SURAT PERSETUJUAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :
Hubungan dengan pasien :
Nama pasien :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk
1. Pernyataan bahwa bersedia dilakukan screening ulang dan penatalaksanaan berikutnya sesuai
hasil screening, jika hasil screening positif covid 19 maka pasien akan diperlakukan dan dirawat
sesuai protokol covid 19 di RS Persahabatan
2. Sesampainya pasien di rumah sakit Persahabatan di kirim dan dirawat di IGD terlebih
dahulu, sampai tersedia ruang rawat inap.
3. Jika pasien dewasa Keluarga boleh menunggu selama perawatan sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien, dengan syarat keluarga sudah diswab antigen di RS Persahabatan bukan hasil
swab dari RS luar.
4. Jika pasien anak salah satu orang tua bersedia untuk menemani pasien di ruang rawat dari
pasien masuk sampai pasien pulang dan tidak boleh bergantian, orangtua wajib membawa hasil swab
antigen negative
5. Untuk pasien indikasi ruangan Intensif care, selama perawatan tidak boleh ditunggu.
6. Untuk pasien dengan indikasi di ruang ICU,HCU, PICU, NICU pasien bersedia untuk
dilakukan tindakan intubasi jika diperlukan.
7. Jika pasien transportable dan keluarga ACC dengan segala resiko yang mungkin bisa terjadi
saat transfer menuju RS Persahabatan dan saat pasien sampai di RS Persahabatan.
8. mengingat cepatnya penularan covid omicron, setiap pasien rujukan ke rs persahabatan
bersedia untuk dilakukan pemeriksaan pcr ulang, dan jika hasil positif bersedia untuk dirawat protokol
covid
9. Cantumkan nomor hp keluarga yang bisa dihubungi
10. Untuk pasien tunai permintaan sendiri nanti DP 10jt, Pasien punya PBI, kalau permintaan VIP
BPJS PBI nya tidak bisa digunakan

Jakarta, 23 Februari 2022

Dr. Yg memberi Penjelasan Saksi ( Keluarga) Yang membuat menyatakan
Materai 10.000