Bagansiapiapi, 24 Desember 2021

Kepada
Hal : Permohonan diangkat menjadi PPPK Yth. Bapak Bupati Rokan Hilir
di -
Bagansiapiapi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AHMAD FAIZAL, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 20 Maret 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : FKIP S-1
Tahun lulus 2011
Formasi Jabatan : Ahli Pertama Guru Kelas
Lokasi Formasi : SDN. 002 Bagan Kota
No. Peserta Test : 21-3010-111-0005946
NIK KTP : 1407022003860008
Alamat lengkap : JL. Tanah Putih No.11 Bagan Timur - Bagansiapiapi
Nomor Hp / Telp. : 085278865005

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir tahun 2021
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini Saya sampaikan kelengkapan
berkas/dokumen yang dipersyaratkan sebagai berikut :

1. Foto copy ijazah yang sudah dilegalisir

2. Foto copy Transkip nilai yang sudah dilegalisir
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang sudah ditandatangani dan bermaterai sepuluh
ribu.
4. Surat Pernyataan 5 poin sesuai Peraturan BKN nomor 1 tahun 2019 yang sudah
ditandatangani dan bermaterai sepuluh ribu
5. Asli surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh kepolisian
Republik Indonesia.
6. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter berstatus PNS
7. Asli surat keterangan tidak mengkonsumsi atau menggunakan Narkotika
,psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya oleh dokter dari unit Pelayanan
Kesehatan Pemerintah.
8. Asli surat keterangan pengalaman kerja dari pejabat yang berwenang.
9. Pas fhoto warna terbaru ukuran 4x6 2 (Dua ) Lembar.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan dengan sebenarnya, apabila berkas/dokumen
yang Saya serahkan tidak benar/tidak sesuai dan menyalahi ketentuan yang berlaku, maka
Saya bersedia dibatalkan dalam Seleksi Pengadaan PPPK serta menanggung segala
akibatnya. Atas perkenan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

AHMAD FAIZAL,S.Pd