UTD RSUP H.

ADAM MALIK
MEDAN
2019
• Jika hasil cell & serum grouping ‘do not agree’ (tidak
setuju)
• Discrepancy harus diatasi sebelum produk darah
donor dpt dilabel
• Selama menunggu troubleshooting:
kondisi darurat (emergency), dapat diberikan eritrosit
golongan O (kalau memungkinkan lebih baik lagi O,
Rh-), atau plasma individu gol AB
• Hasil troubleshooting harus segera diinformasikan
 ABO typing
discrepancy

4 katagori
Kesalahan teknik
(non-teknik)
 A. Kesalahan teknik
• Segera setelah terdeteksi discrepancy,
kesalahan teknik harus disingkirkan!
• Kesalahan teknik:
• Kesalahan klerikal
• Disfungsi reagensia atau alat
• Kesalahan prosedur
 A.1. Kesalahan klerikal

• Identifikasi semua sampel yang digunakan

harus diidentifikasi ulang/verifikasi
• Banyak kejadian discrepancy dpt segera
diatasi setelah diketahui bahwa:
• Tabung serum & suspensi sel berasal dari
individu yang berbeda
 Beberapa pertanyaan harus ditanyakan:
• Jika serum/plasma dipisahkan dari bekuan darah atau
eritrosit, apakah tabung serum dilabel secara benar?
• Apakah suspensi eritosit sesuai (‘matched’) dengan
tabung serum?
• Semua tabung & slide/object glass harus di-cek.
Apakah semua pelabelan sudah benar?
• Apakah hasil tes dicatat secara benar?
• Semua hasil harus segera dicatat utk mengurangi
kemungkinan kesalahan klerikal
• Kualitas A.2.
kontrol harian reagensia & alat:
Disfungsi
• Tgl kadaluarsa (ED) harus selalu tercatat dlm kertas
kerja kualitas kontrol
• Kontaminasi reagensia (selalu tertutup jika tdk sedang
digunakan!)
• 1 (satu) droppers/pipet hanya dipakai untuk 1 (satu)
reagensia
• Reagensia eritrosit hemolisis tidak boleh dipakai dalam
identifikasi antibodi
• Tdk mengikuti jadwal kalibrasi sentrifus
• Sentrifugasi kurang (kec & wkt), dpt
menyebabkan hasil sel & serum negatif palsu
• Sentrifugasi berlebihan, dpt menyebabkan
positif palsu atau negatif palsu
• Setiap sentrifus harus dikalibrasi
 A.3. Kesalahan prosedur

• pengecekan klerikal dan reagensia/alat, tes harus

secara hati-hati diulang menurut prosedur yang benar
• Prosedur tes dikerjakan tidak boleh menyimpang dari
instruksi pabrik

• Kegagalan penambahan regensia (misal: lupa),dpt

dicegah dgn cara selalu menambahkan serum ke dlm
tabung sebelum penambahan eritrosit
 A.3. Kesalahan prosedur
• Kesalahan serum grouping dapat disebabkan karena kegagalan
pengamatan adanya hemolisis sebagai hasil positif reaksi Ag-Ab
• Jika plasma digunakan utk pendeteksian anti-A dan/atau anti-
B, dgn adanya sedikit jendalan fibrin dapat dikelirukan sebagai
aglutinasi

• Untuk menghindari kesalahan interpretasi, sangat disarankan

memasang/menunjukkan chart pola reaksi cell & serum
grouping
• Jika hasil
• Apabila kesalahan teknis dijamin tidak ada
kesalahan, kemungkinan diskrepansi
disebabkan masalah non teknis

Konsultasikan dengan dokter penanggung jawab

UTD atau BDRS
 B. KESALAHAN NON TEKNIS
1. Weak-reacting or missing Ag
(Ag lemah/hilang)

• ABO subgroup
• Penyebab patologik
• Chimerism: temporary, genetic

2. Weak-reacting or missing Ab
(Ag lemah/hilang)

• Bayi baru lahir

• Orang tua
• Penyebab patologik
• subgrup ABO subgroups: temporary, genetic
 B. KESALAHAN NON TEKNIS
3. Unexpected Ag reaction
• Rouleaux
• Ab-coated red cells
• Polyagglutination
• Acquired B
• Overlapping glycosyltransferase activity
• In vitro immune complex attachment
• contaminating
J Ab in reagent
• Agents causing nonspecific agglutination

4. Unexpected Ab reaction
• Rouleaux
• A subgroup with anti-A1
• Cold autoantibodies
• Cold alloantibodies
• Passively acquired anti-A or anti-B
16
 Hasil
cell (forward) & serum (reverse) grouping
Gol dar Cell grouping Serumg grouping

Anti A Anti B Anti AB Sel A Sel B Sel AB Sel O

A 4+ neg 3+ neg 4+ 3+ neg

B neg 4+ 3+ 4+ neg 3+ neg

AB 4+ 4+ 3+ neg neg neg neg

O neg neg neg 4+ 4+ 3+ neg

Bombay neg neg neg 2+ 3+ 2+ 4+

 Masalah Masalah
dengan eritrosit dengan serum

Antigen Antibodi
lemah/hilang lemah/hilang

Antigen Antibodi
ekstra ekstra

Mixed field
18
 Grouping

Missing/Weak Extra Mixed Field Missing/Weak Extra

Young Cold
A/B Subgroup Acquired B O Transfusion Elderly
Immunocompromised Autoantibody

Disease Bone Marrow Cold

B(A) Phenotype
(cancer) Transplant Alloantibody

Rouleaux Rouleaux
May cause all +
reactions

Anti-A1

Wilkin RN (ASCP) 19
20
 Masalah pada eritrosit

• Antigen lemah/hilang
Mempengaruhi cell • Antigen ekstra
(forward) grouping
• Reaksi mixed field

21
 Anti-A Anti-B A1 Cells B Cells

0 0 0 4+

Group O Group A

Hasil cell grouping tidak setuju atau tidak sesuai dengan serum grouping:
terjadi diskrepansi (Ag hilang pada cell grouping)
 Subgroup of A (or B)
• Subgrup A: bagian kecil dari populasi grup A
• Subgrup B: lebih jarang
• Subgrup mempunyai antigen sites lebih sedikit di permukaan
eritrosit
• Akibat: menunjukkan reaksi lemah/hilang saat diuji dgn antisera
• Resolusi: uji dgn Anti-A1, Anti-H, dan anti-A,B untuk subgroup A

23
 Weak-reacting or missing Ag

Subgroup of A (or B)

Masalah utama:
kemungkinan terjadi kesalahan pelabelan (pengenalan)
krn kegagalan mengenali reaksi positif lemah subgrup A
atau B

Pasien dg diskrepansi dpt diberikan eritrosit O sampai

masalah terpecahkan atau plasma AB
 Weak-reacting or missing Antigen
Cell grouping Serum grouping
Anti-A Anti-B Anti- A1 cells A2 cells B cells O cells Auto
A,B
Immedi 0 0 0 0 0 4+ 0 0
ate
spin RT
RT, 15- 0 0 +1 0 0 4+ 0 0
30 min
4°C, 1+ 0 2+ 1+ 0 4+ 0 0
15-30
min

Weak subgroup of A (A2) enhanced by incubation at RT and 4°C.

Anti-A1 is demonstrable in the serum at 4°C
Short cell panels, each consisting of three A1, A2 and O cells, are used to confirmed
an anti-A1

Subgrup A2 mempunyai anti-B, dan anti A1 (1-8% pop A2)

 ditemukan Ag
Mixed-field Penting: goldar
Lekemia A atau B lemah agglutination sebelumnya
 Lekemia
• Kehilangan/kekurangan enzim transferase
• Produksi N-acetyl-D-galactosaminyl
transferase <<<< atau kurang
– (enzim tsb berfungsi utk melekatkan GALNac* ke
antigen H)
• *GALNac = the terminal sugar of A antigen

Mixed field (mf)

30
Figure 1: Left side: anti- A with A blood; Middle: anti-A with O blood;
Right side: anti-A with A and O blood (= mixing field reaction)

31
>> blood group-specific soluble
substance (BGSS) dlm plasma

Menetralisir anti-A/anti B

Jika eritrosit tidak dicuci (dg salin)

maka tdk tdp anti-A/anti-B bebas yg
dpt mengaglutinasi eritrosit

NEGATIF PALSU atau REAKSI LEMAH

(pd cell grouping)
 >> blood group-specific soluble substance (BGSS) dlm plasma

antiB
B Pasien Y
Gol A antiB
+ Y
BGSS Antisera A
BGSS

NEGATIF PALSU atau

NEGATIF LEMAH
Y BGSS menetralisir
antisera A atau B

Resolusi: eritrosit dicuci

Y Antisera A
 Substansi (BGSS) gol. drh berlebihan dlm
serum pasien
Cell grouping Serum grouping

