KARTU KELUARGA

No.2171102012120022
Nama Kepala Keluarga : DINA NOVITA Desa/Kelurahan : SUMPUT
Alamat : PERUM.SUMPUT ASRI BLOK DR NO.12 GANG NANAS Kecamatan : DRIYOREJO
RT/RW : 035/006 Kabupaten/Kota : GRESIK
Kode Pos : 61177 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 ) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DINA NOVITA 2171105805839006 PEREMPUAN MEDAN 18-05-1983 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA B

2 AMIRAH ZALFA QURRATUAIN 2171104109140002 PEREMPUAN BATAM 01-09-2014 ISLAM BELUM/TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 M. IRSYAD HADI PRATAMA 2171101604090009 LAKI-LAKI SURABAYA 16-04-2009 ISLAM BELUM/TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP TERCATAT 11-08-2008 KEPALA KELUARGA WNI - - SOERYADI IRAWATI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ISMANTO DINA NOVITA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ISMANTO DINA NOVITA
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 01-02-2023 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

DINA NOVITA SUHENDRO, SH.MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196411071992031015
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN