LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING

“DOKUMENTASI TIDAK LENGKAP”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Terstruktur

Mata Kuliah Problem Based Learning
(BLOK PK 007)

Pembimbing : Tunjung SY.,M.Kes

Disusun Oleh :

1. Lusiana Novita Sari (D3A2022.048)

2. Nadia Bintang Maharani (D3A2022.054)
3. Nadya Kartika Dewi (D3A2022.055)
4. Nur Afilatul Karimah (D3A2022.058)
5. Pragita Nuansa Putri (D3A2022.060)
6. Santri Satrio Utomo (D3A2022.070)
7. Wahid Alam Nugroho (D3A2022.083)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI KOSALA

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
TAHUN 2022

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkah dan
ijin-Nya kami dapat menyelesaikan penulisan Laporan Problem Based Learning
(PBL) “DOKUMENTASI TIDAK LENGKAP”. Laporan ini dibuat untuk memenuhi
salah satu syarat menempuh pembelajaran BLOKPK 005 dalam Program Studi DIII
Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Kosala.
Laporan ini dapat kami selesaikan berkat bantuan berbagai pihak. Untuk itu,
penulis mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Ratna I., M.Kes., selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Kosala
Surakarta.
2. Ibu Tunjung, SY.,M.Kes sebagai Pembimbing Program Based Learning BLOK
PK 005.
3. Bp/Ibu dosen di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Kosala Surakarta yang
memberi bekal ilmu yang berguna.
4. Orang tua tercinta yang memberi dorongan motivasi baik moral maupun
spiritual.

Dalam penulisan Laporan Problem Based Learning (PBL) ini mungkin banyak
kekurangan. Untuk itu, kami menerima kritik dan saran yang membangun di masa
yang akan datang. Semoga Laporan Problem Based Learning (PBL) ini bermanfaat
bagi semua pembaca.
DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut Tungpalan (1983) dalam Handayaningsih (2009)
dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah
merupakan pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek
maupun pemberi jasa yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang
memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara sistimatis, valid
dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping itu
dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang
berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi juga merupakan salah satu aspek terpenting dari peran
pemberi perawatan kesehatan. Disamping memiliki beberapa tujuan dalam
jaringan yang runut antara pasien, fasilitas pelayanan, pemberi perawatan,
dan pembayar, dokumentasi juga merupakan bukti bahwa tanggung jawab
hukum dan etik perawat terhadap pasien sudah dipenuhi, dan pasien
menerima asuhan keperawatan yang bermutu. Responsibilitas dan
akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan penting pembuatan
dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan
tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien (Nursalam, 2011).

B. Rumusan Masalah
1. Definisi dokumentasi tidak lengkap?
2. Faktor faktor yang memepengaruhi pembuatan dokumentasi
keperawatan?
 3. Apa landasan hokum di Indonesia yang mengatur tentang dokumentasi
keperawatan?
4. Bagaimana menjelaskan keputusan moral mengenai dokumentasi
keperawatan berdasarkan etika dan sikap profesional perawat?
5. Apa dampas psikologis perawat dari dokumentasi tidak lengkap?
6. Apa yang terjadi apabila dokumentasi keperawatan tidak sesuai standar?
7. Apa yang harus di perhatikn agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi
keperawatan berjalan dengan efektif?
8. Hal hal apa saja yang harus di perhatikan dalam dokumentasi
keperawatan?
9. Bagaimana prinsip dalam dokumentasi keperawatan?
10. Komponen apa saja yang termasuk dalam dokumentasi keperawatan?
11. Apa syarat syarat dokumentasi keperawatan?
12. Siapa saja yang bertanggung jawab atas dokumentasi keperawatan?
13. Mengapa bisa terjadi ketidak lengkapan pendokumentasian?
14. Bagaimana cara mencegah ketidak lengkapan pendokumentasian?
15. Apa tujuan dokumentasi keperawatan?
16. Apa konsekuensi jika perawat lupa mendokumentasikan?
17. Apa saja model dokumentasi keperawatan?
18. Berapa lama dokumentasi keperawatan pasien tersimpan?
19. Apakah dampak yang terjadi pada pasien jika perawat salah dalam
pemberian obat?
20. Bagaimana prinsip 6 benar pemberian obat?

C. Tujuan
1. Kognitif
Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui hal-hal yang berkaitan
dengan dokumentasi keperawatan
2. Psikomotor
a. Mahasiswa mampu memahami apa itu dokumentasi keperawatan
b. Mahasiswa mampu meningkatkan kemampuan dalam penanganan
ketidak lengkapan dokumentasi keperawatan

D. Learning Outcomes (LO)

Umum
1. Menguasai etika dan sikap professional perawat
2. Menguasai praktik perawatan profesional
3. Menguasai komunikasi terapeutik dalam keperawatan
4. Menguasai konsep dasar keperawatan
 Khusus
1. Mahasiswa dapat menjelaskan definisi dokumentasi keperawatan
2. Mahasiswa dapat menyebutkan faktorfaktor yang mempengarui proses
pembuatan dokumentasi keperawatan
3. Mahasiswa dapat menyebutkan landasan hokum di Indonesia yang
mengatur tentang dokumentasi keperawatam
4. Mahasiswa dapat menjelaskan keputusan moral mengenai dokumentasi
dokumentasi keperawatan berdasarkan etika dan sikap professional
perawat
5. Mahasiswa dapat menjelaskan model pengambilan keputusan etik pada
kasus dokumentasi keperawatan
6. Mahasiswa dapat menjelaskan dampak psikologis perawat dari
dokumentasi tidak lengkap
BAB II
PEMBAHASAN

A. Latar Belakang
“DOKUMENTASI TIDAK LENGKAP”
Ruang perawatan kamboja memiliki kapasitas tempat tidur 45 tempat tidur
dan hampir setiap hari penuh. Saat kepala ruang
melakukan pengecekan rekam medis pasien di temukan ketidak lengkapan
pendokumentasian tindakan yang sudah di lakukan paa pasien. Pasien telah
mendapatkan obat oral selama 3 hari dari resep obat yang pertama,
Dokumentasi pemberian obat oral belum di tulis sedangkan obat oral yang di
simpan di lemari obat sudah tidak ada. Hari ini pasien mendapatkan resep
baru untuk pemberian obat hari berikutnya. Kepala ruang menduga obat oral
belum di berikan pada pasien atau sudah di berikan pada pasien tetapi
perawat belum mendokumentasikan pada rekam medis.

B. Proses Diskusi
1. Tuliskan kata-kata sulit/keyword
a. Mendokumentasikan

2. Pokok Permasalahan
a. Pokok Permasalahan 1
Ruang perawatan kamboja memiliki kapasitas tempat tidur 45 tempat
tidur dan hampir setiap hari penuh. Saat kepala ruang melakukan
pengecekan rekam medis pasien di temukan ketidak lengkapan
pendokumentasian tindakan yang sudah di lakukan paa pasien.
 Pasien telah mendapatkan obat oral selama 3 hari dari resep obat
yang pertama.

b. Pokok Permasalahan 2
Dokumentasi pemberian obat oral belum di tulis sedangkan obat oral
yang di simpan di lemari obat sudah tidak ada. Hari ini pasien
mendapatkan resep baru untuk pemberian obat hari berikutnya.
Kepala ruang menduga obat oral belum di berikan pada pasien atau
sudah di berikan pada pasien tetapi perawat belum
mendokumentasikan pada rekam medis.

3. Pertanyaan terkait dengan masalah

a. Pokok permasalahan 1
1) Definisi dokumentasi tidak lengkap?
2) Faktor faktor yang memepengaruhi pembuatan dokumentasi
keperawatan?
3) Apa landasan hokum di Indonesia yang mengatur tentang
dokumentasi keperawatan?
4) Bagaimana menjelaskan keputusan moral mengenai
dokumentasi keperawatan berdasarkan etika dan sikap
profesional perawat?
5) Apa dampas psikologis perawat dari dokumentasi tidak lengkap?
6) Apa yang terjadi apabila dokumentasi keperawatan tidak sesuai
standar?
7) Apa yang harus di perhatikn agar pelaksanaan kegiatan
dokumentasi keperawatan berjalan dengan efektif?
8) Hal hal apa saja yang harus di perhatikan dalam dokumentasi
keperawatan?
9) Bagaimana prinsip dalam dokumentasi keperawatan?
10) Komponen apa saja yang termasuk dalam dokumentasi
keperawatan?
11) Apa syarat syarat dokumentasi keperawatan?
12) Siapa saja yang bertanggung jawab atas dokumentasi
keperawatan?

b. Pokok Permasalahan 2
1) Mengapa bisa terjadi ketidak lengkapan pendokumentasian?
2) Bagaimana cara mencegah ketidak lengkapan
pendokumentasian?
3) Apa tujuan dokumentasi keperawatan?
 4) Apa konsekuensi jika perawat lupa mendokumentasikan?
5) Apa saja model dokumentasi keperawatan?
6) Berapa lama dokumentasi keperawatan pasien tersimpan?
7) Apakah dampak yang terjadi pada pasien jika perawat salah
dalam pemberian obat?
8) Bagaimana prinsip 6 benar pemberian obat?

4. Jawaban Sementara
a. Kata sulit/Key word
1) Dokumentasi keperawatan
Buntik pencatatan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
keperawatan.
b. Pokok Permasalahan 1
1) Definisi dokumentasi keperawatan?(Pragita.060)
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang di miliki perawat dalam melakukan pencatatan
keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memeberikan pelayanan kesehatan.
2) Faktor-faktor yang mempengaruhi pembuatan dokumentasi
keperawatan?(alam.083)
Faktor-faktor: tingkat pengetahuan, kemampuan, fasilitas, rasio
pasien dan perawat, iklim tempat kerja, model kepemimpinan dan
organisasi, pelatihan standar proses keperawatan, standar bahasa
keperawatan dan akreditasi.
3) Apa saja landasan hukum di Indonesia yang mengatur tentang
dokumentasi keperawatan?
Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokieran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam
Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan;
4) Bagaimana menjelaskan keputusan moral mengenai dokumentasi
keperawatan berdasar etika dan sikap professional perawat?
(santri.070)
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan suatu kegiatan
yang sangat penting, karena dapat menjadi bukti bahwa segala
tindakan perawatan telah dilaksanakan secara profesional dan legal
sehingga dapat melindungi klien selaku penerima jasa pelayanan dan
perawat selaku pemberi jasa pelayanan keperawatan.
5) Apa dampak psikologis perawat dari dokumentasi keperawatan?
(alam.083)
6) Apa yang terjadi apabila doumentasi keperawatan tidak sesuai
standar?(nadia b.054)
Dapat menyebapkan perbedaan tindakan oleh perawat lain sehingga
menyebapkan terjadinya penurunan kualitas pelayanan.
7) Apa yang harus di perhatikan agar pelaksanaan kegiatan dokunetasi
keperawatan berjalan dengan efektif?(nadia b.054)
Harus menggunakan standar terminology yang terdiri dari pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan evaluasi
proses perawatan yang di berikan.
8) Hal-hal apa saja yang harus diperhatikan dalam dokumentasi
keperawatan?
a) Yakin bahwa semua data tercatat pada status klien
b) Dokumentasikan masalah masalah yang berpengaru pada
kesehatan klien
c) Ingat rencana alternative yang di perlukan untuk memecahkan
masalah klien
d) Berfokus pada pencapaian tujuan
e) Evaluasi manghasilkan informasi/data baru

9) Bagaimana prinsisp dalam dokumentasi keperawatan?(pila.058)

a) Brevity : ringkas
b) Legibility : mudah di baca
c) Accurate : akurat
10) Komponen apa saja yang termasuk dalam dokumentasi
keperawatan?(pila.058)
Komponen : pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana
keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan, evaluasi,
pengesahan (ttd/paraf dan nama perawat) dan catatan keperawatan
disi secara lengkap dan jelas, resume keperawatan (catatan pasien
pulang/meninggal)
11) Syarat syarat dokumentasi keperawatan?(pragita.060)
menggunakan sistematika penulisan yang sesuai dengan ketetapan
serta mengandung nilai nilai edukasi, hukum, administrasi.
12) Siapa saja yang bertanggung jawab atas dokumentasi keperawatan?
(lusi.048)
Dokumentasi merupakan tanggung jawab dan tugas perawat setelah
melakukan intervensi keperawatan. Dokumentasi
keperawatanmerupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yangberguna untuk
kepentingan klien,perawat, dan tim kesehatan dalammemberikan
 pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
danlengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.

c. Pokok Permasalahan 2
1) Mengapa bisa terjadi ketidak lengkapan pendokumentasian?(lusi.048)
Ketidaklengkapakan dokumentasi keperawatan bisa terjadi karena
kelalaian perawat yang tidak bertanggung jawab dalam melalukan
tugasnya. Terkadang perawat beranggapan bahwa lebih penting
melakukan tindakan mediss sehingga bisa lupa mendokumentasikan
tindakan apa yang sudah dilakukan kepada pasien.
2) Bagaimana cara mencegah ketidak lengkapan pendokumentasian?
melakukan assembling kemudian mengecek ketidaklengkapan
pengisian berkas dan membuat catatan kecil pada berkas yang tidak
lengkap, setelah itu petugas rekam medis menghubungi pihak rawat
inap untuk memberi tahu kepada dokter agar bisa melengkapi
dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap tersebut Dapat
disimpulkan upaya pencegahan ketidaklengkapan pengisin rekam
medis adalah melakukkan korrdinasi dan pengecekan ulang.
3) Apa tujuan dokumentasi keperawatan?(nadya.055)
a) Sarana Komunikasi
b) Akuntabilitas (Mekanisme Pertanggung Gugatan)
c) Kegiatan Penelitian
d) Sarana Pendidikan Dokumentasi
e) Sarana Pembayaran
f) Jaminan Kualitas Pelayanan
Mengidentifikasi Status Kesehatan Pasien
4) Apa konsekuensi jika perawat lupamendokumentasikan?(lusi.048)
Konsekuensi yang bisa didapat perawat jika lupa dokumentasi adalah
mendapat teguran dari ketua perawat atau pihak lain karena tidak
bertanggung jawab dan bisa membahayakan pasien, dapat surat
peringatan dan bisa terancam dikeluarkan oleh rumah sakit, bahkan
bisa saja dilaporkan kepada hukum.
5) Apa saja model dokumentasi keperawatan?(pragita.060) model
dokumentasi
a) dokumentasi SOR
b) Dokumentasi POR
c) Dokumentasi CBE
d) Dokumentasi PIE
e) Dokumentasi POS
6) Berapa lama dokumentasi keperawatan pasien di simpan?
 pasien yang menjalani pemeriksaan kesehatan di luar rumah sakit,
dokumen rekam medis disimpan selama 2 tahun. Dalam penjagaan
rekam medis, seorang petugas kesehatan diwajibkan untuk menjaga
kerahasiaan informasi tersebut dari seluruh pihak.
7) Apakah dampak yang terjadi pada pasien jika perawat salah dalam
pemberian obat?(nadya.055)
a) Iritasi pada kulit
b) Shock anafilaksis pada penggunaan antibiotic
c) Mengantuk pada penggunaan CTM
8) Bagaimana prinsip 6 benar pemberian obat?(nadya.055)
a) Tepat obat
b) Tepat dosis
c) Tepat pasien
d) Tepat jalur pemberian
e) Tepat waktu
f) Tepat dokumentasi

5. Jawaban Penelusuran
a. Kata-kata sulit/key word
1) Dokumentasi keperawatan
Merupakan suatu dokumen yang berisi tentang kadaan pasien dari
bio-psiko-sosial-spiritual dan seluruh kegiatan atau tindakan yang di
lakukan oleh perawat terhadap pasien sejak pasien dating ke rumah
sakit sampai pulang(juniarti,2020)
b. Pokok Permasalahan 1
1) Definisi dokumentasi keperawatan?(Pragita.060)
Menurut Purwoto et al (2023) Dokumentasi keperawatan adalah
segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang diandalkan sebagai
catatan bukti bagi orang yang berwenang. Dokumentasi dan
pelaporan dalam keperawatan diperlukan untuk kesinambungan
asuhan, juga merupakan persyaratan hukum yang menunjukkan
asuhan keperawatan dilakukan atau tidak dilakukan oleh seorang
perawat.
2) Faktor-faktor yang mempengaruhi pembuatan dokumentasi
keperawatan?(alam.083)
perawat memiliki motivasi yang tinggi untuk mencapai mutu
pelayanan keperawatan yang baik, keyakinan perawat bahwa
dokumentasi keperawatan akan menentukan profesionalisme perawat
 itu sendiri, kesadaran perawat akan tanggung jawabnya dalam
dokumentasi keperawatan, pendokumentasian keperawatan melalui
sistem komputerisasi, kesadaran perawat untuk melakukan
dokumentasi tanpa membedakan status kepegawaian dalam
melakukan dokumentasi keperawatan.
3) Apa saja landasan hukum di Indonesia yang mengatur tentang
dokumentasi keperawatan?(santri.070)
Yang menjadi landasan hukum adalah UU Nomor 38 tahun 2014
tentang Keperawatan adalah Pasal 20, Pasal 21, dan Pasal 28C
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945(Hidayat,2014)
4) Bagaimana menjelaskan keputusan moral mengenai dokumentasi
keperawatan berdasar etika dan sikap professional perawat?
(santri.070)
prinsip etik keperawatan yaitu yaitu; otonomi (menghormati hak
pasien), non malficience (tidak merugikan pasien), beneficience
(melakukan yang terbaik bagi pasien), justice (bersikap adil kepada
semua pasien), veracity (jujur kepada pasien dan keluarga), fidelity
(selalu menepati janji kepada pasien dan keluarga), dan
confidentiality (mampu menjaga rahasia pasien).
5) Apa dampak psikologis perawat dari dokumentasi keperawatan?
(alam.083)
6) Apa yang terjadi apabila doumentasi keperawatan tidak sesuai
standar?(nadia b.054)
Pengisian dokumentasi keperawatan yang tidak sesuai dengan
standar dapat menyebabkan perbedaan tindakan oleh perawat lain
sehingga terjadi penurunan kualitas pelayanan dan dapat berakibat
pada terjadinya kesalahan diagnosa dan pemberian tindakan yang
tidak tepat kepada pasien. Selain itu dokumentasi keperawatan
merupakan bukti hukum yang dapat dipergunakan untuk mendukung
perawat ketika menghadapi permasalahan hukum. (Maryadi, 2018)
7) Apa yang harus di perhatikan agar pelaksanaan kegiatan dokunetasi
keperawatan berjalan dengan efektif?(nadia b.054)
a) Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan/implementasi
dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan.
b) Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh
sesuai dengan keadaan yang terjadi pada pasien ke dalam
catatan yang permanen.
 c) Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah
dianalisis dengan cermat dan akurat.
d) Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap
sesuai dengan urutan waktu kejadiannya.
e) Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang
diharapkan dan yang ditemukan terhadap pasien (Hannah, 2019)
8) Hal-hal apa saja yang harsu diperhatikan dalam dokumentasi
keperawatan?(pila.058)
Hal yang harus di perhatikan :
Menuruy Deirma (2019) Hal- Hal Yang Harus Diperhatikan
a) yakinkan bahwa semua data tercatat pada status klien. Data yang
didokumentasikan memberikan kemudahan untuk komunikasi
antar anggota tim kesehatan. Tujuan mengumpulkan data adalah
menentukan kebutuhan klien sehingga memudahkan untuk
membuat rencana keperawatan bagi klien.
b) Dokumentasikan masalah- masalah yang berpengaruh pada
kesehatan klien, identifikasi kebutuhan klien yang riil seperti
pengetahuan tentang pengobatan jangka panjang.
c) ingat, rencana alternatif mungkin diperlukan untuk memecahkan
masalah klien. Tentukan pendekatan yang akan dilakukan dalam
pemecahan masalah.
d) berfokus pada pencapaian tujuan, intervensi dengan batas waktu
yang telah ditetapkan. Waktu merupakan bagian dari dokumentasi
intervensi. Intervensi melibatkan klien dan keluarganya.
Dokumentasikan secara sistematis tahap demi tahap dari
intervensi yang diberikan.
e) evaluasi menghasilkan informasi/ data yang baru. Informasi baru
ini dibandingkan dengan informasi awal dan keputusam yang
telah dibuat tentang tujuan yang telah dicapai.
9) Bagaimana prinsisp dalam dokumentasi keperawatan?(pila.058)
Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan Dalam membuat
dokumentasi dalam keperawatan harus memperhatikan aspek-aspek
keakuratan data, breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca).
prinsip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:
a) Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian
asuhan keperawatan
b) Praktik dokumentasi bersifat konsisten
c) Tersedianya format dalam praktik dokumentasi
 d) Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan
atau mengobservasi langsung kliene. Dokumentasi harus dibuat
sesegera mungkin
e) Catatan harus dibuat secara kronologis
f) Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah
berlaku umum dan seragam
g) Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis i. Catatan
harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan
ditulis dengan tinta.(Basri,2020)
10) Komponen apa saja yang termasuk dalam dokumentasi
keperawatan?(pila.058)
Komponen isi dokumentasi meliputi:
a) Pengkajian
Pengkajian adalah adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau
data tengtang pasien. Pengkajian dilakukan guna
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan, dan keperawatan.
b) Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah
pasien baik yang nyata maupun yang potensial berdasarkan data
yang telah diperoleh, yang pemecahannya dapat dilakukan dalam
batas kewenangan perawat untuk melakukannya.
c) Rencana keperawatan
Rencana keperawatan adalah menyusun rencana tindakan
keperawatan yang akan di lakukan perawat untuk menanggulangi
masalah pasien sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah
di tentukan dengan tujuan terpenuhinya kesehatan pasien.
d) Pelaksanaan Tindakan Keperawatan tindakan pelaksanaan
tindakan yang telah ditentukan, denngan maksud agar kebutuhan
pasien terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan tindakan
keperawatan adalah implementasi keperawatan terhadap pasien
secara urut sesuai prioritas masalah yang sudah dibuat dalam
rencana tindakan asuhan keperawatan, termasuk di dalamnya
nomor urut dan waktu ditegakkannya suatu pelaksanaan asuhan
keperawatan.
e) Evaluasi
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi menilai respon
 pasien yang meliputi subyek, obyek, pengkajian kembali
(assessment), rencana tindakan (planning).
f) Tanda Tangan Dan Nama Terang Perawat Tanda tangan dan
nama terang perawat harus tercantum dalam kolom yang tersedia
pada formulir asuhan keperawatan secara jelas sebagai bukti
legal dan tanggung jawab atas pelaksanaan asuhan keperawatan
yang diberikan kepada pasien.
g) Catatan Keperawatan
Catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas setiap
memberikan asuhan keperawatan maupun tindakan-tindakan
yang diinstruksikan oleh dokter.
h) Resume Keperawatan
Resume keperawatan diisi setelah setelah pasien dinyatakan
boleh pulang atau meninggal dunia maupun pada pasien yang
pulang atas permintaan sendiri, yang berisi rangkaian secara
singkat dan jelas atas asuhan yang keperawatan yang telah
diberikan.
i) Catatan Pasien Pulang Atau Meninggal Dunia
Catatan yang diisi dengan sesuai dengan keadaan pasien saat itu.
Jika pasien diijinkan pulang untuk rawat jalan, maka harus diisi
secara rinci yang meliputi keadaan pasien pada saat akan pulang
termasuk masalah perawatannya, misal jika ada luka bagaiman
merawatnya, diet yang dianjurkan, aktivitas, kapan waktu kontrol,
dan pesan-pesan lain yang diperlukan untuk pasien.
(Purwoto,2023)
11) Syarat ayarat dokumentasi keperawatan?(pragita.060
Menurut Purwoto et al (2023) syarat yang harus dipenuhi melakukan
pendokumentasian catatan keperawatan dengan benar dan dapat
dipertanggungjawabkan antara lain:
a) Mengandung nilai administrasi
Dokumentasi keperawatan dapat dimanfaatkan dalam berbagai
kepentingan baik sistem pengarsipan maupun keperluan proses
keperawatan yang bertujuan untuk penyembuhan pasien
b) Mengandung nilai hukum
Dokumentasi berisi masalah jaminan adanya kepastian hukum
serta penyediaan bukti otentik untuk menegakkan keadilan bagi
pasien, anggota tim kesehatan dan rumah sakit.
c) Mengandung nilai keuangan
 Dokumentasi berisi berbagai kegiatan pelayanan kesehatan yang
dapat di kalkulasi dan di prediksi secara pasti biaya yang
dibebankan kepada pasien
d) Mengandung nilai edukasi
Dokumentasi mengandung data yang dapat digunakan sebagai
bahan/objek penelitian untuk mengembangkan kualitas pelayanan
kesehatan dan ilmu pengetahuan keperawatan.
e) Dokumentasi keperawatan mencakup kondisi sekarang dan waktu
lampau, sehingga pendokumentasian harus jelaswaktunya, serta
timeline kegiatan proses pelaksanaankegiatan ditulis lengkap.
f) Mengikuti tata bahasa yang telah ditetapkan.
g) Susunan kalimat mengandung subjek dan predikat.
h) Penggunaan kutipan bukan merupakan kesimpulan perawat
namun hasil percakapan langsung dengan klien.
i) Gunakan kalimat aktif seperti melakukan perawatan
luka,mengajarkan batuk efektif, dan lain-lain.
j) Menggunakan ejaan yang benar, sehingga perawat perlu
mempelajari kamus dan menguraikan hasil observasi yang
dicatat.
12) Siapa saja yang bertanggung jawab atas dokumentasi keperawatan?
(nadia b.054)
Dokumentasi merupakan tanggung jawab dan tugas perawat setelah
melakukan intervensi keperawatan.perawat perlu menyusun suatu
dokumentasi yang efisien dan lebihbermakna dalam pencatatannya
dan penyimpanannya. Peran penting perawatdalam
pendokumentasian asuhan keperawatan dapat di lihat dari segi
komunikasi, Akuntabilitas dan Kewajibanserta keamanan.
(Handayaningsi, 2017)

c. Pokok Permasalahan 2
1) Mengapa bisa terjadi ketidak lengkapan pendokumentasian?(lusi.048)
Menurut Noviari dan Susanti (2015), alasan mengapa dokumentasi
keperawatan tidak lengkap yaitu :
a) Kurangnya sumber daya manusia
Kurangnya sumber daya manusia akan berdampak terhadap
peningkatan beban kerja. Oleh karena itu harus adanya
perencanaan sumber daya manusia agar dapat menurunkan
beban kerja sehingga hasil dari pekerjaan pun menjadi lebih
maksimal
 b) Tingginya beban kerja
beban kerja adalah volume dari hasil kerja yang dihasilkan oleh
sejumlah pegawai dalam suatu bagian tertentu. Jumlah pekerjaan
yang harus diselesaikan oleh sekelompok atau seseorang dalam
waktu tertentu atau beban kerja dapat dilihat pada sudut pandang
objektif dan subjektif.Beban kerja perawat adalah seluruh
kegiatan atau aktivitas yang dilakukan oleh seorang perawat
selama bertugas di suatu unit pelayanan keperawatan.
c) Pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan
yang dikatakan lengkap.
Terkadang dalam proses dokumentasi asuhan keperawatan
masih ada yang terlewat tidak diisi hal ini disebabkan oleh
tingginya kesibukan perawat di ruang rawat inap bedah. Dari
pernyataan perawat tersebut dapat disimpulkan bahwa
pengetahuan perawat tentang kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan dianggap belum sepenuhnya mengetahui.
Pengetahuan terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan tersebut dapat berpengaruh terhadap pelaksanaan
pekerjaannya.
d) Motivasi perawat dalam proses dokumentasi asuhan
keperawatan.
Motivasi seseorang dalam mengisi dokumentasi asuhan
keperawatan akan sangat berpengaruh terhadap kualitas data
yang ada pada dokumen rekam medis tersebut. Berdasarkan
hasil penelitian menunjukan bahwa motivasi menjadi salah
satu faktor yang mempengaruhi pekerjaan.
2) Bagaimana cara mencegah ketidak lengkapan pendokumentasian?
a) Audit kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan
Audit dilakukan sebagai upaya meminimalisir ketidaklengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan. Audit ini dilakukan setiap 3
bulan sekali yang dihadiri seluruh kepala ruangan rawat inap.
Audit kelengkapan dokumen rekam medis dilakukan dengan
adanya analisi kuantitatif dan kualitatif terhadap isi dari dokumen
rekam medis tersebut.
Menurut Huffman (1997) Analisis kuantitatif dilakukan oleh praktisi
informasi kesehatan untuk mengidentifikasi area catatan medis
yang tidak lengkap, seperti tidak ditemukannya laporan patologi
jaringan yang telah dikeluarkan pada waktu operasi. Pada proses
analisis kuantitatif terdapat empat komponen review catatan
medis yaitu mongkoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir,
 kehadiran semua laporan yang perlu, autentifikasi yang
diharuskan pada entri dan praktek pencatatan yang baik. Analisis
kualitatif medis adalah kegiatan analisis dokumen rekam medis
yang bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kualitas pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien berdasarkan pemanfaatan
kelengkapan informasi medis.
b) Tinjauan kembali terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan dikatakan lengkap apabila
semua komponen yang ada pada formulir bisa terisi tanpa ada
yang tertinggal. Oleh karena itu untuk menghindari adanya
pengisian yang tertinggal perawat melakukan tinjauan kembali
terhadap isi dokumentasi asuhan keperawatan. Apabila dalam
dokumentasi asuhan keperawatan ada yang tertinggal maka
harus dilengkapi oleh perawat yang bertanggung
jawab.Komponen dasar analisi kuantitatif mencakup review
catatan medis (Hatta, 2013) diantaranya yaitu mengoreksi
informasi identifikasi pasien terdiri dari nama lengkap pasien,
nomor rekam medis pasien, alamat lengkap, usia pasien saat ini
yang diperoleh secara lisan dari pasien atau berdasarkan data
identitas, orang yang dapat dihubungi yaitu keluarga atau rekan
terdekat
c) Kepala ruangan dan manajemen memberikan motivasi kepada
paran perawat Motivasi sangat dibutuhkan oleh para perawat
dengan beban kerja yang cukup tinggi adanya motivasi dari
pimpinan dan manajemen akan membantu para perawat untuk
lebih termotivasi lagi dalam melakukan pelayanan kesehatan dan
proses dokumentasi asuhan keperawatan pun dapat dilakukan
dengan maksimal.Nursalam (2011)
3) Apa tujuan dokumentasi keperawatan?(nadya.055)
Menurut Purwoto (2023) Beberapa tujuan dokumentasi keperawatan
adalah sebagai berikut:
a) Sarana Komunikasi
Dokumentasi keperawatan yang dilakukan secara tepat, akurat
dan lengkap dapat membantu koordinasi asuhan keperawatan
yang diberikan oleh tim kesehatan. Dokumentasi yang dikerjakan
secara sistematis dan teratur memudahkan perawat untuk
mengetahui tindakan keperawatan yang telah diberikan dan
rencana tindakan yang akan dilakukan sehingga setiap anggota
tim perawat dapat berkoordinasi untuk saling melengkapi dan
mengoreksi asuhan keperawatan. Dokumentasi yang tercatat
 secara lengkap dan sistematis menjadi sarana komunikasi di
antara anggota tim keperawatan sehingga mencegah
pengulangan informasi terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan yang lain, mengurangi kesalahan tindakan
keperawatan yang mungkin timbul dan menghindari tumpang
tindih data dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan. Dengan melaksanakan pendokumentasian yang
efektif dan efisien dapat membantu perawat dan seluruh anggota
tim keperawatan menggunakan waktunya lebih efektif.
b) Akuntabilitas (Mekanisme Pertanggung Gugatan)
Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai pertanggung
gugatan apabila ada ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan
yang diterima. Dokumen yang tercatat secara jelas, lengkap dan
akurat dapat melindungi pasien dari tindakan malpraktik yang
mungkin dilakukan oleh perawat dan melindungi perawat dari
gugatan hukum karena dokumen tertulis tertulis tersebut menjadi
dokumen legal dan memiliki dasar hukum sehingga dapat
dijadikan bukti dalam persidangan.
c) Kegiatan Penelitian
Informasi yang tertulis dalam dokumentasi keperawatan dapat
dijadikan sebagai bahan dan sumber data penelitian. Para peneliti
dapat menggunakan catatan pasien dengan mengumpulkan data
statistik tentang insiden dan prevalensi penyakit, penggunaan dan
efektivitas intervensi keperawatan tertentu, hasil penyembuhan
penyakit, dan kematian. Sebagai contoh seorang peneliti perawat
akan menerapkan metode manajemen nyeri baru yang pada
kelompok intervensi yang dibandingkan dengan metode
manajemen nyeri standar rumah sakit pada kelompok kontrol.
Maka peneliti membutuhkan data dari catatan kesehatan pasien
tentang jenis dan dosis obat yang diberikan, data penilaian objektif
dan laporan subjektif dari pasien mengenai pereda nyeri.
Selanjutnya peneliti membandingkan temuan dari kedua kelompok
untuk menentukan metode manajemen nyeri mana yang lebih
efektif. Kegiatan penelitian ini sangat berguna untuk meningkatkan
kualitas pelayanan asuhan keperawatan sehingga dapat
meningkatkan perkembangan ilmu keperawatan.
d) Sarana Pendidikan Dokumentasi keperawatan merupakan salah
satu sarana pendidikan bagi mahasiswa keperawatan. Melalui
dokumentasi keperawatan, mahasiswa dapat memperluas
pengetahuan dengan mempelajari catatan pasien berupa
 informasi diagnosis, tanda dan gejala, terapi yang diberikan, serta
asuhan keperawatan.
e) Sarana Pembayaran
Catatan yang ditulis secara lengkap dan detail dalam dokumentasi
rekam medis pasien dapat dijadikan sebagai bukti tagihan
pembayaran oleh rumah sakit. Bukti pembayaran ini dapat
dipergunakan oleh pasien saat melakukan klaim asuransi
kesehatan kepada perusahaan tempat pasien bekerja.
f) Jaminan Kualitas Pelayanan
Dokumentasi keperawatan dapat memberikan gambaran kinerja
dan kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan. Dokumentasi
yang tercatat dengan tepat dan akurat maka seluruh tim
keperawatan dapat memantau seluruh proses keperawatan yang
diberikan kepada pasien sehingga kualitas pelayanan dapat tetap
terjaga.
g) Bahan Akreditasi Institusi Kesehatan Proses akreditasi dibutuhkan
institusi kesehatan untuk mendapatkan penilaian kualitas
pelayanan kesehatan kepada para klien. Semakin baik hasil
penilaian akreditasi menunjukkan semakin berkualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien. Salah satu unsur
penilaian akreditasi adalah dokumentasi keperawatan. Oleh
karena itu perawat perlu mendokumentasikan seluruh tindakan
asuhan keperawatan secara tepat dan akurat untuk mendapatkan
hasil akreditasi terbaik.
h) Mengidentifikasi Status Kesehatan Pasien Dokumentasi
keperawatan dapat membantu dalam proses penyembuhan
pasien karena dokumentasi yang tercatat dengan rapi, akurat, dan
sistematis membantu tim perawat dalam menentukan kebutuhan
pasien, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan.
4) Apa konsekuensi jika perawat lupamendokumentasikan?(lusi.048)
Konsekuensi perawat lupa dokumentasi.
Menurut Amir dan Purnama (2021) Konsekuensi/sanksi kepada
perawat yang tidak melakukan dokumentasi keperawatan sesuai
dengan ketentuan Pasal 58 Undang-Undang keperawatan, berupa :
1.Teguran secara lisan
2. Peringatan tertulis
3. Denda administratif dan/atau
4. Pencabutan izin
5) Apa saja model dokumentasi keperawatan?(pragita.060)
 Rahmi (2022) menyatakan model dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan
dalam suatu format, catatan, serta prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Model
dokumentasi keperawatan tersebut terdiri dari komponen yaitu
sebagai berikut
a) Model Dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan
yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu
sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri, tanpa tergantung pada anggota tim kesehatan
yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari
dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit, dan perkembangan penyakit. Perawat menggunakan
catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen
berikut.
(1) Lembar penerimaan berisi biodata.
(2) Lembar order dokter.
(3) Lembar riwayat medik atau penyakit.
(4) Catatan perawat.
(5) Catatan dan laporan khusus.

b) Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model ini memusatkan data tentang klien, serta didokumentasikan
dan di- susun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis
ini mengintegrasi- kan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau tenaga kesehatan lain
yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.Model
dokumentasi ini terdiri dari tiga komponen berikut.
(1) Data dasar, berisi kumpulan dari data atau semua informasi
baik sub- jektif maupun objektif yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk rumah sakit atau pertama kali
diperiksa. Data dasar mencakup berikut ini.
 (a) Pengkajian keperawatan.
(b) Riwayat penyakit/kesehatan.
(c) Pemeriksaan fisik.
(d) Pengkajian ahli gizi.
(2) Data penunjang (hasil laboratorium).
(3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan
sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan
mengembangkan daftar masalah klien.

c) Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan model dokumentasi CBE adalah berikut ini.
(1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
(2) Data yang tidak normal nampak jelas.
(3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
(4) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan.

Kerugian model dokumentasi CBE adalah sebagai berikut.

(1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung
pada "check list".
(2) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.

d) Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation)

Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi, dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk
diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian
jaga (8 jam). Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang
kronis. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam "flow
sheet ". Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan
nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan
masalah yang spesifik.

e) Model Dokumentasi POS (Process-Oriented-System)

 Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-
fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan,
format DAR (Data - Action - Response) dengan 3 kolom berikut.
(1)Data: berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung
dokumentasi fokus.
(2) Action: merupakan tindakan keperawatan yang segera atau
yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan
klien.
(3)Response: menyediakan keadaan respons klien terhadap
tindakan medis atau keperawatan.

6) Berapa lama dokumentasi keperawatan pasien di simpan?

rekam medis
Di sisi lain, untuk pasien yang menjalani pemeriksaan kesehatan di
luar rumah sakit, dokumen rekam medis disimpan selama 2 tahun.
Dalam penjagaan rekam medis, seorang petugas kesehatan
diwajibkan untuk menjaga kerahasiaan informasi tersebut dari seluruh
pihak.(stikeshb.ac,2022)

7) Apakah dampak yang terjadi pada pasien jika perawat salah dalam
pemberian obat?(nadya.055)
Menurut Manik (2023) Kesalahan dalam pemberian obat dapat
mengakibatkan kematian yang 16% kasus disebabkan karena obat
yang tidak tepat atau salah obat. Meskipun obat memiliki manfaat
kepada pasien, tetapi jika terjadi pemberian obat yang tidak sesuai
atau tidak tepat maka berpotensi menimbulkan efek samping yang
dapat membahayakan pasien, seperti kejadian yang terjadi di salah
satu rumah sakit di mana perawat dalam menjalankan tugasnya tidak
berhati-hati dengan tidak mengecek ulang obat yang diberikan
sehingga mengakibatkan hal buruk pada pasien yaitu kematian,
melalui kejadian ini diharapkan agar para perawat dalam
melaksanakan tindakan keperawatan khususnya pemberian obat
harus bekerja secara professional dan menerapkan kehati-hatian.
8) Bagaimana prinsip 6 benar pemberian obat?(nadya.055)
Menurut Manik (2023) Dalam melakukan praktik keperawatan,
perawat perlu mengikuti prinsip prosedur tindakan yang sudah
ditetapkan. Menurut KBBI, prinsip adalah asas atau kebenaran yang
menjadi pokok dasar untuk berpikir dan bertindak.Terdapat prinsip
 "Enam Tepat" pemberian obat yang perawat wajib lakukan demi
keamanan pasien, yang terdiri dari:
a) Tepat obat
b) Tepat dosis
c) Tepat pasien
d) Tepat jalur pemberian
e) Tepat waktu
f) Tepat dokumentasi

Anggriani, R. (2008). jurnal hukum kesehatan. jakarta selatan: biro hukum dan
organisasi depkes.

Basri. (2020). Konsep dasar dokumentasi keperawatan. Bandung, jawa barat: Media
sains indonesia.

Hidayat. (2021). latihan soal uji kompetensi D3 keperawatan. health books

publishing.

j, M. M. (2023). Farmakologi keperawatan edisi pertama. yayasan kita menulis.

Noviari. (2015). dokumentasi asuahan keperawatan di ruang bedah. tasikmalaya:

media informasi.

Purwanto.A. (2023). Dokumentasi keperawatan edisi pertama. padang sumatera

barat: PT GLOBAL EKSKLUSIF TEKNOLOGI.

Purwoto. (2023). Dokumentasi keperawatan. padang sumatera barat: PT GLOBAL

EKSEKUTIF.

Rahmi, U. (2022). Dokumentasi keperawatan. bumi medika.