FORMULIR PENDAMPINGAN IDENTIFIKASI IBU PASCA SALIN

PENDAMPINGAN KE SATU

A. IDENTITAS PENDAMPING
1. Nama Pendamping : Mas Afiah
2. NIK : 3525145811670001
3. No HP : 087856051659
4. Alamat Penugasan
RT/ RW : 03/04
Kelurahan / Desa : Kawisanyar
Kecamatan : Kebomas
Kabupaten : Gresik
Provinsi : Jawa Timur

B. IDENTITAS IBU PASCA SALIN

1. Nama Ibu Hamil : Aprilia Indrayani Restuningsih
2. NIK : 3578034104900003
3. No HP : 085755990412
4. Alamat Domisili
RT/ RW : 01/04
Kelurahan / Desa : Kawisanyar
Kecamatan : Kebomas
Kabupaten : Gresik
Provinsi : Jawa Timur

C. IDENTIFIKASI RISIKO IBU PASCA SALIN

a. Pendamping Ibu Pasca Salin
1. Pemeriksaan Jalan Lahir (Sobekan Jalan Lahir ) : Ada / Tidak
2. Pemeriksaan Perdarahan Pervagina : Ada / Tidak
3. Pemeriksaan Tanda – tanda Infeksi Pasca Salin : Ada / Tidak

b. Pendamping Pada Anak Pasca Salin

1. Berat Badan Anak : 4,2 kg
2. Panjang Badan Anak : 51 cm
3. Lingkar Lengan Anak :-
4. Lingkar Kepala : 37,5 cm
5. Tanda – tanda Kelainan Kongenital : Ada / Tidak
Sebutkan .............................

6. Tanda – tanda lainnya pada kulit : Tidak ada

Mata, anggota tubuh (tangan dan kaki), kondisi panas, tanda – tanda
Kejang, aktivitas
7. Memberikan kolostrum air susu/ ASI eksklusif : Ya / Tidak