FORMULIR PENDAMPINGAN IDENTIFIKASI IBU HAMIL

PENDAMPINGAN KE SATU

A. IDENTITAS PENDAMPING
1. Nama Pendamping : Zuhriyah
2. NIK : 35145502630001
3. No HP : 081245019947
4. Alamat Penugasan
RT/ RW : 02/04
Kelurahan / Desa : Kawis Anyar
Kecamatan : Kebomas
Kabupaten : Gresik
Provinsi : Jawa Timur

B. IDENTITAS IBU HAMIL

1. Nama Ibu Hamil : Rinda Nur Islamiah
2. NIK : 3525144311960002
3. No HP : 085746852020
4. Alamat Domisili
RT/ RW : 03/04
Kelurahan / Desa : Kawisanyar
Kecamatan : Kebomas
Kabupaten : Gresik
Provinsi : Jawa Timur

C. IDENTIFIKASI RISIKO IBU HAMIL

a. Pendampingan Trimester 1 ( 3 bulan pertama)
1. Usia ( Tahun ) : 27 tahun
2. Tinggi Badan (cm) : 157 cm
3. Berat Badan ( kg) : 55kg
4. Temperatur / Suhu :
5. Tekanan Darah : 124/75
6. Tes HCG( Kehamilan) : +/positive
7. Hb : 14,1
8. USG :

b. Pendampingan Trimester 2 ( 3 bulan Kedua)

1. Usia ( Tahun ) : 27 tahun
2. Tinggi Fundus Uteri (TFU) :
3. Berat Badan ( kg) : 55 kg
4. Temperatur / Suhu :
5. Tekanan Darah :
6. Hb :
7. GDS :
8. GDPP :
9. HbA1c :
10. Proteinuri :
11. CTG :
12. USG :