AKADEMI KEBIDANAN PRIMA Kode : FORM-SPM.

AKB-PHB/01/114
HUSADA BOGOR Tanggal : 05 Januari 2017
LEMBAR PERNYATAAN Revisi : -

LEMBAR PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

No Telp :
Adalah orangtua/ wali dari mahasiswi AKBID Prima Husada Bogor yang bernama :

Nama :
NIM :
Tingkat :
Semester :
Menyatakan Setuju/Tidak Setuju untuk mengikuti Kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL)
Keterampilan Klinik Praktik Kebidanan (KKPK) yang akan dilaksanakan di Rumah Sakit
*……………………………………………………………………………………………………...
Kami bersedia mengikuti semua peraturan yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit dan segala
hal yang mengakibatkan terjadinya resiko kesehatan terhadap peserta didik yang mengikuti PBL
KKPK selama masa pandemic covid 19 merupakan tanggung jawab pribadi dan tidak menuntut
pertanggungjawaban baik dari pihak RS maupun akademik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
*Isi dengan lahan praktik masing-masing

Bogor, .............................................

Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa

Materai
10.000

(.........................................................) (.........................................................)