Fakultas Hukum Universitas Sahid

Mata Kuliah : Pendidikan dan Latihan Kemahiran Hukum

Dosen : Yuherman, S.H., M.H.

Lampiran : Modul-1

Membuat Surat Kuasa

1. JUDUL SURAT KUASA

2. IDENTITAS PEMBERI KUASA

- NAMA
- ALAMAT
- DASAR KEWENANGAN
- PENYEBUTAN DOKUMEN DASAR KEWENANGAN

Badu, beralamat tempat tinggal di Jalan…, RT../…, Kelurahan….

Kecamatan …………Kota Jakarta Utara, pemegang Kartu Tanda
Penduduk No…………….

Badu, beralamat kantor di Jalan…, RT../…, Kelurahan….

Kecamatan …………Kota Jakarta Utara, bertindak dalam
jabatannya selaku Direktur PT.ABC, pemegang Kartu Tanda
Penduduk No……………. sebagaimana Akte No…. Tanggal ….. yang
dibuat dihadapan …………, Notaris di Jakarta Utara, dan telah
mendapatkan penesahan dari Kementrian Hukum dan HAM
No………. Tanggal …………..

3. PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA

4. IDENTITAS PENERIMA KUASA

- NAMA PENERIMA KUASA
- STATUS PROFESI PENERIMA KUASA (ADVOKAT ATAU
DLL)
- ALAMAT

PLKH.Pdt.modul Page 1
5. PERNYATAAN KEWENANGAN BERTINDAK SENDIRI ATAU
BERSAMA-SAMA

6. PERNYATAN PILIHAN DOMISILI HUKUM

7. ISI KUASA (UMUM/KHUSUS)

8. TANGGAL SURAT KUASA

9. MATERAI

10. NAMA DAN TANDA TANGAN PEMBERI DAN PENERIMA

KUASA

PLKH.Pdt.modul Page 2
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

………………., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagai Direktur Utama
PT……………, sebagaimana Akta No.: ….. tanggal ….., yang dibuat dihadapan
……………, S.H., Notaris di Jakarta ………, beralamat kantor di…………….., dan untuk
pemberian kuasa ini telah memenuhi ketentuan Anggaran Dasar Perseroan.

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

1. Yuherman, S.H.,MH.,M.Kn 3. Ryo Agussetiawan, S.H.

2. M. Ady Soehatman, S.H. 4. Wahyudi, S.H.

Advokat pada YUHERMAN & Partners Law Office, beralamat kantor di Jalan
Prof.Dr.Soepomo, SH, No. 44, Lantai 4, Suite C, Jakarta Selatan, 12870 Telp. (021)
83701957, 83701958, Fax (021) 83701958, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama.
Selanjutnya PEMBERI KUASA memilih domisili hukum pada kantor PENERIMA
KUASA tersebut.

---------------------------------------------- K H U S U S -----------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA untuk membela hak-
hak dan kepentingan hukum PEMBERI KUASA sebagai PENGGUGAT dalam
mengajukan gugatan wanprestasi/perbuatan melawan hukum terhadap …(x-name)
………………….., beralamat kantor/tempat tinggal di ………….., sebagai TERGUGAT
pada Pengadilan Negeri ……, sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian No…..
tanggal ….. (sehubungan dengan kewajiban pembayaran ……. selaku pembeli kepada
PEMBERI KUASA/ sehubungan dengan tindakan……(x-name)} terhadap Pemberi Kuasa
………………….., melalui Pengadilan Negeri Jakarta Selatan

PENERIMA KUASA diberikan wewenang untuk mengadakan perundingan, mediasi

baik diluar maupun dihadapan pengadilan, membuat perdamaian, membuat dan
menandatangani semua surat-surat yang diperlukan untuk itu, melakukan upaya
hukum, termasuk dan tidak terbatas sebagai Pemohon Banding atau Termohon
Banding, Pemohon Kasasi atau Termohon Kasasi, Pemohon Peninjauan Kembali atau
Termohon Peninjauan Kembali dan upaya hukum lainnya yang dianggap perlu, baik,
dan berguna bagi PEMBERI KUASA menurut hukum yang berlaku atas pertimbangan
PENERIMA KUASA. Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan hak retensi, dan
selanjutnya menurut hukum.
Jakarta,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PLKH.Pdt.modul Page 3