SELEKSI/CALON PPDS DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FKUI PERIODE 2022-2023 TERM 1

Universitas asal/ Tempat/Tgl lahir

Nama Calon PPDS Th Lulus / IPK-S1 / Pewawancara Keterangan Lain
Umur
PK I / II
Universitas… … Agama : …
… Lulus = tgl: 1.
Tgl: Bln: Thn: Bulan: 2. Ayah : …
IPK S1 = … Profesi: … Tahun: Ibu : …
PK I = …. tgl. wawancara Suami/Istri : …
PK II = …. Umur : … thn … bln Pekerjaan Suami/Istri : …
Tubel/Perorangan KESIMPULAN :
… Anak :
-…
-…
TOEFL = … (LIA/ETS/LBUI/… ?) - ...
(*lingkari) (*lingkari) (*diisi oleh Prodi) Instansi pengusul : …
Rekomendasi :
1. … alamat rumah: …
2. …
Telp. rumah: …
3. … HP(WA): ...

Jakarta, Alamat Email :

KEPUTUSAN RAPAT …

(*diisi oleh Prodi)