Anti-A Anti-B Anti- Sel A1 Sel B Sel O Auto

A1B
Eritrosit tak 0 0 0 4+ 0 0 0
dicuci
Eritrosit 0 4+ 4+ 4+ 0 0 0
dicuci

Eritrosit yg dicuci: membersihkan substansi spesifik dlm serum yg menghambat

reaksi reagensia anti-B
 Forward Grouping:
Antigen ekstra

Anti-A Anti-B A1 Cells B Cells

4+ 1+ 0 4+

36
 Acquired B Phenotype

• Terbatas pada
individu grup A1
dengan:
– Lower GI tract disease
– Cancer of colon/rectum
– Intestinal obstruction
– Gram negative
septicemia (i.e. E. coli)

37
 Acquired B
• Bakteria (E. coli) mempunyai deacetylating
enzyme yang mempengaruhi gula A

Group A Acquired
individual B
Phenotype

N-acetyl galactosamine Galactosamine

now resembles
D-galactose (found
Bacterial enzyme in Group B)
removes acetyl group

38
 Resolusi Acquired B

• Cek diagnosis pasien

• Beberapa pabrik memproduksi reagensia anti-B yang tidak
bereaksi dgn acquired B

• Uji serum pasien dengan eritrositnya sendiri:

– Anti B pasien tidak akan bereaksi dengan acquired B antigen
di permukaan eritrosit (uji autolog)

39
 B(A) phenotype
• Mirip dengan acquired B
• = pasien grup B dengan antigen ekstra A
• Gen B menstransfer gula A dlm jumlah sedikit
ke antigen H
• Kadang reagensia anti-A tertentu akan
mendeteksi antigen A tsb
• Resolusi: uji dengan reagensia anti-A lain dari
pabrik lain

40
 REAKSI ANTIGEN TAK DIHARAPKAN
(Ag ekstra)
Sebab:
•
Rouleaux:
• Globulin >> : multiple mieloma,
Waldenstrom macroglobulinemia,
plasma dyscrasia
• Eritrosit melekat spt ‘coin’ menumpuk
• Misinterpretasi: rouleaux dikelirukan
sbg aglutinasi
 Rouleaux
Cell grouping Serum grouping
Anti-A Anti-B Anti- Sel A1 Sel B Sel O Auto
A1B
Eritr. tak 4+ 2+ 4+ 2+ 4+ 2+ 2+
dicuci

Eritr. 4+ 0 4+ 2+ 4+ 2+ 2+
dicuci
0 4+ 0 0

Pem. mikroskop autocontrol: tampak ‘coinlike’

Perlekatan kompleks imun in vitro

• Pewarna, obat atau pengawet dlm reagensia

menyebabkan terbtknya kompleks Ag-Ab
• Cara: cuci eritrosit dg salin

Bahan penyebab aglutinasi nonspesif

• Silica gel (dlm ‘serum separator tubes’)

• Salin terkontaminasi silika koloidal
• Tannic acid, trypan blue
• Polyagglutination : aglutinasi eristrosit dengan
antisera manusia dari golongan darah apapun
– Etiologi: infeksi bakterial
– Ekspresi hidden T antigens bereaksi dengan antisera
• Wharton’s Jelly
– Substansi gelatin berasal dari jaringan ikat pada cord
blood
– Menyebabkan aglutinasi palsu (hanya forward
grouping dilakukan thd cord blood)
– Resolusi cuci eritrosit, atau sampel baru dari tumit

44
 Mixed Field Agglutination

• Aglutinasi tampak dengan latar belakang sel

non-aglutinasi
– Semua goldarh yg ditransfusi dgn sel O
– Bone marrow/stem cell recipients
– Fenotip A3 (kadang B3)

46
 Mixed field (mf) agglutination
(aglutinasi campuran)

Cell grouping Serum grouping

Anti-A Anti-B Anti-A1B Sel A1 Sel B Sel O Auto

2 + mf 0 2+ mf 0 4+ 0 0

Kemungkinan penyebab: Chimerism (sementara atau genetik), subgrup A3 a/ Ag

harus dicek riwayat transfusi dan diagnosis pasien
 Mixed Field Agglutination (Post transfusion)

~ (ABO Testing) Can be seen in A, B and AB individuals who have received O units.
The antisera reacts with the patient’s RBCs, but not with the transfused O cells.
~ (Antibody screen) Can also be seen post transfusion if a person makes an antibody
to antigen on donor cells; antibody agglutinates with donor cell, but not their on
cells.
48
49
 Masalah pada antibodi

