Rantau Kasai, 04 Oktober 2009.

Kepada
Perihal : Pencabutan Laporan Polisi / Pengaduan.

Yth. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR

TAMBUSAI UTARA

di

Rantau Kasai.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADI SYAHPUTRA

Tempat / Tgl lahir : Medan. 01 Oktober 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perbaungan lingkungan X Kelurahan Tualang Kec, Lubuk
Pakam Kab. Serdang Bedagai Prov. Sumatera Utara.

Sehubungan telah terjadinya tindak pidana Penganiayaan yang dilakukan oleh sdr
SUDIHARTO terhadap Sdr ADI SYAHPUTRA yang terjadi pada hari jumat tanggal 01
oktober 2010 Sekira pukul 09.30 Wib Di cindur Km 24 Desa Mahato Kec, Tambusai Utara
kab, Rokan Hulu. berdasarkan Laporan Polisi / Pengaduan yang saya buat di Polsek
Tambusai Utara Nomor: LP / 104 / X / 2010 / Riau / Res. Rohul / Sek.T. Utara , tanggal 01
Oktober 2010.

Setelah dilakukan musyawarah antara Keluarga kedua belah pihak dan kedua
belah pihak sepakat mengadakan perdamaian dengan hasil sebagai berikut :

a. Pihak kedua SUDIHARTO menyadari atas perbuatannya tersebut dan tidak akan
mengulangi lagi perbuatan yang sama baik terhadap pihak lain maupun terhadap pihak
pihak Pertama (ADI SYAHPUTRAI).
b. Pihak Pertama (ADI SYAHPUTRA) bersedia mencabut laporan pengaduan ke Polsek
Tambusai Utara dan tidak menuntut secara hukum kepada pihak kedua (SUDIHARTO).
c. Segala biaya yang timbul akibat perjanjian ini dibebankan kepada pihak kedua
(SUDIHARTO).
d. Apabila dikemudian hari salah satu pihak tidak mentaati Surat Pernyataan ini, besedia
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya selaku pelapor / pengadu mencabut
pengaduan saya yang telah saya laporkan ke Polsek Tambusai Utara. Atas bantuan bapak
saya ucapkan terima kasih.

Demikianlah Surat Permohonan Pencabutan Perkara ini saya buat dengan

sebenarnya dalam pikiran yang waras tanpa ada unsur paksaan dari pengaruh dari orang
lain.

Hormat saya yang membuat

Surat Pencabutan Laporan,

ADI SYAHPUTRA
 Rantau Kasai, 20 September 2009.

Kepada
Perihal : Pencabutan Laporan Polisi / Pengaduan.

Yth. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR

TAMBUSAI UTARA

di

Rantau Kasai.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSANTI APRIANI

Tempat / Tgl lahir : Kisaran / 15 April 1989.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 09 / RK 02 DU E Desa Bangun Jaya Kec. Tambusai
Utara Kab. Rokan Hulu.

Sehubungan telah terjadinya tindak pidana Kekerasan Dalam Rumah Tangga

( KDRT ) yang dilakukan oleh suami saya bernama MARGANDATUA MANULLANG
terhadap saya sendiri SUSANTI APRIANI berdasarkan Laporan Polisi / Pengaduan yang
saya buat di Polsek Tambusai Utara No.Pol : LP / 114/ X/ 2009, tanggal 18 September
2009 dalam perkara tersebut diatas.

Setelah dilakukan musyawarah antara Keluarga kedua belah pihak dan kedua
belah pihak sepakat mengadakan perdamaian dengan hasil sebagai berikut :

a. Pihak kedua MARGANDATUA MANULLANG menyadari atas perbuatannya

tersebut dan tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang sama baik terhadap pihak
lain maupun terhadap pihak Pertama SUSANTI APRIANI selaku isterinya
b. Pihak Pertama SUSANTI APRIANI bersedia mencabut laporan pengaduan ke
Polsek Tambusai Utara dan tidak menuntut secara hukum kepada pihak kedua
MARGANDATUA MANULLANG
c. Segala biaya yang timbul akibat perjanjian ini dibebankan kepada pihak kedua
MARGANDATUA MANULLANG
d. Apabila dikemudian hari salah satu pihak tidak mentaati Surat Pernyataan ini,
besedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka saya selaku pelapor / pengadu
resmi mencabut pengaduan saya yang telah saya laporkan ke Polsek Tambusai Utara
sejak saya tanda tangani permohonan ini.. Atas bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.

Demikianlah Surat Permohonan Pencabutan Perkara ini saya buat dengan

sebenarnya dalam pikiran yang waras tanpa ada unsur paksaan dari pengaruh dari orang
lain.
Hormat saya yang membuat
Surat Pencabutan Laporan,

SUSANTI APRIANI

Diketahuii
Orang Tua Saya

SUPARNO