi. Dokumen
yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada
formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat
kadaluarsa,
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah
didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan
komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan l intas program, l intas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK Ka. Pusk tentang indikator dan Target Program Gizi 2. Secara
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis periodik sesuai ketentuan, lakukan evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan
EP 1 10
capaiannya (R,D,W)' dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, target, capaian, masalah, analisis, RTL
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung (R) 10 tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang terintegrasi yang
tercantum dalam RUK dan RPK.
Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan dan 2. Ada SK Tim : Tim penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stunting
EP 3 10
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 4. Ada Kerangka Acuan Kegiatan
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang telah 5. Ada SOP : misalnya SOP surveilans Gizi
ditetapkan (R,D,O,W) 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan (Notulen, Lokmin LP dan LS, Laporan MMD
1.Bukti Pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin
Bulanan dan Tribulan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir, undangan, notulensi, foto)
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut terhadap
EP 4 10
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,W) 2. Bukti Tindak Lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS-KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
Jumlah 0 50 0%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan
KRITERIA 4.2.1.
bayi baru lahir
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun
2021
Ditetapkannya indiukator dan target kinerja pelayanan kesehatan
EP 1 10 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai
ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan dianalisisnya (R,D)
tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(dokumen Analis masalah (Indikator, target, evaluasi capaian, RTL kinerja yankes ibu, bayi dan belita)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan Perumusan
Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB
EP 2 10 masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah, alternatif pemecahan
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
masalah, RUK dan RPK
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , l
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar ihat kondisinya
EP 3 10
alat kegawatdaruratn maternal dan neonatal sesuai dengan 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1. PMK No. 21 Tahun 2021 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta pelayanan
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan,
kesehatan seksual
EP 5 pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah 10
2. SK Jenis pelayanan (Pelayanan persalinan)
ditetapkan (R,D,O,W)
3. SK TIm Ruang Bersalin di Puskesmas
4. Pedoman/Panduan dan SOP pelayanan persalinan
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan bersama dengan Program lain
Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan
dalam satu pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam rangka penurunan AKI/AKB)
EP 6 diulaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun 10
2. RPK Pelayanan UKM KIA
bersama lintas program dan lintas sektor (D, W)
3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM
EP 1 10
capaian dan analisisnya (R,D) 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
1. SK Pengelolaan vaksin
2. SOP Distribusi Vaksin
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin
EP 4 10 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan Suhu
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi ada RPK (Tahunan dan Bulanan)
EP 5 prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas 10 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
Jumlah 0 70 0%
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan
KRITERIA 4.4.1.
pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan
satu SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
EP 1 10 analisisnya
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd pelaksanaan
EP 3 perawat, analisis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan 10 program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan
terlatih (R) 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis, 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai 2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
EP 5 10
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
ditetapkan (R,D,O,W) rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
Jumlah 0 70 0%
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya) 2. Ada bukti target
nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
yang disertai capaian dan analisisnya (R,D, W)
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator
Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan
Masalah)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan 2. Ada
EP 4 10
Posbindo sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW) Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
EP 7 10 3. Ada register kunjungan di Posbindu
ditetapkan ((D)
4. Ada Register Pemeriksaan IVA 5. 5.Ada
Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 0 70 0%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0%
Puskesmas
Kab./Kota
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Jumlah 0 20 0%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen u
Jumlah 0 40 0%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pen
Jumlah 0 30 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan
KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan
KRITERIA 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkunga
Jumlah 0 40 0%
Jumlah 0 20 0%
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 30 0%
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan obat
EP 1 yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip 10
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun ( D,O,W)
Jumlah 0 20 0%
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan d
Jumlah 0 30 0%
KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan inside
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2 Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan b
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel
KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif un
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi u
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel
KRITERIA 5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan progr
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggara
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Jumlah 0 20 0%
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0%
ATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien danProgram
Manajemen Resiko
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan implementasi dengan regulasi yang ada pada EP 1
(SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Keselamatan Pasien dan
Program Manajemen Resiko)
amatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
Evaluasi efektivitas dari hasil perhitungan formulasi profik/kamus indikakator dibandingkan dengan
target yg sudah ditetapkan dan dimasukkan dalam profil/kamus indikator
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual
untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
arakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
nakan
a. Dokumen daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.
b. Bukti dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
(ada regulasi dan SOP pelablean dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip)
Bukti dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotik dan obat
- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
lamatan
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik
Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
lamatan
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh; Bukti
Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai;
Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas Bukti Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas;
Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
Kepala Puskesmas
POA
n mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan;
SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius; SOP
Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene respirasi/etika
batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulas wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta
harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan di Puskesmas
dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan Pencegahan
Transmisi Infeksi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
erja Puskesmas
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
REKAPUITULASI CAPAIAN BAB I-V
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR
MAKSIMUM E. P
CAPAIAN Puskesmas
omatis.
CAPAIAN
0%
0%
0%
0%
0%
0%