DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................ 1
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................... 4
A. Latar belakang............................................................................................. 4
B. Ruang lingkup.............................................................................................. 9
C. Tujuan.......................................................................................................... 9
D. Landasan hukum dan acuan........................................................................ 9
E. Istilah dan difinisi.......................................................................................... 9

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAANPELAYANAN....................................................................11
A. Persyaratan umum....................................................................................... 11
B. Pengendalian dokumen............................................................................... 11
C. Pengendalian rekam Implementasi............................................................. 16

BAB III TANGGUNG JAWAB PROGRAM MANAJEMEN................................... 17

A. Komitmen manajemen................................................................................. 17
B. Fokus pada sasaran/Pasien........................................................................ 17
C. Kebijkan mutu.............................................................................................. 17
D. Perencanaan sistem manajemen mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu................................................................................................. 17
E. Tanggung Jawab , wewenang dan komunikasi........................................... 18
F. Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab manajemen mutu.................. 18
G. Komunikasi................................................................................................... 19

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN........................................................................ 20

A. Umum........................................................................................................... 20
B. Masukan tinjauan manajemen..................................................................... 22
C. Keluaran tinjauan manajemen..................................................................... 24

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA................................................................. 25

A. Pengelolaan sumber daya........................................................................... 25
a) Ketersediaan sumber daya.......................................................................... 25
b) Sumber daya manusia................................................................................. 25
c) Infrastruktur/ sarana kerja............................................................................ 26
d) Lingkungan kerja.......................................................................................... 26

i
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN..................................................... 28
A. Pelayanan klinis ( UKP)............................................................................... 28

BAB III PENUTUP.................................................................................................. 31

DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Fasilitas Pelayanan Medik......................................................... 5
Tabel 1.2 Jumlah Fasilitas Penunjang Medik......................................................... 5
Tabel 1.3 Jumlah Fasilitas Lain-lain....................................................................... 6
Tabel 1.4 Jumlah sarana komunikasi, dan PromosiKesehatan Klinik Diana
Permata Medika...................................................................................................... 6
Tabel 1.5 Tenaga medis dan non medis................................................................ 6

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Struktur organisasi..............................................................................4

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1) Kondisi Geografis

a) Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya, Klinik Diana Permata Medika berada didalam
Kelurahan Panunggangan Kecamatan Pinang kota Tangerang yaitu
Pemerintahan Kota Tangerang dengan posisi S
6°13’39.8208”E106°38’21.8688”, dengan luas wilayah 1.038 Ha. Semua
wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat. Batas wilayah cakupan Klinik
Diana Permata Medika adalah sebagai berikut :

a). Sebelah Utara : berbatasan dengan Kecamatan Tangerang

b) Sebelah Selatan : berbatasan dengan Kota Tangerang
Selatan
c) Sebelah Timur : berbatasan dengan Kecamatan Cileduk
d) Sebelah Barat : berbatasan dengan Kecamatan Cibodas

b) Luas Wilayah
Secara administrasi pemerintahan, luas wilayah yang berada di
Kelurahan Panunggangan Kecamatan Pinang 20.6Km². Klinik Diana
Permata Medika cakupan wilayahnya terbagi menjadi 3 wilayah
setingkat kelurahan/desa yaitu :

(1) Kelurahan Panunggangan : 2.0 Km²

(2) Kelurahan Panunggangan Utara : 2.1 Km²
(3) Kelurahan Panunggangan Timur : 2.1 Km²

2) Kependudukan
Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan yang ada diwilayah
Kecamatan Pinang, jumlah penduduk di wilayah Kecamatan Cipinang
adalah 203.868 jiwa, (Sumber : Badan pusat statistik Kota Tangerang, Kecamatan Pinang Tahun
2017)

3) Data Umum Klinik Diana Permata Medika

a) Fasilitas Pelayan Medik
Tabel 1.1 Jumlah Fasiliatas Pelayanan Medik
No. Keterangan
1 Poli Dokter Umum
2 Poli KIA
3 Poly Dokter Gigi
4 Ruang Tindakan
5 Ruang Persalinan
6 Ruang Rawat Inap
Total
Jumlah Lantai
2 Lantai 1
1 Lantai 1
2 Lantai 1
1 Lantai 1
2 Lantai 2
4 ruang = 10 tt Lantai 2
12

1
b) Fasilitas Penunjang Medik
Tabel 1.2 Jumlah Fasilitas Penunjang Medik
No. Keterangan Jumlah Lantai
1 Apotik 1 Lantai 1
2 Laboratorium 1 Lantai 1
3 Radiologi 1 Lantai 1
Total 3

c) Fasilitas lain-lain
Tabel 1.3 Jumlah Fasilitas Lain-lain
No. Keterangan Jumlah Lantai
1 Ruang Pendaftaran 1 Lantai 1
2 Ruang Rekam Medik 1 Lantai 1
3 Ruang Perawat 1 Lantai 1
4 Ruang Tunggu Pasien 1 Lantai 1
5 Ruang Bidan 1 Lantai 2
6 Ruang Makan 1 Lantai 1
7 Kantin 1 Lantai 1
8 Mushola 1 Lantai 1
9 Ruang Limbah Medis 1 Lantai 1
10 Ruang Genset 1 Lantai 1
11 Gudang Obat 1 Lantai 3
12 Ruang Kantor 1 Lantai 3
13 Toilet Umum 3 Lantai 1
14 Toilet Rawat Inap 4 Lantai 2
15 Toilet Karyawan 1 Lantai 3
Total 16

d) Sarana Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 1.4 Jumlah Sarana Komunikasi, dan Promosi
Kesehatan Klinik Diana Permata Medika
No. Sarana Jumlah (Unit)
1 Telepon 1
2 Komputer 13
3 Laptop 1
4 LCD Proyektor 1
5 Screen 1
6 Sound System 1
7 Tape Recorder 1
8 Sound System 1

2
 e) Jumlah Tenaga Medis dan Non Medis
Tabel 1.5 Jumlah Tenaga Medis dan Non Medis
No Tenaga Medis Jumlah
1 Dokter Umum 10 Orang
2 Dokter Gigi 3 Orang
3 Bidan 5 Orang
4 Perawat 3 Orang
5 Asisten Perawat 4 Orang
6 Apotaker 1 Orang
6 Asisten Apoteker 5 Orang
7 Receiper 2 Orang
8 Analis Laboratorium 2 Orang
9 Radiologi 1 Orang
4) 10 Gudang 1 Orang
Visi 11 Staf 6 Orang
12 Asisten Gigi 1 Orang
13 Umum 4 Orang
14 Security 4 Orang
dan Misi Klinik Diana Permata Medika
Visi:
“Menjadi klinik yang berkualitas dan profesional”.

Misi :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang ramah,cepat dan
professional
2. Memberikan Pelayanan kesehatan dengan tenaga professional
serta kompeten dibidangnya
3. Melaksanakan tata kelola yang baik untuk mewujudkan klinik
yang sehat.

5) Struktur Organisasi Klinik Diana Permata Medika

3
 Gambar 1.1
Struktur Organisasi Klinik Diana Permata Medika

6) Motto :
Melayani dengan sepenuh hati

8). Tata Nilai

CERIA
 Cepat : Pelayanan segera
 Efisien : Hemat waktu dan biaya serta optimal
 Ramah : Berkata sopan, tersenyum, salam dan sapa
 Inovatif : Melakukan cara baru untuk menyelesaikan Kegiatan
dan selalu menambah ilmu
 Aman : Bekerja Hati-hati dan sesuai SOP

1. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Diana Permata
Medika berkomitmen“Kami akan selalu melakukan perubahan untuk
meningkatkan mutu pelayanan di Klinik Diana Permata Medika .”
b. Menetapkan kebijakan mutu Klinik Diana Permata Medika sebagai
berikut:
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara
kontinyu dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
2. Proses Pelayanan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan( Pelayanan Klinis )
meliputi :

4
 1) Pendaftaran
2) Unit Pelayanan Klinis ( Poli Umum, Poli Gigi, KIA, IVA, Imunisasi)
3) Unit Pelayanan penunjang ( Farmasi, Laboratorium dan Radiologi)

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi Klinik yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan
SDM), sarana prasarana, sumber dana, dan proses pelayanan yang meliputi:
1. Pendaftaran / Rekam medis
2. Pelayanan dokter umum
3. Pelayanan Perawat
4. Pelayanan ruang tindakan
5. Pelayanan Dokter gigi
6. Pelayanan KIA/ KB/ Imunisasi
7. Pelayanan Persalinan/ Rawat inap
8. Pelayanan laboratorium
9. Pelayanan Farmasi

Dalam penyelenggaraan UKP dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran dan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam membangun sistem
manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKP maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Klinik Diana
Permata Medika .

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Landasan Hukum :
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
10. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
11. Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Praktek Dokter Umum/ Praktek Dokter Gigi
12. Acuan :
a. Standar Akreditasi Klinik Tahun 2014
b. Sistem Manajemen Mutu - Persyaratan ISO 9001:2008

5
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya
2. Efektivitas : tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
direncanakan
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang dipakai
4. Kebijakan Mutu : maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh
pemimpin puncak.
5. Kepuasan Pelanggan : persepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya
persyaratan pelanggan
6. Koreksi : tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan
7. Pelanggan : orang yang menerima produk
8. Pedoman Mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu
organisasi
9. Perencanaan Mutu : bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke
penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber
daya terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana : sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk
mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan
13. Rencana Mutu : dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek,
produk, proses atau kontrak tertentu
14. Sasaran Mutu : sesuatu yang ingin dicapai , atau dituju, berkaitan dengan
mutu.
15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16. Sistem Pelayanan : sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan
rawat jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi
persyaratan pasien dan peraturan perundang-undangan
17. Tindakan Korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
18. Tindakan Preventif : tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki

6
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Klinik Diana Permata Medika menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
(1) Dokumen level 1 : Kebijakan berupa SK
(2) Dokumen level 2 : Pedoman/manual/panduan;
(3) Dokumen level 3 : Standard operational prosedur;
(4) Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen di Klinik Diana Permata Medika dibagi menjadi dua

yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Klinik
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar Klinik.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : NO/KDPM/ADM-IN/X/XXXX.
Contoh Format : …./KDPM/ADM-IN/X/2018.
Keterangan
NO : Nomor Surat Masuk
KDPM : Singkatan Nama Klinik
ADM : Administrasi
IN : Surat Masuk
X : Bulan
XXXX : Tahun

2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit Administrasi Klinik yang
langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk.

7
 Kemudian diteruskan ke Personalia dan Umum. Surat yang
bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang
diteruskan ke Manager Operasional/Pimpinan Klinik Diana
Permata Medika . Setelah Pimpinan mengisi disposisi
dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan
akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu
maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan
akan ditempelkan di papan informasi Klinik disampaikan dalam
komunikasi Internal.

b. Surat Keluar Klinik

1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Klinik baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : KDPM/ XXX/ YY.Z
Contoh Format : 445/ 01/AS.A

Keterangan
KDPM : Nomor Kode Klinik Diana Permata Medika
XXX : Nomor Surat Keluar(No.Urut Agenda)
YY : Kode ………….
Z : Kode Sekretariat dan Bidang/Program

Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z) :

a) A : - Program terkait urusan Umum
- Kepegawaian
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
b) B: - Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
c) C : - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia
Kesehatan(Merujuk ke Bidang PSDMK Dinas
Kesehatan)
d) D: - Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
e) E : - Program terkait urusan penanggulangan Masalah
Kesehatan
f) F : - Program terkait urusan Farmasi
g) G: - Program terkait urusan pelayanan laboratorium
h) I : - Program terkait urusan pelayanan Kebidanan
i) J : - Program terkait urusan pelayanan Radiologi
j) K: - Program terkait urusan pelayanan Gigi

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator
TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Klinik untuk di cek
(Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Klinik. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang
dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)

8
 c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM
sementara dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpandengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari
tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Klinik harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk,
folder surat keluar.

d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran

dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Klinik didalam
peningkatan mutu Klinik dalam mempersiapkan akreditasi.Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen
eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Klinik yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-
bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
Dokumen dikategorikan menjadi 3 Bagian, yaitu :
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai
berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II, III dan Bab
IV.
a. Surat Keputusan/Kebijakan : [XXX]//KDPM-IN/SK/[MM][YYYY]
XXX : nomor urut dokumen
MM : bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen

b. Standar Operasional Prosedur: XXX/KDPM-IN/SOP-

[DD]/[KKK]/[MM]/[YYYY]
XXX : nomor urut dokumen
DD : jenis upaya pelayanan ;
- (01): ADMEN : administrasi dan manajemen Klinik
- (02): UKP : upaya kesehatan perseorangan
KKK : kode unit kerja
MM : bulan terbit dokumen;

9
 YYYY : tahun terbit dokumen

c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang

dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen

d. Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen : Bab I
Program / UKP : Bab II, Bab III
PMKP : Bab IV

-Kode Kelompok Dokumen

-Standar Operasional Prosedur : SOP,
-Daftar Tilik disingkat : DT,
-Kerangka Acuan disingkat : KAK,
-Kebijakan disingkat : Kb,
-Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
-Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku
nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun
tetap disimpan di bagian Sekertariat/Pengendalian dokumen.

b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Klinik setelah dikoreksi oleh tim
Mutu akreditasi.

c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Klinik.

d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh Sekertariat/Pengendali
Dokumen dan disimpan pada masing – masing pelayanan dengan
diberi cap “Dokumen Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang
berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan
distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

10
 1) BAB I
Warna Map Dokumen : Hijau (disatukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
2) BAB II
Warna Map Dokumen : Merah (disatukan per kriteria dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
3) BAB III
Warna Map Dokumen : Kuning (disatukan perkriteria dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
4) BAB IV
Warna Map Dokumen: Biru (disatukan perkriteria dari instrument
Akreditas)
Keranjang Dokumen : Biru
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku
Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi
kegiatan, buku untuk Umpan Balik, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya
(fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

11
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan Klinik Diana Permata Medika , Penanggung Jawab Manajemen
Mutu, penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh Staff Klinik Diana Permata Medika bertanggung
jawab untuk melaksanakan semua ketentuan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Diana Permata Medika dilakukan
dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh Staff Klinik Diana Permata Medika berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan Klinik yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKP.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang mengacu pada standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu Klinik dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian kinerja UKP dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Kinerja dan perilaku sdm pemberi layanan klinis
4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD,
KPC, KNC)
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab
9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)

12
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
Pimpinan Klinik bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja Klinik guna memenuhi
harapan pelanggan :
a. Tanggung jawab dan wewenang Pimpinan Klinik Diana Permata Medika
diatur dalam Peraturan Perusahaan dan SK Pimpinan Klinik menetapkan
peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya manusia untuk
melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Klinik secara efektif yang
tertuang dalam uraian tugas ( terlampir )
b. Pimpinan Klinik menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Klinik, sesuai kemampuan
finansial Klinik
c. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Klinik Diana Permata Medika
maka:
Kepala Satuan pelaksana UKP berwenang menetapkan, memverifikasi dan
mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu
Kepala Satuan pelaksana UKP / Penanggung Jawab Program/unit penunjang /
dan seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan yang berkaitan
dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan
perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu

F. Ketua Mutu /Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Pimpinan Klinik Diana Permata Medika menunjuk seorang penanggung
jawab Ketua mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Klinik Diana Permata Medika yang meliputi :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada Pimpinan Klinik mengenai sistem manajemen mutu
berjalan sesuai yang diharapkan.
3. Memastikan kesadaran seluruh Karyawan Klinik Diana Permata Medika
terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.

G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara rapat, diskusi dan koordinasi,
Telepon, whatsapp.

2. Eksternal
Dilakukan dengan cara penempatan kotak saran, quesioner, whatsapp.

13
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

1. RuangLingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Klinik.Pertemuan
tinjauan manajemen adalah proses evaluasi di Klinik Diana Permata Medika
terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan system manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan organisasi.

2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk
melakukan perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan
kinerja, serta operasionalisasi system manajemen mutu dan system pelayanan
dalam memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan/masyarakat yang
ada di wilayah kerja Klinik Diana Permata Medika.Kemudian permasalahan
tersebut dibahas dan ditindak lanjuti.Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen
initergantung pada komitmen untuk melakukanperubahan-perubahan dan
perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan yang
dihasilkan dalam pertemuan.

3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun karakteristik pertemuan tinjauan manajemen di Klinik Diana Permata
Medika sebagai berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang
dalam pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Di dokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan, undangan,
daftar hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan system manajemen mutu dan dampaknya
pada mutu dan kinerja.
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system
manajemen mutu maupun system pelayanan.
g. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan preventif maupun perubahan pada system manajemen mutu maupun
system pelayanan. Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di
Klinik direkomendasikan ke Direktur atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.
h. Tindak lanjut yang dihasilkanpada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan
diputuskan oleh Pimpinan Klinik.
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil
dan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan.

14
 4. TanggungJawab
a. Pimpinan Klinik Diana Permata Medika
1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memberikan saran - saran perbaikan untuk peningkatan sistem manajemen
mutu.
3) Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
b. Wakil Manajemen Mutu Klinik Diana Permata Medika
1) Memimpin Rapat Tinjauan Klinik
2) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
3) Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pelanggan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Koordinator TU dan
Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan serta seluruh pelaksana, menindak
lanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauanmanajemenadalahsebagaiberikut:
a. Wakil manajemen mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, dan
siapa saja yang akan diundang
b. Wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
d. Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
e. Wakil manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen
f. Wakil manajemen mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu

6. Kebijakan
Pimpinan Klinik Diana Permata Medika menetapkan dan melaksanakan
Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk
Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara : Menetapkan ,menerapkan dan
memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

a. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi

:
1) Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan menggunakan instrumen audit internal.

2) Umpan balik pelanggan

15
 Umpan balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi
keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran hasil
survei indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan lintas
sektor yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.

3) Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman
mutu, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
pelanggan/ masyarakat serta mengutamakan keselamatan pasien.

4) Pencapaian Sasaran Mutu

Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah
ditetapkan dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKP maupun
PMKP.

5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target
indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerja yang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.

6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemensebelumnya

Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak
dapat diputuskan sendiri di tingkat pelaksana, maka masalah tersebut dirujuk ke
ke tingkat manajemen stakeholder terkait.

7) Perubahanterhadap KebijakanMutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi klinik yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran mutu adalah
semua karyawan di Klinik, stakeholder, dan pelanggan/ masyarakat.Perubahan
dilakukan bilamana ada perbaikan dari kebijakan dan sasaran mutu yang lampau.

8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/

SistemPelayanan Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan
memberikan dampak terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila
diperlukan perubahan dilakukan perbaikan terhadap sistem manajemen mutu
tersebut.

C. KELUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

meliputi :
16
 1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di Klinik Diana Permata Medika
menjadilebih baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan
tidak terulang kembali.
3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya
perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya
yang tidak terselesaikan di tingkat pelaksana diteruskan ke tingkat
manajemenstakeholder.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENGELOLAAN SUMBER DAYA

Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka Klinik Diana

Permata Medika memastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan
baik.Sumber daya tersebut berupa sumber daya manusia, dana sesuai anggaran yang
di tetapkan , sumber daya dalam bentuk infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam
bentuk lingkungan kerja.
1. Ketersediaan Sumber Daya

a) Klinik Diana Permata Medika menetapkandan ketersediaan sumber daya

yang dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem
Manajemen Mutu ini.
b) Klinik Diana Permata Medika wajib tersedia SDM untuk melangsungkan
manajemen mutu.
2. Sumber Daya Manusia

a) Klinik Diana Permata Medika menetapkan Standar Kompetensi Staf (terdiri

dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur dengan
satuan waktu) bagi setiap staf sesuai dengan tugas dan wewenangnya.
b) Pimpinan Klinik Diana Permata Medika mengusulkan kepada stakeholder
untuk pelatihan atau kegiatan lainsebagai pemenuhan kebutuhan atau
peningkatkan kompentensi staf, baik diselenggarakan secara mandiri atau
oleh pihak luar.
c) Klinik Diana Permata Medikamenilai efektifitas pelatihan dan kegiatan
tersebut diatas melalui Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau
Kegiatan Lain Dalam Peningkatan Kompetensi Staf contohnya melalui
kepatuhan terhadap SOP, audit internal, survey kepuasan pelanggan.
d) Klinik Diana Permata Medika melalui berbagai kesempatan akan mendorong
setiap staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam
mencapai sasaran mutu termasuk menyadari kaitan antara kompetensi
dengan tugas dan wewenangnya.
e) Klinik Diana Permata Medikamemelihara rekamanan mengenai pendidikan,
pelatihan, dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.

17
3. Infrastruktur/Sarana Kerja

a) Klinik Diana Permata Medika menetapkan, menyediakan dan memelihara

infrastruktur yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan pelayanan Klinik, terdiri dari:
1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel, komputer)
2. Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan Klinik (misal:
tensimeter, timbangan)
3. Sarana pedukung (misal: telepon)
b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan yang ada
di setiap unit
c) Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian/Permintaan
Barang
d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan

4. Lingkungan Kerja

a) Klinik Diana Permata Medika menetapkan dan mengelola lingkungan kerja

yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
klinik, antara lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Klinik
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai
Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik,Rawat dan Rajin)

18
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Pelayanan Klinis (UKP)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan
melakukan tindak lanjut.
b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada , dan juga
ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.
c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
- Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan Klinik sesuai dengan
permenkes no 9 tahun 2014.
- Dengan memakai sumber anggaran yg ada spt JKN.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Memakai SBBK.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan
kepada pelanggan.
- Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh
tim Audit internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit
pelayanan ; inform consent ; SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
- Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun
2004.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register
pelayanan dan rekam medis pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Pedoman Manual Mutu 19

 - Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC , KPC,
dan KNC. Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan ,
dilaksanakan, dievaluasi, dan di tindaklanjuti.
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai
tergantung jumlah pasien di klinik tersebut. Juga dengan pengumpulan
data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP
melalui pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
- Dengan merujuk pada BAB II dan III.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
- Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang
mungkin terjadi di masing – masing unit layanan dan lingkungan Klinik
untuk meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien
maupun pelayan medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Risiko
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
- Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran
dan kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui kotak saran, kuisioner, whats app.
2) Audit Internal
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh
tim Audit internal secara berkala.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan.
- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data .
- Dilakukan identikasi permasalahan.
d. Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
e. Peningkatan Berkelanjutan
- Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
f. Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang
dilakukan.
Pedoman Manual Mutu 20
Pedoman Manual Mutu 21
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan pedoman manual mutu Klinik Diana Permata Medika

ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKP maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang
akan diberlakukan di Klinik Diana Permata Medika dapat berjalan sesuai ketentuan
yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Diana Permata
Medika dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh Karyawan Klinik Diana Permata Medika diharapkan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di Klinik
Diana Permata Medika akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring ,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan
selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

Pedoman Manual Mutu 22