Mempengaruhi • 1. Antibodi lemah/hilang

serum (reverse) • 2. Antibodi ekstra
grouping

50
51
Newborn

• Biasanya bayi baru lahir (infant) mulai

memproduksi Anti-A dan/a anti-B
antara 3-6 bulan, jml <<
• Antibodi yg terdeteksi dlm serum a/
plasma biasanya secara pasif
didapatkan dari ibunya a/ transfusi
•
 Antibodi lemah atau hilang

Cell grouping Serum grouping

Anti-A Anti-B Anti- Sel A1 Sel B Sel O Auto

A1B
0 0 0 0 0 0 0

Kemungkinan penyebab: Infant, orang tua atau hipogammaglobulinemia

Cek usia dan diagnosis
Penyebab patologik
• Agammaglobulinemia
• Penyakit dg penurunan kekebalan
• Hipogammaglobulinemia, misalnya lekemia
(CLL), multiple mieloma
• Waldenstrom’s macroglobulinemia
• Terapi imunosupresif
• Cek: Elektroforesis protein & kadar Ig
• Kegagalan mendeteksi Ab kemungkinan
disebabkan adanya Ag lemah atau hilang
• Penanganan: teknik peningkatan Ag dan
Ab
• Chimerism: > 1 populasi eritrosit
• Sebab: transfusi darah, intrauterin
transfusion, exchange transfusion,
perdarahan fetal-maternal, transplantasi
sumsum tulang alogenik
• Mengakibatkan hipogammaglobulinemia
krn terapi imunosupresif a/ penyakit yg
mendasari
 Resolusi kasus antibodi lemah/hilang

• Tentukan umur, diagnosis

• Inkubasi serum 15 menit di suhu kamar utk
meningkatkan reaksi antibodi
• Jika negatif:
– Letakkan serum pada 4°C - 5 menit dengan kontrol
autolog (AC)

• Disebut : panel ‘mini-cold’ dan harus

meningkatkan reaktivitas Ab 59
• Cold antibodies (allo- or auto-)
▫ Cold antibodies: anti-I, H, M, N, P, Lewis
• Paraprotein
• Subgrup: Anti-A1 pada individu A2 or A2B
• Passively acquired anti-A or anti-B (ibu ke anak)

60
 Cold antibodies
• Aloantibodi: terbentuk thd eritrosit asing
• Autoantibodi: terbentuk terhadap eritrosit
sendiri
• Antibodi dingin menyebabkan aglutinasi eritrosit pada suku
kamar dan suhu di bawahnya
• AC akan positif
• Resolusi:
▫ Hangatkan tabung 37°C dan cuci eritrosit
▫ Menyebabkan aglutinasi lepas

61
 Rouleaux
• Dapat menyebabkan: Ag dan Ab ekstra
• “stack of coins”
• Kadang dikelirukan sbg aglutinasi karena
peningkatan paraprotein (globulin)
• Lebih kuat reaksinya pada IS dan lemah pada
37°C
• Tidak ada aglutinasi pada fase AHG
• Terjadi pada:
– Multiple meloma
– Waldenstrom’s macroglobulinemia (WM)
– Hydroxyethyl starch (HES), dextran, etc
62
 Resolusi rouleaux

• Buang protein
• Jika forward grouping terpengaruh:
– Cuci sel utk membuang protein & ulangi
pemeriksaan
• Jika reverse grouping terpengaruh:
– Lakukan saline replacement technique
– Sel (reagensia) dan serum (pasien) disentrifus spy Ag dan
Ab bereaksi (kalau ada)
– Serum dibuang, ganti dengan salin dg volume sama
– Campur, sentrifus dan baca ada tidaknya aglutinasi (makro
dan mikro)
64
 Anti-A1
• Kadang ndividu A2 (atau A2B) membentuk Ab anti-A1
• Individu A2 (atau A2B) mempunyai antigen sites lebih sedikit
dp individu A1
• Antibodi: naturally occurring IgM
• Bereaksi dengan sel A1 tetapi tidak terhadap sel A2

+ A1 cells AGGLUTINATION
Anti-A1 from
patient + A2 cells
NO AGGLUTINATION

66
 Resolusi diskrepansi anti-A1
• 2 tahap:
– Periksa eritrosit pasien dengan anti-A1 lectin
– Ulangi reverse grouping dengan sel A2 selain
dengan sel A1 dan anti H
– Hasil: Serum + sel A1 = +
Serum + sel A2 = -

Anti-A Anti-B Anti-H A1 A2 B Cells

Cells cells
4+ 0 3+ 2+ 0 4+
67