Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
No. 094 / /412.202/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ..................................................
b. NIP : ..................................................
c. Pangkat/Gol. : ..................................................
d. Jabatan : Kepala Puskesmas ..................................
DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO

Menyatakan bahwa Puskesmas ............................, Kecamatan ........................


Kabupaten Bojonegoro, Provinsi Jawa Timur menyatakan dan membutuhkan dan
bersedia menjalankan pelayanan telemedicine untuk memperkuat sistem rujukan dan
untuk menunjang peningkatan pelayanan klinis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila


dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Bojonegoro, November 2021

KEPALA PUSKESMAS
----------------------------------------
Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro

Materai

(Nama)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai