Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan………………….…………… Kelurahan ……………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan darisiapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui …………, ………………… 2023


Ketua/Pengurus SLS Yang Menyatakan

Anda mungkin juga menyukai