PEJABAT KESIHATAN DAERAH GUA MUSANG

TINGKAT 2
BANGUNAN WISMA PERSEKUTUAN
18300 GUA MUSANG KELANTAN

PENGESAHAN KELAHIRAN

Nama Pusat Bersalin/ Klinik (COP):

No. Daftar Klinik:

Nama / Jawatan Jururawat Yang
Menyambut(COP):

No Kad Pengenalan:

MAKLUMAT KELAHIRAN

1.       Nama Ibu:

2.       No Kad Pengenalan Ibu:
Alamat Tetap (Jika berlainan dari
3.       alamat sekarang):

4.  Tarikh Kelahiran : / / Waktu Kelahiran :

5 Antropomentri: Berat Lahir :
Ukur Panjang :
Lilit Kepala :
6 Apgar Skor:
7 Jenis Kelahiran : Jantina : Lelaki / Perempuan
8.       Lahir : Hidup / Mati Keadaan Bayi :
9.       Terangkan :
10.  Suntikan Hepatitis B Dos 1: Tarikh:
No Batch:
Diberi oleh:
11.   Suntikan BCG : Tarikh :
No. Batch:
 Diberi oleh: