HBL RSPT 08072020

HOSPITAL BYLAWS
RS PERTAMINA TANJUNG
Corporate Bylaws ◄
Medical Staff Bylaws ◄
Nursing Staff Bylaws ◄
Other Healthcare Staff Bylaws ◄
PT PERTAMINA BINA MEDIKA IH

 www.rsptanjung.com/
RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUN
 emailRS
JL. JL. GAS NO. 1 KOMPLEK PERTAMINA MURUNG PUDA
 0526-2024122 ext 207SELATAN 7157
TABALONG-KALIMANTAN
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...................................................................................................................i
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS) RUMAH SAKIT
PERTAMINA TANJUNG...............................................................................................1
PENDAHULUAN...........................................................................................................1
1. MUKADIMAH...................................................................................................1
2. TUJUAN..........................................................................................................1
3. MANFAAT.......................................................................................................1
BAGIAN KESATU PERATURAN INTERNAL KORPORASI (CORPORATE
BYLAWS)......................................................................................................................3
BAB I KETENTUAN UMUM.........................................................................................3
Pasal 1 PENGERTIAN..............................................................................................3
Pasal 2 NAMA DAN LOGO.......................................................................................4
A. LOGO PERTAMEDIKA IHC.........................................................................4
B. LOGO RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG.........................................4
C. FILOSOFI LOGO.........................................................................................4
D. LOGOGRAM & LOGOTYPE........................................................................6
Pasal 3 VISI DAN MISI.............................................................................................7
A. VISI...............................................................................................................7
B. MISI..............................................................................................................7
C. CORE VALUE..............................................................................................7
BAB II DIREKSI PERSEROAN....................................................................................8
Pasal 4 TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG...................................................8
A. PERSYARATAN, KOMPOSISI DAN MASA JABATAN DIREKSI...............8
B. SUSUNAN DAN TUGAS DAN WEWENANG DIREKSI............................11
BAB III RAPAT- RAPAT.............................................................................................18
Pasal 5 RAPAT DIREKSI........................................................................................18
A. KETENTUAN UMUM.................................................................................18
B. PROSEDUR RAPAT DIREKSI..................................................................18
C. MEKANISME KEHADIRAN DAN KEABSAHAN RAPAT DIREKSI...........19
D. PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN RAPAT DIREKSI.....................19
E. RISALAH RAPAT DIREKSI.......................................................................20
Pasal 6 RAPAT KOORDINASI...............................................................................21
Pasal 7 RAPAT MANAJEMEN...............................................................................21
Pasal 8 RAPAT KOMISARIS..................................................................................24
i
BAB IV TATA KELOLA...............................................................................................28
Pasal 9 UNIT USAHA.............................................................................................28
Pasal 10 PERAN TERHADAP STAF MEDIS.........................................................28
Pasal 11 EVALUASI KINERJA...............................................................................29
Pasal 12 MEKANISME REVIEW DAN REVISI......................................................29
BAGIAN KEDUA PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
(HOSPITAL BYLAWS RS PERTAMINA TANJUNG).................................................30
BAB V KETENTUAN UMUM......................................................................................30
Pasal 13 PENGERTIAN..........................................................................................30
BAB VI STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG..........32
Pasal 14 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT............................................32
Pasal 15 KOMITE, TIM, DAN PANITIA..................................................................32
BAB VII DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG.................................34
Pasal 16 TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG DIREKTUR RUMAH SAKIT
PERTAMINA TANJUNG.........................................................................................34
A. URAIAN TUGAS DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG. .34
B. PERSYARATAN JABATAN.......................................................................35
C. KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI.....................................................36
Pasal 17 PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PERTAMINA TANJUNG.........................................................................................36
Pasal 18 PENILAIAN KINERJA DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA
TANJUNG...............................................................................................................36
BAB VIII WAKIL DIREKTUR RSPT............................................................................38
Pasal 19 WAKIL DIREKTUR MEDIS, SDM DAN UMUM, KEPERAWATAN DAN
KEUANGAN............................................................................................................38
Pasal 20 TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG WAKIL DIREKTUR MEDIS,
SDM DAN UMUM, KEPERAWATAN DAN KEUANGAN.......................................39
A. WADIR MEDIS...........................................................................................39
B. WADIR KEPERAWATAN..........................................................................41
C. WADIR SDM & UMUM..............................................................................43
D. E. MANAGER FINANCE............................................................................45
BAB IX RAPAT DAN STEMPEL.................................................................................48
Pasal 21 RAPAT DI TINGKAT RUMAH SAKIT......................................................48
Pasal 22 STEMPEL RUMAH SAKIT......................................................................48
BAB X HUBUNGAN-HUBUNGAN DALAM PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
....................................................................................................................................49
ii
Pasal 23 HUBUNGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DENGAN DIREKSI
PERSEROAN..........................................................................................................49
Pasal 24 HUBUNGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DENGAN KOMITE MEDIK...49
Pasal 25 HUBUNGAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT DENGAN FUNGSI
PERSEROAN..........................................................................................................50
BAGIAN KETIGA PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF
BYLAWS)....................................................................................................................51
BAB XI KETENTUAN UMUM.....................................................................................51
Pasal 27 TUJUAN...................................................................................................52
Pasal 28 KEWENANGAN KLINIS..........................................................................52
Pasal 29 KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS DI LUAR STAF MEDIS RUMAH
SAKIT......................................................................................................................52
Pasal 30 PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)...............................53
BAB XII STAF MEDIS.................................................................................................55
Pasal 31 PENGANGKATAN STAF MEDIS............................................................55
Pasal 32 PENUGASAN STAF MEDIS....................................................................56
Pasal 33 PENGHENTIAN STAF MEDIS................................................................56
Pasal 34 KEWAJIBAN STAF MEDIS TERHADAP PROFESI MEDIS...................56
Pasal 35 KEWAJIBAN STAF MEDIS TERHADAP PASIEN..................................57
Pasal 36 HAK STAF MEDIS...................................................................................58
Pasal 37 KEWAJIBAN ADMINISTRASI STAF MEDIS...........................................58
BAB XIII KELOMPOK STAF MEDIS..........................................................................60
Pasal 38 STRUKTUR ORGANISASI......................................................................60
Pasal 39 KETUA KELOMPOK STAF MEDIS.........................................................61
BAB XIV KOMITE MEDIK..........................................................................................62
Pasal 40 KOMITE MEDIK.......................................................................................62
Pasal 41 SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN KOMITE MEDIK.......62
Pasal 42 TUGAS DAN FUNGSI KOMITE MEDIK.................................................63
Pasal 43 WEWENANG KOMITE MEDIK................................................................64
Pasal 44 HUBUNGAN KOMITE MEDIK DAN DIREKTUR RUMAH SAKIT...........65
Pasal 45 PANITIA AD HOC....................................................................................65
Pasal 46 PENDANAAN KOMITE MEDIK...............................................................66
Pasal 47 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KOMITE MEDIK.............................66
Pasal 48 RAPAT KOMITE MEDIK..........................................................................66
BAB XV SUB KOMITE MEDIK KREDENSIAL...........................................................68
iii
Pasal 49 TUJUAN...................................................................................................68
Pasal 50 KEANGGOTAAN SUBKOMITE KREDENSIAL.......................................68
Pasal 51 POKOK-POKOK PROSES KREDENSIAL..............................................69
Pasal 52 MEKANISME KREDENSIAL...................................................................70
BAB XVI SUBKOMITE MUTU PROFESI...................................................................71
Pasal 53 TUJUAN...................................................................................................71
Pasal 54 KEANGGOTAAN SUB KOMITE MUTU PROFESI.................................71
Pasal 55 MEKANISME KERJA..............................................................................71
BAB XVII SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI........................................74
Pasal 56 TUJUAN...................................................................................................74
Pasal 57 KEANGGOTAAN SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI........74
Pasal 58 KETENTUAN UMUM DALAM ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI............74
Pasal 59 MEKANISME KERJA...............................................................................75
BAB XVIII TATA KELOLA KLINIS..............................................................................78
Pasal 60 PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS.................................................78
BAB XIX PENINJAUAN DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
....................................................................................................................................79
Pasal 61 TATA CARA PENINJAUAN DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS...........................................................................................................79
BAGIAN KEEMPAT PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN (NURSING
STAFF BYLAWS).......................................................................................................80
BAB XX KETENTUAN UMUM....................................................................................80
Pasal 63 TUJUAN...................................................................................................81
Pasal 64 KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN..............................................82
Pasal 65 PENUGASAN KLINIS KEPERAWATAN................................................84
Pasal 66 DELEGASI TINDAKAN MEDIS...............................................................84
BAB XXI KOMITE KEPERAWATAN..........................................................................85
Pasal 67 PENGORGANISASIAN KOMITE KEPERAWATAN...............................85
Pasal 68 FUNGSI, KEWENANGAN DAN TUGAS KOMITE KEPERAWATAN.....85
Pasal 69 RAPAT KOMITE KEPERAWATAN.........................................................87
BAB XXII SUBKOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN..........................................88
Pasal 70 PROSES KREDENSIAL KEPERAWATAN.............................................88
Pasal 71 TUJUAN...................................................................................................88
Pasal 72 TUGAS.....................................................................................................88
Pasal 73 KEWENANGAN.......................................................................................89
iv
BAB XXIII SUBKOMITE MUTU PROFESI KEPERAWATAN....................................91
Pasal 75 MUTU PROFESI KEPERAWATAN.........................................................91
Pasal 76 TUJUAN...................................................................................................91
Pasal 77 TUGAS DAN KEWENANGAN.................................................................91
BAB XXIV SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI KEPERAWATAN...........93
Pasal 79 TUGAS.....................................................................................................93
Pasal 80 TUJUAN...................................................................................................93
Pasal 81 KEWENANGAN.......................................................................................94
Pasal 83 PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS.........................95
Pasal 84 TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF KEPERAWATAN..........................................................................................95
BAGIAN KELIMA PERATURAN INTERNAL STAF TENAGA KESEHATAN LAIN
(OTHER HEALTH CARE STAFF BYLAWS)..............................................................96
BAB XXV KETENTUAN UMUM.................................................................................96
Pasal 86 TUJUAN...................................................................................................97
Pasal 87 KEWENANGAN KLINIS..........................................................................98
Pasal 88 PENUGASAN KLINIS............................................................................100
BAB XXVI KOMITE TENAGA KESEHATAN............................................................101
Pasal 89 PENGORGANISASIAN KOMITE TENAGA KESEHATAN...................101
Pasal 90 FUNGSI, KEWENANGAN DAN TUGAS KOMITE TENAGA
KESEHATAN........................................................................................................101
Pasal 91 RAPAT KOMITE TENAGA KESEHATAN.............................................102
BAB XXVII SUBKOMITE KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN...........................104
Pasal 92 PENGERTIAN........................................................................................104
Pasal 93 TUJUAN.................................................................................................104
Pasal 94 TUGAS...................................................................................................104
Pasal 95 KEWENANGAN.....................................................................................105
Pasal 96 MEKANISME KERJA.............................................................................105
BAB XXVIII SUBKOMITE MUTU PROFESI TENAGA KESEHATAN......................107
Pasal 97 MUTU PROFESI....................................................................................107
Pasal 98 TUJUAN.................................................................................................107
Pasal 99 TUGAS DAN KEWENANGAN...............................................................107
v
Pasal 100 MEKANISME KERJA...........................................................................108
BAB XXIX SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI TENAGA KESEHATAN
..................................................................................................................................109
Pasal 101 DISIPLIN PROFESI TENAGA KESEHATAN......................................109
Pasal 102 TUJUAN DAN TUGAS.........................................................................109
Pasal 103 KEWENANGAN...................................................................................110
Pasal 104 MEKANISME KERJA...........................................................................110
Pasal 105 PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS.....................111
Pasal 106 TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF TENAGA KESEHATAN..............................................................................111
BAGIAN KEENAM KOMITE LAINNYA....................................................................112
BAB XXX KOMITE-KOMITE LAIN...........................................................................112
Pasal 107 KOMITE KESELAMATAN PASIEN (KKPRS).....................................112
Pasal 108 TUGAS DAN FUNGSI KOMITE KESELAMATAN PASIEN (KKPRS) 112
Pasal 109 KOMITE PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
..............................................................................................................................113
Pasal 110 TUGAS DAN FUNGSI KOMITE PENCEGAHAN PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT......................................................................................114
Pasal 111 KOMITE PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT............................115
Pasal 112 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE PROMOSI KESEHATAN
..............................................................................................................................115
Pasal 113 KOMITE REKAM MEDIS.....................................................................116
Pasal 114 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE REKAM MEDIS...........116
Pasal 115 KOMITE FARMASI DAN TERAPI.......................................................117
Pasal 116 TUGAS DAN FUNGSI KOMITE FARMASI DAN TERAPI..................118
Pasal 117 KOMITE ETIK DAN HUKUM RUMAH SAKIT.....................................119
Pasal 118 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE ETIK DAN HUKUM
RUMAH SAKIT......................................................................................................119
Pasal 119 KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
(KPPRA)................................................................................................................120
Pasal 120 TUGAS DAN FUNGSI KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA...............................................................................120
Pasal 121 KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN KESEHATAN.........................121
Pasal 122 TUGAS DAN FUNGSI KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN
KESEHATAN........................................................................................................122
Pasal 123 KOMITE HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (HTA).................122
vi
Pasal 124 TUGAS DAN FUNGSI KOMITE HEALTH TECHNOLOGY
ASSESSMENT......................................................................................................123
Pasal 125 KOMITE ANTI FRAUD........................................................................124
Pasal 126 TUGAS DAN FUNGSI KOMITE ANTI FRAUD...................................124
Pasal 127 KETENTUAN PENUTUP.....................................................................125
vii
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
PENDAHULUAN
1. MUKADIMAH
Atas berkat dan rahmat Tuhan yang Maha Esa, pada hari ini Rabu, tanggal
10, bulan Juli, tahun 2019, PT. Pertamina Bina Medika IHC, suatu Perseroan
Terbatas yang didirikan berdasarkan Akta Notaris Ny. Sulami Mustafa, SH, No. 30
tanggal 21, bulan Oktober, tahun 1997, sebagaimana telah diubah dengan
perubahan terakhir berdasarkan Akta Notaris Adi Triharso, SH, Nomor 9, tanggal 3 ,
bulan Juli, tahun 2013, sebagai pendiri dan pemilik Rumah Sakit Pertamina Tanjung,
dan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.772/Menkes/SI/VI/2002 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (HospitalByL
aws), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit, menimbang perlu meninjau Peraturan Internal Rumah Sakit yang telah
ditetapkan pertama kali pada tanggal 1 bulan Juli tahun 2013 berdasarkan SK
Direktur Utama PT Pertamina Bina Medika No. Kpts- 0712/A00000/2013-S0.
Peraturan Internal Rumah Sakit merupakan aturan dasar yang mengatur tata
cara penyelenggaraan rumah sakit yang meliputi Peraturan Internal Korporasi
(Corporate Bylaws) dan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws), dan
dimaksudkan untuk mengatur agar tata kelola korporasi terselenggara dengan baik
melalui pengaturan hubungan antara Pemilik, Pengelola dan Komite Medik, agar visi
dan misi yang telah ditetapkan dapat dijalankan serta diwujudkan secara berdaya
guna dan berhasil guna.
2. TUJUAN
Peraturan Internal Rumah Sakit bertujuan untuk mengatur batas
kewenangan, hak kewajiban, tugas dan tanggung jawab Pemilik, Pengelola dan
tenaga kesehatan yang terhimpun dalam Komite Medik, sehingga setiap persoalan
antar mereka lebih mudah diselesaikan akibat adanya hubungan yang selaras dan
serasi.
Dalam hal ini kewenangan, hak kewajiban, tugas dan tanggung jawab Pemilik
untuk melakukan pengawasan dan pemberian persetujuan agar Rumah Sakit
Pertamina Tanjung mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien
serta memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman didelegasikan
kepada Direksi Perseroan.
3. MANFAAT
Adapun manfaat dari Peraturan Internal Rumah Sakit, adalah:
1
1. Sebagai acuan Direksi Perseroan dalam melakukan pengawasan dan
memberikan persetujuan agar Rumah Sakit Pertamina Tanjung mempunyai
kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, serta memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman;
2. Sebagai acuan bagi Direktur Rumah Sakit Pertamina Tanjung dalam mengelola
dan menyusun kebijakan teknis operasional;
3. Terjadinya keseimbangan dan keserasian antara kepentingan Staf Medis dan
kepentingan Rumah Sakit Pertamina Tanjung;
4. Merupakan dasar normatif bagi setiap staf medis agar tercipta budaya profesi
yang baik dan akuntabel;
5. Sebagai sarana menjamin efektivitas, efisiensi dan mutu;
6. Sebagai sarana dalam perlindungan hukum;
7. Sebagai acuan penyelesaian konflik;
8. Sebagai persyaratan dalam akreditasi.
2
BAGIAN KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(CORPORATE BYLAWS)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
PENGERTIAN
Dalam Peraturan Internal Korporasi ini yang dimaksudkan dengan:

1. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang
mengatur agar tatakelola korporasi (corporate governance) terselenggara
dengan baik melalui pengaturan hubungan kerja antara Pemilik, Pengelola, dan
Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Pertamina Tanjung yang merupakan salah
satu Unit Usaha dari Perseroan Terbatas yaitu PT Pertamina Bina Medika
IHC.
3. Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) adalah organ Perseroan yang

memegang kekuasaan tertinggi dalam Perseroan dan mempunyai segala
wewenang yang tidak diserahkan kepada Dewan Komisaris dan Direksi
Perseroan dalam batas yang ditentukan dalam Undang-Undang Perseroan
Terbatas dan/atau anggaran dasar.
4. Dewan Komisaris adalah organ Perseroan yang melakukan pengawasan

secara umum dan/ atau khusus sesuai Anggaran Dasar serta memberi nasihat
kepada Direksi Perseroan.
5. Direksi Perseroan adalah Representasi Pemilik yang merupakan organ

Perseroan yang berwenang dan bertanggung jawab penuh atas pengurusan
Perseroan untuk kepentingan Perseroan, yang terdiri dari Direktur Utama dan
para Direktur sebagaimana tertuang dalam Akta Pendirian perusahaan beserta
perubahannya, yang diangkat dan diberhentikan oleh RUPS dan bertanggung
jawab kepada RUPS.
6. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit, yang

bertanggung jawab kepada Direksi Perseroan.
7. Rencana Kerja dan Anggaran adalah rencana kegiatan dan rencana keuangan
yang disusun oleh Direksi dan masing-masing Direktur Rumah Sakit tentang hal-
hal yang akan dilakukan pada tahun anggaran yang akan datang sebagai uraian
3
kegiatan dan pedoman agar terlaksananya misi dan tercapai tujuan tahunan
dalam rangka merealisasikan visi dan misi perusahaan.
8. Komite Medik adalah perangkat khusus yang dibentuk oleh Direktur Rumah
Sakit dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit, yang bertugas
untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik di Rumah Sakit.
Pasal 2
NAMA DAN LOGO
1. Nama Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit Pertamina Tanjung, yang
merupakan rumah sakit tipe C dan berlokasi di Jl. Gas No. 1, Komplek
Pertamina Murung Pudak, Tabalong, Kalimantan Selatan 71571.
2. Logo Rumah Sakit adalah gambar lambang Kassa yang juga merupakan Logo
PT Pertamina Bina Medika, namun khusus untuk Unit Usaha, ditambahkan
nama Unit Usaha (Rumah Sakit)
A. LOGO PERTAMEDIKA IHC
B. LOGO RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
C. FILOSOFI LOGO
1) Lipatan Pita/Kassa
Lipatan pita / kassa membentuk palang yang secara representative

merupakan perusahaan yang bergerak di bidang layanan kesehatan. Arti
pita / kassa adalah bahan yang sering digunakan untuk membalut luka baik
oleh tenaga medis professional maupun orang umum (awam) di manapun
sehingga tekad Pertamedika IHC adalah sebagai penyedia layanan
4
kesehatan yang mampu dikenal terdepan di seluruh indonesia bahkan
Internasional.
2) 3 Warna
Mencirikan bahwa Pertamedika IHC adalah Anak Perusahaan PT Pertamina
(Persero) yang mengelola kesehatan karyawan keluarga dan masyarakat
umum.
3) Warna merah
Mencerminkan keuletan, selalu bergerak dinamis dan tekad untuk terus
menciptakan inovasi dalam hal layanan kesehatan dan senantiasa mengikuti
perkembangan tekhnologi kedokteran.
4) Warna Hijau
Dominasi warna hijau adalah warna yang menyembuhkan , hal ini berarti
komitmen untuk bersungguh-sungguh menciptakan layanan kesehatan yang
Aman, Nyaman berbasis kompetensi kepada Pelanggan.
5) Warna Biru
Mencerminkan kehandalan, dapat dipercaya dan bertanggung jawab sebagai
fasilitas kesehatan terdepan
Bentuk huruf yang dipergunakan sebagai dasar tulisan PERTAMEDIKA IHC
dipilih untuk menampilkan kejelasan dan kewibawaan Perusahaan untuk
menghasilkan sebuah tulisan yang orisinil dan unik yang mencerminkan
posisi Perusahaan dalam menghadapi tantangan ke depan. Logo ini secara
tegas membedakan identitas perusahaan dari para pesaingnya.
6) Palet Warna Logo PERTAMEDIKA IHC

Warna-warna yang merupakan identitas Perusahaan adalah merah, biru,
hijau dan hitam. Kombinasi warna-warna ini menghubungkan identitas
Perusahaan dengan warisan sejarah Pertamina yang kaya. Warna-warna
bervariasi ini memberikan kesan segar dan kontemporer pada identitas
Perusahaan. Warna-warna ini adalah identitas utama merek dagang
Pertamedika IHC dan juga sumber utama untuk menciptakan logo
perusahaan dan aplikasi umum seperti pada kertas, amplop dan barang-
barang percetakan.
Logo tidak boleh memakai warna-warna lain dan gambar utama yang orisinil
harus selalu dipakai untuk mempertahankan konsistensi dan kontrol terhadap
5
merek dagang. Selain warna-warna yang menjadi identitas Perusahaan,
ruang berwarna putih beserta warna merah, biru, hijau dan hitam
Pertamedika IHC membentuk warna-warna utama Perusahaan. Warna-warna
utama ini menghasilkan pesan dengan gaya yang mudah dikenal, sederhana
dan bersih yang mampu menarik perhatian pelanggan Pertamedika IHC.
Pertamedika Red Pertamedika Green

Pantone 186c Pantone 383c
Pertamedika Blue Pertamedika Black

Pantone 2935c Pantone 3c
D. LOGOGRAM & LOGOTYPE
1) Logogram
- Welas asih
Bagaikan kasih sayang ibu kepada anaknya yang tak terhingga
- Berkesinambungan
Bentuknya simbolik “Infinity” yang melambangkan kontiuitas
- Melindungi
Dua tangan yang merangkup menggambarkan gesture melingkupi/
memproteksi
2) Logotype
Logotype terdiri dari dua bagian yaitu akronim IHC dan tulisan “Indonesia
Healthcare Corporation”
3) Warna
Pemilihan warna pada logo IHC disesuaikan dengan kata kunci yaitu :
BERKESINAMBUNGA WELAS ASIH
N
SEJAHTERA
MELINDUNGI
6
IHC Blue IHC Green
#004B8C #8BC43E
Pasal 3
VISI DAN MISI
A. VISI
Membangun korporasi kesehatan Indonesia untuk mewujudkan ketahanan
kesehatan nasional.
B. MISI
1. Membangun kolaborasi ekosistem bidang usaha kesehatan
2. Melakukan aksi korporasi terhadap bisnis healthcare Indonesia
3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan standar terbaik
4. Menciptakan model bisnis baru dan integrasi data kesehatan berbasis digital
C. CORE VALUE
6 C adalah 6 nilai dan 12 perilaku insan PERTAMEDIKA IHC :
Clean : Jujur dan Disiplin
Competitive : Inovatif dan Komunikatif
Confident : Kompeten dan Berani
Customer Focus : Ramah dan Santun
Commercial : Kreatif dan Peduli
Capable : Proaktif dan Pantang Menyerah
Visi dan misi ditetapkan oleh Direksi Perseroan dan akan ditinjau ulang setiap 3
(tiga) tahun atau sesuai perkembangan Perusahaan.
7
BAB II
DIREKSI PERSEROAN
Pasal 4
TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
Direksi adalah organ Perusahaan yang bertugas melaksanakan pengurusan

Perusahaan dengan kepentingan yang paling baik bagi Perusahaan dan mewakili
Perusahaan baik didalam maupun diluar pengadilan.
A. PERSYARATAN, KOMPOSISI DAN MASA JABATAN DIREKSI
1. PERSYARATAN DIREKSI
Persyaratan untuk dapat dicalonkan menjadi anggota Direksi terdiri dari: Syarat
Formal, Syarat Materiil, dan Syarat Lainnya.
a. Syarat Formal
Calon anggota Direksi adalah orang perseorangan yang cakap melakukan
perbuatan hukum, kecuali dalam waktu 5 (lima) tahun sebelum pengangkatannya
pernah:
1) Dinyatakan pailit;
2) Menjadi anggota Direksi atau anggota Dewan Komisaris yang dinyatakan
bersalah menyebabkan suatu perusahaan (BUMN ataupun swasta)
dinyatakan pailit; atau
3) Dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan Negara,
BUMN atau perusahaan swasta lainnya dan/atau tindakan pidana yang
berkaitan dengan sektor keuangan.
b. Syarat Materil
Calon anggota Direksi adalah orang perseorangan yang memiliki kualifikasi
sebagai berikut:
1) Pengalaman, dalam arti yang bersangkutan memiliki rekam jejak (track
record) yang menunjukkan keberhasilan dalam pengurusan dan Manajemen
perusahaan atau fungsi tertentu dalam suatu perusahaan atau institusi tempat
yang bersangkutan bekerja sebelum pencalonan.
2) Keahlian, dalam arti yang bersangkutan memiliki pengetahuan yang memadai
di bidang usaha perseroan, memiliki pemahaman terhadap Manajemen dan
tata kelola perusahaan, dan memiliki kemampuan untuk merumuskan dan
melaksanakan kebijakan strategis dalam rangka pengembangan perseroan.
3) Integritas, dalam arti yang bersangkutan tidak pernah terlibat:
a) Perbuatan rekayasa dan praktek-praktek menyimpang pada tempat yang
bersangkutan bekerja sebelum pencalonan (berbuat tidak jujur);
8
b) Perbuatan cidera janji yang dapat dikategorikan tidak memenuhi komitmen
yang telah disepakati pada tempat yang bersangkutan bekerja sebelum
pencalonan (berperilaku tidak baik);
c) Perbuatan yang dikategorikan sebagai pelanggaran terhadap ketentuan
yang berkaitan dengan prinsip-prinsip pengurusan perusahaan yang sehat
(berperilaku tidak baik);
4) Kepemimpinan, dalam arti yang bersangkutan berdasarkan pertimbangan
pemegang saham memiliki kemampuan untuk:
a) Memformulasikan dan mengartikulasikan visi perseroan
b) Mengarahkan pejabat dan karyawan perseroan agar mampu melakukan
sesuatu untuk mewujudkan tujuan perusahaan
c) Membangitkan semangat (memberi energi baru) dan memberikan motivasi
kepada pejabat dan karyawan perseroan untuk mampu mewujudkan
tujuan perusahaan
5) Memiliki kemauan yang kuat (antusiasme) dan dedikasi yang tinggi untuk
memajukan dan mengembangkan Perseroan.
c. Syarat Lainnya
Calon anggota Direksi adalah orang perseorangan yang memiliki persyaratan
sebagai berikut:
1) Bukan pengurus partai politik dan/atau anggota legislatif dan/atau tidak
sedang mencalonkan diri sebagai calon anggota legislatif;
2) Bukan kepala/wakil kepala daerah dan/atau tidak sedang mencalonkan diri
sebagai calon kepala/wakil kepala daerah;
3) Berusia tidak melebihi 56 tahun atau tidak melebihi usia pensiun, ketika yang
bersangkutan akan menjabat Direksi perseroan
4) Tidak sedang menjabat sebagai pejabat pada instansi pemerintahan, anggota
komisaris pada BUMN, anggota Direksi pada BUMN dan anak
perusahaannya, anggota Direksi pada suatu perusahaan swasta, kecuali
menandatangani surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan
tersebut jika terpilih sebagai anggota Direksi perseroan;
5) Tidak sedang menduduki jabatan yang berdasarkan peraturan perundang-
undangan dilarang untuk dirangkap dengan jabatan anggota Direksi, kecuali
menandatangani surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan
tersebut jika terpilih sebagai anggota Direksi;
6) Tidak menjabat sebagai anggota Direksi pada Perseroan yang bersangkutan
selama 2 (dua) periode berturut-turut;
7) Sehat jasmani dan rohani (tidak sedang menderita suatu penyakit yang dapat
menghambat pelaksanaan tugas sebagai anggota Direksi) yang dibuktikan
dengan surat keterangan sehat dari rumah sakit resmi dan diakui.
2. KOMPOSISI DIREKSI
1) Direksi terdiri atas lebih dari 1 (satu) orang anggota Direksi, seorang di
antaranya diangkat sebagai Direktur Utama.
9
2) Apabila pada suatu waktu oleh sebab apapun salah satu jabatan anggota
Direksi lowong, maka :
a. Dalam waktu paling lambat 30 (tigapuluh) hari setelah terjadi lowongan
harus diselenggarakan RUPS untuk mengisi lowongan jabatan Direksi
tersebut dengan memperhatikan ayat 2 Pasal 11 Anggaran Dasar
Perseroan.
b. Selama jabatan itu lowong dan penggantinya belum ada atau belum
memangku jabatannya, maka salah seorang anggota Direksi lainnya yang
ditunjuk oleh Dewan Komisaris menjalankan pekerjaan anggota Direksi
yang lowong tersebut dengan kekuasaan dan wewenang yang sama.
c. Dalam hal pada suatu waktu oleh sebab apapun perseroan tidak
mempunyai Direksi, maka untuk sementara waktu Dewan Komisaris
berkewajiban menjalankan kewajiban Direksi, dengan kewajiban dalam
waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi lowongan, untuk
memanggil RUPS guna mengangkat anggota Direksi dimaksud.
3) Anggota Direksi dilarang memangku jabatan rangkap sebagaimana tersebut
di bawah ini, yaitu :
a. Anggota Direksi pada Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik
Daerah, atau Badan Usaha Milik Swasta;
b. Jabatan struktural dan fungsional lainnya pada instansi/lembaga
pemerintah pusat dan/atau daerah;
c. Pengurus partai politik dan/atau anggota legislatif;
d. Jabatan lainnya sesuai dengan ketentuan dalam peraturan perundang-
undangan; atau
e. Jabatan lainnya yang dapat menimbulkan benturan kepentingan secara
langsung atau tidak langsung dengan Perseroan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. MASA JABATAN DIREKSI

a. Anggota Direksi diangkat dan diberhentikan oleh RUPS.
b. Masa jabatan Anggota Direksi ditetapkan 3 (tiga) tahun / (1) satu periode
masa jabatan sebagaimana dimaksud dalam Anggaran Dasar Perseroan atau
sampai dengan Rapat Umum Pemegang Saham Perseroan memutuskan lain.
c. Jabatan anggota Direksi berakhir apabila :
1) Masa jabatannya berakhir;
2) Mengundurkan diri sesuai dengan ketentuan ayat 19 pasal 11 Anggaran
Dasar perseroan;
3) Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia;
4) Meninggal dunia;
5) Diberhentikan berdasarkan keputusan RUPS dengan alasan :
a) Tidak dapat memenuhi kewajibannya yang telah disepakati dalam
kontrak Manajemen;
b) Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
10
c) Tidak lagi memenuhi persyaratan dan/atau melanggar ketentuan
Anggaran Dasar dan/atau peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Terlibat dalam tindakan yang merugikan Perseroan dan/atau Negara;
e) Dinyatakan bersalah dengan putusan Pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum yang tetap;
f) Terjadinya keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat 4 Pasal 11
Anggaran Dasar Perseroan, RUPS berwenang memberhentikan
salah satu di antara mereka; atau
g) Alasan lainnya yang ditetapkan oleh RUPS.
6) Anggota Direksi berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan
memberitahukan secara tertulis mengenai maksudnya tersebut kepada
Pemegang Saham dengan tembusan kepada Dewan Komisaris dan
anggota Direksi Perseroan lainnya paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum tanggal pengunduran dirinya. Dalam hal tidak disebutkan tanggal
efektif pengunduran diri, tidak ada keputusan dari RUPS, maka anggota
Direksi tersebut berhenti dengan sendirinya pada tanggal yang diminta
atau dengan lewatnya waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal surat
pengunduran diri.
7) Bagi anggota Direksi yang berhenti sebelum maupun pada saat masa
jabatannya berakhir, kecuali berhenti karena meninggal dunia, maka yang
bersangkutan tetap bertanggung jawab atas tindakan- tindakannya yang
belum diterima pertanggungjawabannya oleh RUPS.
d. Anggota Direksi dilarang menduduki jabatan rangkap sesuai ketentuan Pasal
11 ayat 24 Anggaran Dasar Perseroan yaitu :
1) Anggota Direksi pada Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik
Daerah, atau Badan Usaha Milik Swasta;
2) Jabatan Struktural dan fungsional lainnya pada instansi/ lembaga
pemerintah pusat dan/ atau daerah;
3) Pengurus partai politik atau anggota legislatif;
4) Jabatan lainnya sesuai dengan ketentuan dalam peraturan perundang-
undangan; atau
5) Jabatan lainnya yang dapat menimbulkan benturan kepentingan secara
langsung atau tidak langsung dengan Perseroan sesuai dengan ketentuan
dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku,
B. SUSUNAN DAN TUGAS DAN WEWENANG DIREKSI

1. Susunan Direksi
Direksi perseroan terdiri dari :
b. Direktur Utama
c. Direktur Pengembangan Bisnis
d. Direktur Operasional Medis
e. Direktur Keuangan
11
2. Tugas dan Wewenang Direksi
Tugas dan wewenang Direksi dibagi menjadi tugas kolegial serta tugas dan
wewenang masing-masing Direktur.
a. Tugas dan Wewenang Kolegial Direksi

1) Menetapkan Visi, Misi dan Strategi Korporasi
2) Menetapkan kebijakan Korporasi yang berlaku secara korporat dan holding
termasuk unit bisnis dan anggota perusahaan holding.
3) Menetapkan usulan dan perubahan RJPP 5 tahun dan RKAP, serta
mengajukan persetujuan kepada Pemegang Saham dan melaksanakannya
sesuai ketentuan yang berlaku.
4) Menetapkan sasaran kinerja serta evaluasi kinerja korporasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
5) Mengupayakan tercapainya sasaran kinerja (aspek keuangan, aspek
operasional dan aspek administrasi) yang digunakan sebagai dasar
penilaian tingkat kesehatan sesuai kontrak manajemen yang telah
ditetapkan dalam “RUPS Persetujuan RKAP”.
6) Menetapkan kegiatan kerjasama atau kontrak dalam rangka holding RS
BUMN;
7) Menetapkan struktur organisasi dan penetapan pejabat korporasi sampai
jenjang tertentu yang diatur oleh ketetapan Direksi;
8) Menetapkan kebijakan yang berkaitan dengan hubungan industrial dan
kesejahteraan Pekerja;
9) Memberikan pertanggungjawaban dan segala keterangan tentang keadaan
dan jalannya korporasi berupa laporan tahunan termasuk laporan keuangan
kepada RUPS sesuai dengan tata kelola perusahaan yang baik.
10) Membangun dan melaksanakan program manajemen risiko korporasi secara
terpadu yang merupakan bagian dari pelaksanaan program Good Corporate
Governance.
11) Menetapkan kebijakan tata kelola teknologi informasi yang efektif bagi
korporasi.
12) Mengembangkan dan memimpin penerapan pedoman Good Corporate
Governance, termasuk menyusun ketentuan yang mengatur mekanisme
pengukuran serta pelaporan atas dugaan penyimpangan yang mungkin
terjadi.
13) Menetapkan kebijakan tentang sistem pengendalian internal yang efektif
untuk mengamankan investasi, kegiatan usaha dan aset korporasi.
14) Mengungkapkan penerapan Good Corporate Governance di Perseroan dan
informasi penting dalam laporan tahunan dan laporan keuangan dan
informasi lainnya kepada pihak lain, sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku secara tepat waktu, akurat, jelas dan obyektif.
15) Memastikan terjaminnya hak-hak stakeholders yang timbul berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau perjanjian yang
dibuat oleh korporasi dengan pekerja, pengguna jasa, pemasok dan
stakeholders lainnya.
12
16) Menjalankan kewajiban-kewajiban lainnya sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Anggaran Dasar atau yang ditetapkan oleh
RUPS dan peraturan perundang-undangan.
Dalam melaksanakan tugasnya, Direksi berwenang untuk :

1) Menetapkan kebijakan dalam memimpin pengurusan Perseroan;
2) Mengatur ketentuan-ketentuan tentang kepegawaian Perseroan termasuk
pembinaan pegawai, penetapan upah dan penghasilan lain, pesangon
dan/atau penghargaan atas pengabdian serta manfaat pensiun bagi para
pegawai Perseroan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan/atau keputusan RUPS.
3) Mengangkat dan memberhentikan pegawai Perseroan berdasarkan
peraturan kepegawaian dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4) Mengatur penyerahan kekuasaan Direksi untuk mewakili Perseroan di dalam
dan di luar pengadilan kepada seorang atau beberapa orang anggota
Direksi yang khusus ditunjuk untuk itu atau kepada seorang atau beberapa
orang pekerja Perseroan baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama atau
kepada pihak lain;
5) Direksi dapat mengangkat dan memberhentikan Sekretaris Perseroan
berdasarkan aturan dan ketentuan yang berlaku; dan
6) Menjalankan tindakan-tindakan lainnya baik mengenai pengurusan maupun
mengenai pemilikan kekayaan Perseroan, sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Anggaran Dasar ini dan yang ditetapkan oleh
RUPS berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Dalam melaksanakan tugasnya, Direksi berkewajiban untuk :

1) Mencurahkan tenaga, pikiran, perhatian dan pengabdiannya secara penuh
pada tugas, kewajiban dan pencapaian tujuan Perseroan;
2) Menyiapkan Rencana Jangka Panjang Perusahaan (RJPP) yang merupakan
rencana strategis yang memuat sasaran dan tujuan Perseroan yang hendak
dicapai dalam jangka waktu 5 (lima) tahun, yang telah ditandatangani
bersama dengan Dewan Komisaris disampaikan kepada RUPS untuk
mendapatkan pengesahan;
3) Menyiapkan rancangan Rencana Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP)
yang merupakan penjabaran tahunan dari RJPP dan selanjutnya
disampaikan kepada RUPS untuk mendapatkan pengesahan;
4) Mengadakan dan memelihara pembukuan dan administrasi Perseroan
sesuai kelaziman yang berlaku bagi suatu Perseroan;
5) Dalam waktu 5 (lima) bulan setelah tahun buku Perseroan ditutup,
menyampaikan laporan tahunan yang telah ditandatangani oleh Direksi dan
Dewan Komisaris kepada RUPS untuk mendapatkan pengesahan;
13
6) Menyusun sistem akuntansi sesuai dengan Standar Akuntansi Keuangan
dan berdasarkan prinsip-prinsip pengendalian internal, terutama fungsi
pengurusan, dan pencatatan, penyimpanan dan pengawasan;
7) Memberikan pertanggungjawaban dan segala keterangan tentang keadaan
jalannya Perseroan berupa laporan kegiatan Perseroan termasuk laporan
keuangan baik dalam bentuk laporan berkala menurut cara dan waktu yan
ditentukan dalam Anggaran Dasar ini serta setiap kali diminta oleh RUPS.
8) Menyiapkan susunan organisasi Perseroan lengkap dengan perincian dan
tugasnya;
9) Memberikan penjelasan tentang segala hal yang dinyatakan atau diminta
anggota Dewan Komisaris;
10) Menjalankan kewajiban-kewajiban lainnya sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Anggaran Dasar ini dan yang ditetapkan oleh
RUPS berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
11) Mematuhi ketentuan-ketentuan lain yang berlaku di induk perusahaan
Perseroan dan dinyatakan berlaku bagi Perseroan dan/atau ketentuan-
ketentuan lain yang ditetapkan dan disetujui oleh RUPS.
b. Tugas dan Wewenang Direktur Utama

1) Mengarahkan dan mengendalikan kebijakan visi, misi, tujuan serta
penyusunan strategi dan kebijakan, perencanaan serta pelaksanaan seluruh
kegiatan perusahaan secara efisien dan efektif;
2) Mengarahkan dan mengendalikan penyusunan rencana korporat
perusahaan serta strategi dan kebijakan pengelolaan dan pengembangan
usaha serta menetapkannya menjadi acuan dalam pelaksanaan tugas;
3) Mengendalikan seluruh kegiatan manajerial dan operasional layanan
perusahaan baik layanan medis, perawatan, dan layanan penunjang lainnya
sesuai rencana kerja yang disepakati;
4) Memimpin para anggota Direksi dalam melaksanakan keputusan Direksi;
5) Menyelenggarakan dan memimpin Rapat Direksi secara periodik sesuai
ketetapan Direksi atau rapat-rapat lain apabila dipandang perlu sesuai
usulan Direksi;
6) Atas nama Direksi, mengesahkan semua Surat Keputusan Direksi;
7) Mewakili Perseroan di dalam dan di luar Pengadilan dengan ketentuan
semua tindakan Direktur Utama tersebut telah disetujui dalam Rapat Direksi;
8) Mengkoordinasikan fungsi-fungsi antara lain Corporate Secretary, Internal
Audit, Pengembangan, SDM, Operasional dan Keuangan dalam mencapai
sasaran kinerja Perseroan yang telah ditetapkan;
9) Menentukan keputusan yang diambil apabila dalam Rapat Direksi terdapat
jumlah suara yang setuju dan tidak setuju sama banyaknya;
10) Bila dipandang perlu, Direktur Utama dapat memberikan informasi kepada
stakeholders terhadap keputusan Direksi yang memberi dampak besar
kepada publik baik yang berkaitan dengan keputusan bisnis, aspek legal,
ataupun isu–isu tentang perusahaan yang berkembang di masyarakat;
14
11) Direktur Utama berkonsentrasi kepada koordinasi pemecahan masalah
eksternal perusahaan, kebijakan perencanaan-pengendalian-pencapaian
sasaran jangka panjang perusahaan, kebijakan hukum, kebijakan audit,
pembentukan budaya perusahaan, peningkatan citra, dan tatakelola
Perusahaan (GCG);
12) Mengendalikan upaya peningkatan mutu layanan dan kepuasan pelanggan
serta seluruh stakeholder.
c. Tugas dan Wewenang Direktur Pengembangan Bisnis

1) Memimpin dan mengendalikan pengembangan kebijakan, pengelolaan dan
pelaporan pengembangan bisnis guna meningkatkan kinerja korporasi;
2) Bertanggung jawab atas kebijakan-kebijakan Pengembangan, Pemasaran,
dan kerjasama bisnis sesuai keputusan Direksi serta efektivitas dan efisiensi
fungsi-fungsi di bawah Direktorat Pengembangan Bisnis Medis serta
pencapaian sasaran kinerja operasional Direktorat Pengembangan Bisnis;
3) Memantau, mengendalikan dan mengevaluasi seluruh kebijakan dan analisa
pertumbuhan bisnis, inovasi produk, peluang-peluang bisnis baru dan
strategi pemasarannya serta membangun hubungan yang baik dengan para
investor dan mitra bisnis;
4) Mengarahkan, mengkoordinasikan penyusunan Rencana Kerja dan
Anggaran Direktorat Pengembangan Bisnis;
5) Mengendalikan pengelolaan biaya pengembangan dan pemasaran secara
efektif dan efisien, transparan, akuntabel dan auditable; serta mampu
meningkatkan pendapatan yang berdampak pada pengembangan
perusahaan;
6) Merencanakan, menyusun, menganalisa dan mengevaluasi strategi
pengembangan produk dan kerjasama bisnis;
7) Merencanakan, menyusun, menganalisa dan mengevaluasi strategi
pemasaran korporasi dan unit usaha;
8) Menetapkan rencana strategis jangka panjang Direktorat Pengembangan
Bisnis
9) Menetapkan kebijakan dan melakukan pembinaan SDM di bawah kendali
Direktorat Pengembangan Bisnis.
d. Tugas dan Wewenang Direktur Operasional Medis

pelaporan operasional medis guna meningkatkan kinerja korporasi;
2) Bertanggung jawab atas kebijakan-kebijakan operasional, Human Capital &
Procurement sesuai keputusan Direksi serta efektivitas dan efisiensi fungsi-
fungsi di bawah Direktorat Operasional Medis serta pencapaian sasaran
kinerja operasional Direktorat Operasional Medis;
3) Memantau, mengendalikan dan mengevaluasi seluruh penyelenggaraan
kegiatan pelayanan kesehatan di unit-unit usaha sehingga tercipta
15
pelayanan kesehatan yang berkualitas, termasuk kualitas pelayanan medik,
keperawatan, pengawasan dan pengendalian penunjang pelayanan medik,
dan keperawatan. Serta menjaga mutu klinis, keselamatan pasien dan
semaksimal mungkin meminimalisasi permasalahan-permasalahan yang
berkaitan dengan mutu klinis dan keselamatan pasien;
Anggaran Direktorat Operasional Medis;
5) Mengendalikan pengelolaan biaya operasional dan SDM secara efektif dan
efisien, transparan, akuntabel dan auditable; serta mampu meningkatkan
pendapatan yang berdampak pada pengembangan perusahaan;
6) Memastikan terciptanya penataan sistem managed care dan pengelolaan
dana kesehatan dengan strategik dan terintegrasi diseluruh unit usaha
sesuai dengan strategi dan perkembangan bisnis;
7) Memimpin, Mengarahkan, mengawasi dan menentukan kebijakan yang
berkaitan dengan fungsi HSE agar pelaksanaan layanan fungsi HSE dapat
berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang berlaku;
8) Memimpin, Mengarahkan, mengawasi dan menentukan kebijakan yang
berkaitan dengan Procurement agar pelaksanaan Procurement dapat
berjalan efektif dan efisien sesuai dengan rencana dan ketentuan yang
berlaku dengan dukungan sistem yang terintegrasi;
9) Menetapkan rencana strategis jangka panjang Direktorat Operasional Medis;
Direktorat Operasional Medis.
e. Tugas dan Wewenang Direktur Keuangan

pelaporan keuangan guna meningkatkan kinerja korporasi;
2) Bertanggung jawab atas kebijakan-kebijakan keuangan sesuai keputusan
Direksi serta efektivitas dan efisiensi fungsi-fungsi Keuangan di seluruh
korporasi serta pencapaian sasaran kinerja operasional Direktorat
Keuangan;
Anggaran Perusahaan serta pengendalian secara akuntansi atas biaya-
biaya pendapatan dan keuntungan serta tingkat investasi secara korporat;
4) Mengkonsolidasi, mengendalikan dan mengawasi penyusunan dan
pelaksanaan arus kas Perusahaan berdasarkan Rencana Kerja dan
Anggaran korporasi dalam rangka usaha peningkatan efisiensi;
5) Mengarahkan dan mengendalikan pengelolaan keuangan korporasi meliputi
pendanaan, anggaran, perbendaharaan, akuntansi, pajak, asuransi, serta
mengelola manajemen risiko;
6) Memimpin dan mengarahkan perencanaan investasi guna mendukung
inovasi-inovasi bisnis korporasi dan holding serta memastikan efektivitas
perencanaan dan pelaksanaan investasi;
16
7) Memimpin dan mengarahkan pengelolaan teknologi informasi dalam
information & technology enterprise wide systems guna mendukung inovasi-
inovasi bisnis korporasi dan holding;
8) Menetapkan rencana strategis jangka panjang Direktorat Keuangan;
Direktorat Keuangan;
17
BAB III
RAPAT- RAPAT
Pasal 5
RAPAT DIREKSI
A. KETENTUAN UMUM
1. Rapat Direksi dapat diadakan setiap waktu apabila :
a. dianggap perlu oleh seorang atau lebih anggota Direksi;
b. Atas permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota Dewan
Komisaris;
c. Pemegang saham yang memiliki jumlah saham terbesar dengan
menyebutkan hal-hal yang akan dibicarakan.
2. Rapat Direksi diadakan di tempat kedudukan Perseroan atau di tempat
kegiatan usaha Perseroan atau di tempat lain di wilayah Republik Indonesia
yang ditetapkan oleh Direksi.
B. PROSEDUR RAPAT DIREKSI

1. Panggilan Rapat Direksi dilakukan secara tertulis oleh anggota Direksi yang
berhak mewakili Perseroan dan disampaikan dalam jangka waktu paling
lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat diadakan;
2. Panggilan rapat sebagaimana dimaksud di atas harus mencantumkan acara,
tanggal waktu dan tempat rapat;
3. Panggilan rapat terlebih dahulu tersebut tidak disyaratkan apabila semua
anggota Direksi hadir dalam rapat;
4. Dalam mata acara lain-lain, rapat Direksi tidak berhak mengambil keputusan
kecuali semua anggota Direksi atau wakilnya yang sah, hadir dan
menyetujui penambahan mata acara rapat;
5. Dalam setiap rapat Direksi harus dibuat Risalah Rapat yang ditandatangani
oleh Pimpinan Rapat Direksi dan seluruh anggota Direksi yang hadir, yang
berisi hal-hal yang dibicarakan (termasuk pernyataan
ketidaksetujuan/dissenting opinion anggota Direksi (jika ada) dan hal-hal
yang diputuskan. 1 (satu) Salinan Risalah Rapat Direksi agar disampaikan
kepada Dewan Komisaris untuk diketahui;
6. Undangan dan materi rapat disiapkan oleh Sekretaris Perseroan. Materi
rapat dapat disampaikan bersamaan dengan penyampaian undangan.
7. Dalam surat undangan, Sekretaris Perseroan menyusun butir-butir masalah
yang akan dibicarakan dalam rapat;
8. Jika rapat tersebut mengundang pihak lain, Sekretaris Perseroan bertugas
untuk membuat surat undangan kepada pihak yang dimaksud. Dalam hal
pihak lain tersebut berasal dari Manajemen yaitu pejabat 1(satu) tingkat
dan/atau 2 (dua) tingkat di bawah Direksi, maka untuk maksud tersebut
harus sepengetahuan Direksi terkait;
18
9. Direksi menetapkan tata tertib Rapat Direksi dengan menambahkan muatan
berupa etika rapat dan pembahasan/telaah atas arahan/usulan dan/atau
tindak lanjut atas keputusan Dewan Komisaris terkait dengan usulan Direksi
dan mencantumkannya dengan jelas dalam Risalah Rapat Direksi.
C. MEKANISME KEHADIRAN DAN KEABSAHAN RAPAT DIREKSI

1. Rapat Direksi adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat
apabila dihadiri oleh lebih dari 1/2 (satu per dua) jumlah anggota Direksi
atau wakilnya yang sah dengan memperhatikan ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam ayat 6 Pasal 13 Anggaran Dasar;
2. Semua rapat Direksi dipimpin oleh Direktur Utama;
3. Dalam hal Direktur Utama tidak hadir atau berhalangan, rapat Direksi
dipimpin oleh Direktur yang khusus ditunjuk untuk maksud itu oleh Direktur
Utama;
4. Dalam hal Direktur Utama tidak melakukan penunjukan, maka salah seorang
Direktur yang tertua dalam jabatan sebagai anggota Direksi Perseroan yang
memimpin rapat Direksi;
5. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) orang Direktur yang tertua dalam jabatan,
maka Direktur yang tertua dalam usia yang bertindak sebagai pimpinan
rapat Direksi;
6. Seorang anggota Direksi hanya dapat mewakili seorang anggota Direksi
lainnya
D. PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN RAPAT DIREKSI
1. Sebelum pembahasan agenda rapat, terlebih dahulu pimpinan rapat
menjelaskan tentang tata tertib rapat, antara lain mengenai pemakaian alat
komunikasi dalam rapat, mekanisme tanya jawab/pemberian pendapat,
mekanisme pemberian suara (jika ada voting);
2. Segala keputusan Direksi diambil dalam rapat Direksi;
3. Semua keputusan Direksi harus berdasarkan itikad baik, pertimbangan
rasional dan;
4. Telah melalui investigasi mendalam terhadap berbagai hal yang relevan,
informasi yang cukup dan bebas dari benturan kepentingan serta dibuat
secara independen oleh masing-masing anggota Direksi;
5. Keputusan-keputusan yang mengikat dapat juga diambil tanpa diadakan
rapat Direksi, sepanjang keputusan itu disetujui secara tertulis dan
ditandatangani oleh semua anggota Direksi;
6. Standar waktu tingkat kesegeraan pengambilan keputusan Direksi adalah
maksimal 14 (empat belas) hari kerja;
7. Dalam mata acara lain-lain, rapat Direksi tidak berhak mengambil keputusan
kecuali semua anggota Direksi atau wakilnya yang sah, hadir dan
menyetujui penambahan mata acara rapat;
8. Pada prinsipnya, semua keputusan dalam rapat Direksi diambil dengan
musyawarah untuk mufakat;
19
9. Apabila pengambilan keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat 15
Pasal 13 Anggaran Dasar tidak dapat dilaksanakan, maka keputusan
diambil dengan suara terbanyak;
10. Setiap anggota Direksi berhak mengeluarkan 1 (satu) suara dan tambahan 1
(satu) suara untuk anggota Direksi yang diwakilinya;
11. Untuk memberikan suara dalam pengambilan keputusan, seorang anggota
Direksi dapat diwakili dalam rapat hanya oleh anggota Direksi lainnya
berdasarkan kuasa tertulis yang diberikan khusus untuk keperluan itu;
12. Apabila jumlah suara yang setuju dan yang tidak setuju sama banyaknya,
maka Pimpinan Rapat yang menentukan dengan tetap memperhatikan
ketentuan mengenai pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 12 ayat 5 Anggaran Dasar;
13. Suara blanko (abstain) dan/atau suara yang tidak sah dianggap tidak ada
serta tidak dihitung dalam menentukan keputusan yang dajukan dalam rapat
Direksi;
14. Untuk menjaga independensi dan objektivitas, setiap anggota Direksi yang
memiliki benturan kepentingan dalam suatu transaksi, kontrak atau kontrak
yang diusulkan di mana Perseroan menjadi salah satu pihaknya diharuskan
untuk mengungkapkan hal tersebut dan tidak ikut serta dalam pemberian
suara untuk pengambilan keputusan. Kenyataan tersebut harus dicatat
dalam risalah rapat;
15. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat suara
tertutup tanpa tanda tangan sedangkan pemungutan suara mengenai hal-hal
lain dilakukan secara lisan kecuali rapat Direksi menentukan lain tanpa ada
keberatan berdasarkan suara terbanyak yang hadir;
16. Keputusan-keputusan yang menyangkut aspek-aspek strategis harus
dilakukan melalui mekanisme rapat Direksi. Aspek -aspek strategis tersebut
antara lain meliputi semua perbuatan Direksi yang harus mendapatkan
persetujuan RUPS setelah mendapatkan rekomendasi tertulis Dewan
Komisaris serta semua perbuatan Direksi yang harus mendapatkan
persetujuan tertulis Dewan Komisaris;
17. Setiap keputusan Direksi dikomunikasikan kepada tingkatan organisasi di
bawah Direksi yang terkait dengan keputusan tersebut maksimal 14 (empat
belas) hari sejak disahkan/ ditandatangani.
E. RISALAH RAPAT DIREKSI

1. Risalah rapat Direksi harus dibuat untuk setiap rapat Direksi dan dalam
risalah rapat tersebut harus dicantumkan pula pendapat yang berbeda
(dissenting opinion) dengan apa yang diputuskan dalam rapat Direksi (bila
ada).
2. Risalah rapat harus menggambarkan dinamika rapat, yaitu berisi hal-hal
yang dibicarakan (termasuk pernyataan ketidaksetujuan anggota Direksi,
jika ada) dan hal-hal yang diputuskan. Hal ini penting untuk dapat melihat
proses pengambilan keputusan dan sekaligus dapat menjadi dokumen
hukum untuk menentukan akuntabilitas dari hasil suatu keputusan rapat.
20
3. Untuk itu risalah rapat harus mencantumkan:
a. Tempat, tanggal dan waktu rapat diadakan.
b. Agenda yang dibahas.
c. Daftar hadir yang ditandatangani oleh setiap peserta rapat.
d. Lamanya rapat berlangsung.
e. Pelaksanaan evaluasi tindak lanjut hasil rapat sebelumnya (jika ada).
f. Berbagai pendapat yang terdapat dalam rapat.
g. Siapa yang mengemukakan pendapat.
h. Proses pengambilan keputusan.
i. Keputusan yang diambil.
j. Pernyataan keberatan terhadap keputusan rapat apabila tidak terjadi
kebulatan pendapat (dissenting opinion).
4. Setiap anggota Direksi berhak menerima salinan risalah rapat Direksi,
terlepas apakah anggota Direksi yang bersangkutan hadir atau tidak hadir
dalam rapat Direksi tersebut.
5. Risalah rapat Direksi harus disampaikan kepada seluruh Anggota Direksi
dengan 1 (satu) salinan kepada Dewan Komisaris.
Pasal 6
RAPAT KOORDINASI
1. Rapat Koordinasi adalah Rapat antara Direksi PERTAMEDIKA IHC dengan satu
level di bawah Direksi termasuk Manajemen Rumah Sakit PERTAMEDIKA IHC
2. Agenda rapat membahas tentang :

a. Kesepakan target kinerja
b. Pencapaian kinerja yang sudah dicapai
c. Strategi untuk pencapaian kinerja di tahun itu
3. Rapat Koordinasi diadakan minimal dua kali dalam setahun pada bulan Januari
dan Juli.
Pasal 7
RAPAT MANAJEMEN
1. Peserta rapat dihadiri oleh Direksi, seluruh Vice President, dan CIA;
2. Waktu penyelenggaraan sekurang-kurangnya dilaksanakan dua minggu sekali,

yakni minggu ke-2 dan ke-4 setiap hari selasa jam 08.30 sampai dengan
selesai. Rapat juga dapat diadakan setiap waktu bilamana dipandang perlu oleh
seorang atau lebih atau atas permintaan tertulis seseorang atau lebih anggota
Direksi;
21
3. Undangan rapat disampaikan dengan undangan 2 (dua) hari kalender sebelum
jadwal rapat yang memuat acara, tanggal, waktu, tempat rapat serta jenis
kategori rapat tersebut. Kategori rapat dimaksud adalah : rapat kerja/ working
meeting, rapat evaluasi, review meeting dan rapat keputusan/ decission
meeting. VP Corporate Secretary bertanggung jawab atas undangan dimaksud;
4. Dokumen rapat harus disampaikan bersama-sama dengan penyampaian

undangan rapat bila diperlukan;
5. Tempat rapat diadakan ditempat kedudukan PT Pertamina Bina Medika IHC;
6. Apabila semua VP/pejabat yang setingkat hadir atau diwakili, undangan rapat di
atas tidak diisyaratkan dan rapat manajemen dapat diadakan di manapun juga
dan berhak untuk mengambil keputusan yang mengikat;
7. Pengambilan keputusan diambil secara musyawarah, bila tidak tercapai maka

dilakukan dengan cara voting dengan suara setuju lebih dari setengah dari
jumlah suara yang sah. VP dapat juga mengambil keputusan yang sah tanpa
mengadakan rapat manajemen, dengan ketentuan semua VP telah
diberitahukan secara tertulis dan semua VP memberikan persetujuan mengenai
usul yg diajukan secara tertulis serta menandatangani persetujuan tersebut.
Keputusan seperti ini mempunyai kekuatan yang sama dengan keputusan yang
sah dalam suatu rapat manajemen;
8. Setiap rapat manajemen harus dibuatkan notula risalah rapat yang dibuat oleh
VP Corporate Secretary selaku notulis rapat. Dalam hal ketidakhadiran VP
Corporate Secretary, maka pimpinan rapat berhak menunjuk peserta rapat yang
lain. Pimpinan rapat akan dilakukan secara bergilir di antara VP sesuai
kesepakatan berumah bersama. Risalah rapat dimaksud harus memuat
dinamika rapat (pendapat tiap-tiap peserta rapat harus ditulis jelas) sehingga
menjadi terang/jelas bilamana terdapat perbedaan pandangan/ pendapat dalam
pembahasan suatu materi rapat antar para peserta rapat. Notula rapat tersebut
harus ditandatangani oleh notulis serta pimpinan rapat selambat-lambatnya 1x24
jam sejak penutupan rapat dan harus segera didistribusikan kepada para VP;
9. Daftar hadir wajib dibuat dan diisi oleh setiap peserta rapat manajemen serta
disiapkan formulirnya oleh VP Corporate Secretary/ Notulis;
a. Rapat Direksi Perseroan dapat dilakukan setiap waktu:
1) Apabila dipandang perlu oleh seorang atau lebih anggota Direksi;
2) Atas permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota Dewan
Komisaris;
3) Atas permintaan tertulis dari 1 (satu) atau lebih pemegang saham yang
bersama-sama mewakili 1/10 (satu per sepuluh) bagian atau lebih dari
jumlah seluruh saham dengan hak suara yang sah.
22
b. Pemanggilan Rapat Direksi Perseroan dilakukan dengan surat tercatat yang
disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari sebelum rapat diadakan,
dengan tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat;
c. Panggilan Rapat Direksi Perseroan harus mencantumkan acara, tanggal,

waktu dan tempat rapat;
d. Rapat Direksi Perseroan diadakan di tempat kedudukan Perseroan atau

tempat kedudukan usaha Perseroan;
e. Rapat Direksi Perseroan dipimpin oleh Direktur Utama, dalam hal Direktur
Utama tidak dapat hadir atau berhalangan, hal mana tidak perlu dibuktikan
kepada pihak ketiga, maka Rapat Direksi Perseroan dipimpin oleh seorang
anggota Direksi Perseroan yang dipilih oleh dan dari antara anggota Direksi
Perseroan yang hadir;
f. Seorang anggota Direksi Perseroan dapat diwakili dalam Rapat Direksi

Perseroan hanya oleh anggota Direksi lainnya berdasarkan surat kuasa;
g. Rapat Direksi Perseroan adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang
mengikat apabila lebih dari 1/2 (satu per dua) dari jumlah anggota Direksi
Perseroan hadir atau diwakili dalam rapat;
h. Keputusan Rapat Direksi Perseroan harus diambil berdasarkan musyawarah

untuk mufakat. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk
mufakat tidak tercapai, maka keputusan diambil dengan pemungutan suara
berdasarkan suara setuju lebih dari 1/2 (satu per dua) dari jumlah suara
yang sah yang dikeluarkan dalam rapat;
i. Apabila suara yang setuju dan yang tidak setuju berimbang, maka ketua
dalam Rapat Direksi Perseroan yang akan menentukan;
j. Setiap anggota Direksi Perseroan yang hadir berhak mengeluarkan 1 suara

dan tambahan 1 suara untuk setiap anggota Direksi Perseroan yang
diwakilinya;
k. Pemungutan suara mengenai diri seseorang dilakukan dengan surat suara

tertutup tanpa tanda tangan, sedangkan pemungutan suara mengenai hal-
hal lain dilakukan secara lisan, kecuali ketua Rapat Direksi Perseroan
menentukan lain tanpa ada keberatan dari yang hadir.
l. Suara blanko dan/ atau suara yang tidak sah dianggap tidak dikeluarkan
secara sah dan dianggap tidak ada serta tidak dihitung dalam menentukan
jumlah suara yang dikeluarkan.
23
m. Direksi Perseroan dapat juga mengambil keputusan yang sah tanpa
mengadakan Rapat Direksi Perseroan, dengan ketentuan semua anggota
Direksi Perseroan telah diberitahu secara tertulis dan semua anggota Direksi
Perseroan memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan secara
tertulis dengan menandatangani persetujuan tersebut. Keputusan yang
diambil dengan cara demikian mempunyai kekuatan yang sama dengan
keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat Direksi Perseroan.
Pasal 8
RAPAT KOMISARIS
1. Kebijakan Umum
a. Rapat Dewan Komisaris adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan
Komisaris.
b. Rapat Dewan Komisaris dianggap sah apabila diadakan di tempat kedudukan
Perseroan atau di tempat kegiatan usahanya yang utama di dalam wilayah
Republik Indonesia yang ditetapkan oleh Dewan Komisaris.
c. Segala keputusan Dewan Komisaris diambil dalam rapat Dewan Komisaris.
d. Keputusan-keputusan yang mengikat dapat pula diambil tanpa diadakan rapat
Dewan Komisaris sepanjang keputusan itu disetujui secara tertulis dan
ditandatangani oleh semua Anggota Dewan Komisaris.
e. Dewan Komisaris mengadakan rapat paling sedikit setiap bulan sekali, dalam
rapat tersebut Dewan Komisaris dapat mengundang Direksi.
2. Prosedur Rapat
a. Panggilan rapat Dewan Komisaris disampaikan secara tertulis oleh Komisaris
Utama atau oleh Anggota Dewan Komisaris yang ditunjuk oleh Komisaris
Utama dan disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 5 (lima) hari
sebelum rapat diadakan.
b. Dewan Komisaris dapat mengadakan rapat sewaktu-waktu apabila dipandang
perlu oleh Komisaris Utama atau usul paling sedikit 1/3 (satu per tiga) dari
jumlah anggota Dewan Komisaris, permintaan Direksi atau permintaan tertulis
dari Pemegang Saham yang memiliki jumlah saham terbesar dengan
menyebutkan hal-hal yang akan dibicarakan.
c. Panggilan rapat harus mencantumkan acara, tanggal, waktu dan tempat
rapat.
d. Pemanggilan rapat tersebut tidak disyaratkan apabila semua Anggota Dewan
Komisaris hadir dalam rapat.
e. Para Anggota Dewan Komisaris diperkenankan memiliki pendapat yang
berbeda walaupun secara keseluruhan jumlah suara yang setuju lebih
banyak. Dalam hal seperti ini maka pendapat yang berbeda tersebut harus
dicatat dalam risalah rapat sebagai bentuk dari dissenting opinion.
f. Dewan Komisaris menetapkan tata tertib Rapat Dewan Komisaris dengan
menambahkan muatan berupa etika rapat dan telaah atas usulan direksi atau
24
arahan atas keputusan RUPS terkait dengan usulan Direksi dan
mencantumkannya dengan jelas dalam Risalah Rapat Dewan Komisaris.
3. Ketentuan Kehadiran dan Kuorum Rapat

a. Rapat Dewan Komisaris dihadiri oleh Anggota Dewan Komisaris, Sekretaris
Dewan Komisaris atau pejabat lain yang ditugaskan oleh Komisaris Utama,
kecuali untuk rapat- rapat khusus yang hanya boleh dihadiri oleh Anggota
Dewan Komisaris.
b. Rapat Dewan Komisaris adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang
mengikat apabila dihadiri atau diwakili oleh lebih dari 1/2 (satu per dua)
jumlah anggota Dewan Komisaris.
c. Seorang anggota Dewan Komisaris dapat diwakili dalam rapat hanya oleh
anggota Dewan Komisaris lainnya berdasarkan surat kuasa tertulis yang
diberikan khusus untuk keperluan itu.
d. Seorang anggota Dewan Komisaris hanya dapat mewakili seorang anggota
Dewan Komisaris lainnya.
e. Semua rapat Dewan Komisaris dipimpin oleh Komisaris Utama.
f. Dalam hal Komisaris Utama tidak hadir atau berhalangan, rapat Dewan
Komisaris dipimpin oleh seorang anggota Dewan Komisaris lainnya yang
ditunjuk oleh Komisaris Utama.
g. Dalam hal Komisaris Utama tidak melakukan penunjukkan, maka Komisaris
yang tertua dalam jabatan yang memimpin rapat Dewan Komisaris.
h. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) orang atau tidak ada Komisaris tertua
dalam jabatan, maka Komisaris yang tertua dalam usia bertindak sebagai
pimpinan Rapat Dewan Komisaris.
i. Dalam mata acara lain-lain, rapat Dewan Komisaris tidak berhak mengambil
keputusan kecuali semua anggota Dewan Komisaris atau wakilnya yang sah,
hadir dan menyetujui penambahan mata acara rapat
4. Prosedur Pengambilan Keputusan

a. Semua keputusan Rapat Dewan Komisaris harus berdasarkan itikad baik,
pertimbangan rasional dan telah melalui investigasi mendalam terhadap
berbagai hal yang relevan, informasi yang cukup dan bebas dari benturan
kepentingan serta dibuat secara independen oleh masing-masing anggota
Dewan Komisaris.
b. Semua keputusan dalam Rapat Dewan Komisaris diambil dengan
musyawarah untuk mufakat.
c. Apabila melalui musyawarah tidak tercapai mufakat, maka keputusan rapat
Dewan Komisaris diambil dengan suara terbanyak.
d. Apabila jumlah suara yang setuju dan tidak setuju sama banyaknya, maka
usul yang bersangkutan dianggap ditolak, kecuali mengenai diri orang akan
ditentukan dengan undian secara tertutup.
e. Setiap anggota Dewan Komisaris berhak untuk mengeluarkan 1 (satu) suara
ditambah 1 (satu) suara untuk anggota Dewan Komisaris yang diwakilinya.
25
f. Suara blanko (abstain) dan/atau suara yang tidak sah dianggap tidak ada
serta tidak dihitung dalam menentukan keputusan yang diajukan dalam rapat
Dewan Komisaris.
g. Dewan Komisaris dapat juga mengambil keputusan yang mengikat tanpa
mengadakan rapat Dewan Komisaris, sepanjang keputusan itu disetujui
secara tertulis dan ditandatangani oleh semua anggota Dewan Komisaris..
h. Keputusan yang diambil dengan cara demikian mempunyai kekuatan yang
sama dengan keputusan yang diambil dengan sah dalam rapat Dewan
Komisaris.
i. Keputusan-keputusan yang menyangkut aspek-aspek strategis harus
dilakukan melalui mekanisme rapat Dewan Komisaris. Aspek-aspek strategis
tersebut antara lain meliputi semua perbuatan Direksi yang harus
mendapatkan persetujuan RUPS setelah mendapatkan rekomendasi tertulis
Dewan Komisaris serta semua perbuatan Direksi yang harus mendapatkan
persetujuan tertulis Dewan Komisaris.
5. Penyusunan Risalah Rapat

a. Dalam setiap rapat Dewan Komisaris baik rapat internal, rapat gabungan
maupun rapat dengan komite harus dibuat risalah rapat yang berisi hal-hal
yang dibicarakan, termasuk pernyataan ketidaksetujuan (dissenting opinion)
peserta rapat (jika ada) dan hal-hal yang diputuskan.
b. Risalah rapat ditandatangani oleh ketua rapat dan seluruh anggota Dewan
Komisaris dan/atau Anggota Direksi atau Komite yang hadir dalam rapat.
c. Sekretaris Dewan Komisaris atau pejabat lain yang ditunjuk oleh Komisaris
Utama dan/ atau pimpinan rapat bertanggung jawab untuk membuat,
mengadministrasikan serta mendistribusikan risalah rapat.
d. Dalam hal rapat tidak diikuti Sekretaris Dewan Komisaris atau pejabat lain
yang ditunjuk oleh Komisaris Utama, risalah rapat dibuat oleh salah seorang
Anggota Dewan Komisaris yang ditunjuk dari antara mereka yang hadir.
e. Risalah rapat harus menggambarkan jalannya rapat. Hal ini penting untuk
dapat melihat proses pengambilan keputusan dan sekaligus menjadi
dokumen hukum dan alat bukti yang sah untuk menentukan akuntabilitas dari
hasil suatu keputusan rapat.
f. Untuk itu risalah rapat harus mencantumkan:
1) Tempat, tanggal dan waktu rapat diadakan.
2) Agenda yang dibahas.
3) Daftar hadir yang ditandatangani oleh setiap peserta rapat.
4) Berbagai pendapat yang terdapat dalam rapat termasuk (dissenting
opinion
5) Siapa yang mengemukakan pendapat.
6) Proses pengambilan keputusan.
7) Keputusan yang diambil.
8) Pernyataan keberatan terhadap keputusan rapat apabila tidak terjadi
kebulatan pendapat.
26
9) Risalah rapat harus dilampiri surat kuasa yang diberikan khusus oleh
anggota Dewan Komisaris yang tidak hadir kepada anggota Dewan
Komisaris lainnya.
g. Setiap Anggota Dewan Komisaris berhak menerima salinan risalah rapat
Dewan Komisaris, terlepas apakah Anggota Dewan Komisaris yang
bersangkutan hadir atau tidak hadir dalam rapat Dewan Komisaris.
h. Salinan risalah rapat Dewan Komisaris harus disampaikan kepada seluruh
anggota Dewan Komisaris/Direksi/Komite paling lambat 7 (tujuh) hari setelah
risalah rapat ditandatangani.
i. Dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak tanggal pengiriman
risalah rapat tersebut, setiap anggota Dewan Komisaris yang hadir dan/atau
diwakili dalam rapat yang bersangkutan harus menyampaikan persetujuan
atau keberatannya dan/atau usul perbaikannya, bila ada, atas apa yang
tercantum dalam risalah rapat kepada pimpinan rapat tersebut.
j. Jika keberatan dan/atau usul perbaikan tidak diterima dalam jangka waktu
tersebut, maka disimpulkan tidak ada keberatan dan/atau perbaikan terhadap
risalah rapat yang bersangkutan.
k. Risalah rapat Dewan Komisaris disampaikan kepada Direksi untuk disimpan
dan dipelihara, sedangkan Dewan Komisaris menyimpan salinannya.
l. Sekretaris Dewan Komisaris menyusun matrikulasi tindak lanjut atas evaluasi
Dewan Komisaris terhadap pelaksanaan keputusan hasil rapat sebelumnya
27
BAB IV
TATA KELOLA
Pasal 9
UNIT USAHA
PT Pertamina Bina Medika IHC saat ini memiliki 14 Rumah Sakit yang terdiri dari
1 Rumah Sakit type B, 9 Rumah Sakit type C dan 4 Rumah Sakit type D serta 1
STIKES yaitu :
1. Rumah Sakit type B :
a. Rumah Sakit Pertamina Pusat
2. Rumah Sakit type C
a. Rumah Sakit Pertamina Balikpapan
b. Rumah Sakit Pertamina Jaya
c. Rumah Sakit Pertamina Cirebon
d. Rumah Sakit Pertamina Prabumulih
e. Rumah Sakit Pertamina Tanjung
f. Rumah Sakit Pertamina Pangkalan Brandan
g. Rumah Sakit Pertamina Plaju
h. Rumah Sakit Pertamina Tarakan
i. Rumah Sakit Pertamina Sorong
3. Rumah Sakit type D :
a. Rumah Sakit Pertamina Cilacap
b. Rumah Sakit Pertamina Dumai
c. Rumah Sakit Pertamina Balongan
d. Rumah Sakit Pertamina Rantau
4. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Pertamedika IHC
Pasal 10
PERAN TERHADAP STAF MEDIS
1. Korporat dapat berperan serta dalam mengambil kebijkan atas proses

pengembangan jumlah maupun kualitas dari staf medis yang diperlukan dalam
kegiatan operasional maupun pengembangan Rumah Sakit
2. Staf medis dapat juga menyampaikan aspirasi kepada korporat melalui Direktur
Rumah Sakit
28
Pasal 11
EVALUASI KINERJA
1. Penilaian kinerja adalah proses evaluasi pencapaian pelaksanaan kegiatan /

tugas dalam arah mencapai visi dan misi rumah sakit khususnya dan
PERTAMEDIKA IHC pada umumnya
2. Indikator kinerja adalah indikator kinerja yang dipilih untuk menilai tingkat
keberhasilan pelaksanaan RKAP PERTAMEDIKA IHC
3. Indikator keberhasilan dan ketidak berhasilan kinerja dikaitkan dengan

keberhasilan target indicator kinerja rumah sakit yang dikategorikan : sehat,
kurang sehat dan tidak sehat
4. Parameter untuk mengukur keberhasilan dan evaluasi kinerja adalah

berdasarkan Sistem Manajemen Kinerja (SMK) dan Key Performance Indicator
(KPI)
5. Tindaklanjut Direkis terhadap hasil evaluasi kinerja yang buruk dari manajemen
rumah sakit adalah :
a. Challenge session
b. Pembinaan
c. Pembagian bonus berdasarkan kinerja rumah sakit
6. Evaluasi kinerja dilakukan minimal 2 (dua) tahun sekali setiap bulan Juli dan
Januari
7. Evaluasi menggunakan format yang telah tersedia
8. Hasil evaluasi kinerja akan digunakan sebagai dasar untuk memberikan bonus
dan salary increase.
Pasal 12
MEKANISME REVIEW DAN REVISI
1. Peraturan Internal Korporasi/Corporate By Laws ini dapat ditinjau maupun

direvisi oleh Direktur Utama PT Pertamina Bina Medika IHC setiap waktu
2. Setiap perubahan/revisi Peraturan Internal Korporasi ini harus memperoleh

persetujuan tertulis dari Komisaris PT Pertamina Bina Medika IHC
29
BAGIAN KEDUA
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
(HOSPITAL BYLAWS RS PERTAMINA TANJUNG)
BAB V
KETENTUAN UMUM
Pasal 13
PENGERTIAN
Dalam Peraturan Internal Korporasi ini yang dimaksudkan dengan:

1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah aturan yang
mengatur agar tatakelola Rumah Sakit terselenggara dengan baik melalui
pengaturan hubungan kerja antara Pemilik, Pengelola, dan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Pertamina Tanjung yang merupakan salah
satu Unit Usaha dari Perseroan Terbatas yaitu PT Pertamina Bina Medika
IHC.
3. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit, yang

bertanggung jawab kepada Direksi Perseroan.
4. Manajemen adalah struktur organisasi yang terdiri dari direktur beserta para
wakil direktur (Wadir Medis, Wadir Keperawatan, Wadir SDM & Umum, Wadir
Keuangan) yang bertanggung jawab penuh terhadap kebutuhan operasional
RSPT, sesuai dengan maksud dan tujuan RSPT baik eksternal maupun internal.
5. Rencana Kerja dan Anggaran adalah rencana kegiatan dan rencana keuangan
yang disusun oleh Direktur Rumah Sakit tentang hal-hal yang akan dilakukan
pada tahun anggaran yang akan datang sebagai uraian kegiatan dan pedoman
agar terlaksananya misi dan tercapai tujuan tahunan dalam rangka
merealisasikan visi Rumah Sakit.
6. Komite Medik adalah perangkat khusus yang dibentuk oleh Direktur Rumah
Sakit dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit, yang bertugas
untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik di Rumah Sakit.
7. Komite Etik dan Hukum adalah suatu badan yang secara resmi dibentuk
dengan anggota ahli berbagai kalangan, yang bertugas untuk menangani
berbagai masalah yang menyangkut tentang, balk kode etik rumah sakit maupun
tentang hukum di lingkungan Rumah Sakit.
30
8. Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi umum, dokter spesialis, dan dokter
gigi spesialis, yang bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional,
melakukan kegiatan keprofesian meliputi pelayanan, secara purna waktu
maupun paruh waktu di satuan kerja pelayanan di Rumah Sakit, serta telah
disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang berlaku.
9. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segata hal yang terkait dengan
profesi medis.
10. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
Rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appointment).
11. Penugasan Klinis (Clinical appointment) adalah penugasan kepada seorang

staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan bagi staf medis
yang bersangkutan.
12. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)
13. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis yang telah diberikan.
31
BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
Pasal 14
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Organisasi Rumah Sakit terdiri atas:

1. Direktur Rumah Sakit selaku pimpinan tertinggi di Rumah Sakit;
2. Para Wakil Direktur yang membawahi bidang: medis, keperawatan, SDM &
Umum, dan keuangan.
Struktur organisasi RS
Pasal 15
KOMITE, TIM, DAN PANITIA
1. Komite, Tim dan Panitia adalah wadah non struktural yang terdiri dan tenaga ahli
atau profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategi kepada Direktur
Rumah Sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan Rumah
Sakit.
2. Pembentukan Komite, Tim dan Panitia ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
sesuai kebutuhan Rumah Sakit.
3. Komite, Tim dan Panitia berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Direktur Rumah Sakit.
32
4. Komite, Tim dan Panitia dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
5. Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis Komite, Tim atau Panitia
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
33
BAB VII
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
Pasal 16
TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
A. URAIAN TUGAS DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG

1. Sebutan Jabatan
Direktur RSPT
2. Ikhtisar Jabatan
Bertanggung Jawab atas penetapan strategi dan kebijakan, perencanaan,
pengorganisasian, memimpin dan mengendalikan pelayanan medis,
keperawatan, keuangan dan SDM sesuai visi dan misi Rumah Sakit sebagai
unit usaha dari PERTAMEDIKA IHC.
3. Tugas Pokok
(Pekerjaan Rutin yang harus dilaksanakan dan diselesaikan oleh jabatan ini )
a. Menetapkan tujuan dan kebijakan Rumah Sakit sesuai visi dan misi
PERTAMEDIKA IHC.
b. Menyusun dan mengusulkan rencana strategis serta anggaran biaya
c. Memimpin seluruh penyelengaraan kegiatan pelayanan medis,
keperawatan, keuangan dan SDM Rumah Sakit
d. Bertanggung jawab atas pengelolaan seluruh asset rumah sakit agar
mutu tenaga dan utilisasinya optimal mengacu kepada prinsip efisien dan
efektif.
e. Memimpin pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan memelihara agar
Rumah Sakit selaku unit usaha selalu dalam keadaan sehat.
f. Bertanggung jawab atas mutu Rumah Sakit sebagai pelayanan
masyarakat dan berusaha menjadikan Rumah Sakit sebagai market
leader.
g. Bertanggung jawab atas mutu pekerja sebagai aset yang paling utama
dengan melakukan pelatihan dan pembinaan, pengetahuan, keterampilan
dan sikap, guna menunjang usaha pemeliharaan mutu pendidikan riset
dan pengembangan profesional untuk memenuhi kebutuhan Rumah Sakit
dimasa yang akan datang.
h. Bertanggung jawab atas kesejahteraan pekerja sehingga dapat
menunjang peningkatan mutu dan pelayanan serta kepuasan pelanggan;
i. Memimpin pertemuan dengan para pekerja, staf medis dan komite khusus
untuk mendapatkan masukan/ nasihat, memberika pengarahan, dan
mengkoordinasikan aktifitas-aktifitas kelompok ini untuk memenuhi
kebutuhan dan kepentingan Rumah Sakit;
34
j. Mendelegasikan wewenang dan tanggung jawab untuk pelaksanaan
berbagai kegiatan dan fungsi-fungsi unit di Rumah Sakit;
k. Menginstitusikan suatu sistem pengendalian yang memungkinkan setiap
bidang/ aktifitas beroperasi tanpa supervisi langsung dari Direktur Rumah
Sakit, termasuk:
1) Merekrut dan mempekerjakan pekerja yang kompeten;
2) Mengembang lini wewenang dan jalur komunikasi yang jelas;
3) Menetapkan kebijakan – kebijakan dan prosedur prosedur
operasional;
4) Menetapkan standar-standar : kinerja, pelayanan dan pengendalian
anggaran;
l. Mengetahui dan memahami semua peraturan perundang-undangan
terkait dengan rumah sakit.
m. Menjalankan opersioanl rumah sakit dengan berpedoman pada peraturan
perundang-undangan.
n. Menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundang-
undangan.
o. Menetapkan regulasi rumah sakit
p. Menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi
rumah sakit yang telah ditetapkan dan disepakati bersama.
q. Menindaklanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan audit
eksternal.
r. Menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan sumber daya
manusia dan keuangan sesuai dengan peraturan perundangan.
s. Merencanakan, mengembangkan serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit.
t. Memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
u. Membina dan menjalin kerjasama dengan rumah sakit, instansi terkait
dan mitra usaha;
v. Melakukan hubungan dan pembicaraan, negosiasi dan perjanjian dengan
pihak luar (Pertamina, Pemerintah dan Organisasi sejenis, maupun
masyarakat) untuk kepentingan Rumah Sakit;
w. Bertanggung Jawab dan melapor kepada Direktur Utama PERTAMEDIKA
IHC;
x. Melaksanakan tugas lainnya yang diperintahkan oleh atasan.
B. PERSYARATAN JABATAN
1. Pendidikan Formal yang Diperlukan
Pendidikan S2 Manajemen dengan latar belakang S1 Kesehatan.
2. Pengalaman kerja
a. Minimal 5 (lima) tahun pernah memimpin rumah sakit tipe C;
b. Minimal 10 (sepuluh) tahun sebagai manajemen rumah sakit;
35
c. Memiliki kemampuan komunikasi verbal dan non verbal baik, ulet, tabah
dan kolaboratif.
C. KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
Direktur
PERTAMEDIKA IHC
Direktur RSPT
Pasal 17
PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN
1. Direktur Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan berdasarkan keputusan

Direksi Perseroan.
2. Direktur Rumah Sakit diangkat untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun dan dapat
diangkat kembali dalam jabatan yang sama untuk masa jabatan berikutnya.
3. Direktur Rumah Sakit dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya
apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana,
kejahatan dan/atau kesalahan yang bersangkutan dengan pengurusan
Rumah Sakit.
3. Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat 3
huruf a, huruf b, dan huruf c Pasal ini, ditetapkan setelah yang bersangkutan
diberi kesempatan membela diri.
4. Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 huruf d
Pasal ini, merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
5. Kedudukan sebagai Direktur Rumah Sakit berakhir dengan dikeluarkannya
keputusan pemberhentian berdasarkan keputusan Direksi Perseroan.
Pasal 18
PENILAIAN KINERJA DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
1. Evaluasi dan penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit dilakukan 2 (dua) kali dalam
setahun oleh Direksi Perseroan;
36
2. Evaluasi dan penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit dilakukan terhadap hal-hal
sebagai berikut:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan (Customer Satisfaction Index);
b. Indikator Keberhasilan Keuangan (Financial Performance Indicator);
c. Peningkatan pencapaian pendapatan Rumah Sakit;
d. Pencapaian indikator mutu pelayanan Rumah Sakit.
37
BAB VIII
WAKIL DIREKTUR RSPT
Pasal 19
WAKIL DIREKTUR MEDIS DAN KEPERAWATAN, SDM DAN UMUM, DAN
KEUANGAN
1. Wakil Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Direksi Perseroan berdasarkan

usulan dari Direktur Rumah Sakit;
2. Dalam menjalankan tugas Wakil Direktur bertanggung jawab kepada Direktur

Rumah Sakit;
3. Wakil Direktur diangkat untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat
kembali dalam jabatan yang sama untuk masa jabatan berikutnya;
4. Tugas, tanggung jawab, dan wewenang Wakil Direktur secara kolektif adalah
sebagai berikut:
a. Mendefinisi-operasionalkan misi Rumah Sakit dan berdasar atas misi
tersebut, para Wakil Direktur bekerjasama mengembangkan berbagai
rencana/ program serta regulasi yang dibutuhkan untuk mencapai visi dan
misi;
b. Melaksanakan misi dan regulasi yang sudah disetujui dan ditetapkan oleh
Direksi Perseroan;
c. Melakukan pengawasan untuk menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai dengan visi, misi Rumah Sakit;
d. Menjamin terselenggararanya komunikasi yang efektif, yaitu komunikasi antar
kelompok profesional, antar unit structural, antar profesional dan manajemen
juga profesional dengan organisasi di luar Rumah Sakit;
5. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Wakil Direktur sesuai dengan fungsi
masing-masing;
6. Evaluasi dan penilaian kinerja Wakil Direktur dilakukan 1 (satu) kali dalam
setahun oleh Direksi Perseroan, sesuai dengan masukan dari Direktur Rumah
Sakit;
7. Wakil Direktur diangkat untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat
kembali dalam jabatan yang sama untuk masa jabatan berikutnya.
38
Pasal 20
TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG WAKIL DIREKTUR MEDIS, SDM DAN
UMUM, KEPERAWATAN DAN KEUANGAN
A. WADIR MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Sebutan Jabatan
Wakil Direktur Medis
2. Ikhtisar Jabatan
Bertanggung jawab atas pelayanan medis dengan menata system dan
prosedur unit layanan agar diperoleh system pelayanan medis yang
konprehensif berorientasi pada kepuasan pelanggan sesuai dengan visi dan
misi rumah sakit.
3. Tugas Pokok
a. Merumuskan dan menjabarkan kebijakan rumah sakit sesuai dengan
tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan;
b. Merumuskan System Operating Prosedur (SPO) layanan agar diperoleh
system pelayanan medis yang efektif dan memenuhi harapan pelanggan;
c. Melaksanakan program kerja pelayanan medis berpedoman pada visi dan
misi rumah sakit;
d. Merencanakan anggaran belanja investasi dengan berorientasi kepada
perencanaan strategi yang telah ditetapkan;
e. Mengawasi kegiatan layanan medis dengan berorientasi pada layanan
prima;
f. Mengevaluasi seluruh kegiatan pelayanan medis serta melaporkan
secara rutin kepada direktur rumah sakit.
g. Melaksanakan koordinasi antar unit layanan;
h. Menyusun laporan bulanan, triwulan dan tahunan pelayanan medis;
i. Mengusulkan kepada Direktur Rumah Sakit atas pengangkatan dan
pemberhentian, mutasi dan promosi pekerja;
j. Melakukan konsolidasi evaluasi kontrak klinis.
k. Mengawasi dan menganalisa perencanaan penyediaan dan penyimpanan
barang barang farmalkes.
l. Mengawasi pendistribusian obat-obatan dan peralatan kesehatan.
m. Menganalisa usul formula khusus dan standar produksi obat.
n. Mengajukan usul rencan kerja dan anggaran biaya farmalkes,
laboratorium, radiologi, gizi catering, kedokteran nuklir dan rehabilitasi
medis) serta pendapatan rumah sakit.
o. Menganalisis dan mengevaluasi usul rencana kerja dan anggaran biaya
(farmalkes, laboratorium, radiologi, gizi catering, kedokteran nuklir dan
rehabilitasi medis) serta pendapatan rumah sakit.
p. Mengawasi konsolidasi usul rencana kerja dan anggaran (farmalkes,
laboratorium, radiologi, gizi catering, kedokteran nuklir dan rehabilitasi
medis) serta pendapatan rumah sakit.
39
q. Menganalisis, mengevaluasi dan memproses usul pengalihan rencana
kerja dan anggaran.
r. Mengawasi penyusunan laporan realisasi anggaran biaya operasi
(farmalkes, laboratorium, radiologi, gizi katering, kedokteran nuklir dan
rehabilitasi medis) investasi dan pendapatan secara periodik.
s. Menganalisis dan mengevaluasi over / under realisasi anggaran operasi
(farmalkes, laboratorium, radiologi, gizi katering, kedokteran nuklir dan
rehabilitasi medis) investasi dan pendapatan;
t. Mengkonsolidasikan dan merekomendasikan justifikasi over/under
realisasi anggaran biaya operasi (farmalkes, laboratorium, radiologi, gizi
katering, kedokteran nuklir dan rehabilitasi medis) investasi dan
pendapatan;
u. Mengawasi penyelesaian hasil pemeriksaan aparat pemeriksa;
v. Melaksanakan tugas – tugas lainnya yang diperintahkan oleh atasan.
4. Wewenang
Melaksanakan tugas sesuai standar yang berlaku
5. Tanggung Jawab
a. Mengetahui semua kebijakan dan aturan perumahsakitan dan mematuhi
undang-undang, peraturan dan kebijakan yang telah disetujui pimpinan
rumah sakit;
b. Berpartisipasi dalam seleksi dari kontak klinis dan bertanggung jawab atas
kontrak klinis;
c. Berpartisipasi dengan keperawatan dan manajemen dalam proses yang
terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
S2 Dokter Spesialis atau S2 Bidang Kesehatan dengan latar belakang
pendidikan S1 Kedokteran Umum.
7. Pengalaman Kerja
a. Pengalaman Rumah Sakit minimal 5 (lima) tahun.
b. Memiliki kemampuan komunikasi verbal dan non verbal baik, ulet, tabah
dan kolaboratif.
8. Kursus, latihan kerja yang harus diikuti
a. Penanggulangan Bahaya kebakaran (Fire Safety)
b. Kebersihan tangan (Hand Hygiene)
c. BPS (basic patient safety)
d. BLS (basic life support)
e. Kepemimpinan
f. Kewirausahaan
g. Rencana Strategis Bisnis
h. Rencana Aksi Strategis
i. Rencana Implementasi dan Rencana Tahunan
j. Tatakelola Rumah Sakit
40
k. Standar Pelayanan Minimal
l. Sistem Akuntabilitas
m. Sistem Remunerasi Rumah Sakit
n. Pengelolaan Sumber Daya Manusia
o. Manajemen Keperawatan
p. Customer Service
9. Kedudukan dalam Organisasi
Direktur PERTAMEDIKA
IHC
Direktur RSPT
Wadir Medis RSPT
B. WADIR KEPERAWATAN
1. Sebutan Jabatan
Wakil Direktur Keperawatan
2. Ikhtisar Jabatan
Bertanggung jawab atas perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan
pengendalian kegiatan pelayanan keperawatan dan koordinasi layanan medis
untuk menunjang tercapainya Visi dan Misi Rumah Sakit, serta manajemen
asset dan pembinaan sumber daya manusia di bagian keperawatan..
3. Tugas Pokok
a. Merencanakan jumlah dan ketegori sumber daya manusia yang
diperlukan untuk pelayanan di bagian keperawatan
b. Merencanakan dan menetapkan pengembangan mutu dan layanan di
bagian keperawatan sesuai visi dan misi rumah sakit.
c. Merencanakan, menetapkan dan mengkoordinasikan program dan
kegiatan di bagian keperawatan sesuai standar pelayanan dan akreditasi.
d. Merencanakan, menyusun anggaran kebutuhan, jumlah dan jenis
peralatan kesehatan untuk kegiatan pelayanan bagian keperawatan.
e. Merencanakan, menyusun kegiatan, serta tujuan dan kebijaksanaan yang
berhubungan dengan pengembangan di bagian keperawatan.
f. Mengadakan pertemuan dengan anggota di bagian keperawatan secara
berkala.
g. Merencanakan dan menetapkan program pengembangan staff di bagian
keperawatan dan implementasinya.
41
h. Meneliti dan mempertimbangkan surat permohonan kenaikan golongan,
cuti, mutasi, berhenti dan lain-lain.
i. Menyimpan dan memelihara dokumen kegiatan data kepegawaian yang
berada diawah tanggung jawabnya.
j. Mengendalikan pelaksanaan peraturan/tata tertib pelayanan keperawatan
/ medis yang berlaku.
k. Mengendalikan pendayagunaan dan pengembangan sumber daya
manusia khususnya dibidang keperawatan secara efektif dan efisien.
l. Meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan Rumah Sakit.
m. Mengendalikan pendayagunaan peralatan kesehatan secara efektif dan
efisien.
n. Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang diperintahkan oleh
atasan/direktur.
o. Mengkoordinir penyusunan peleporan secara berkala dari unit kerja di
bawahnya sesuai dengan kebutuhan
4. Wewenang
a. Merencanakan menetapkan pengembangan mutu layanan di bagian
keperawatan sesuai visi misi rumah sakit.
b. Merencanakan, menetapkan dan mengkoordinasikan program dan
kegiatan di bagian keperawatan sesuai standar pelayanan dan akreditasi.
c. Mengendalikan kelancaran operasional dan mutu layanan di bagian
keperawatan.
d. Merencanakan dan menetapkan alat – alat kesehatan dan medical supply
serta sarana prasarana yang dibutukan di bagian keperawatan.
e. Menetapkan program pengembangan karir staff di bagian keperawatan
dan implementasinya.
f. Menyusun dan menetapkan rencana usulan kebutuhan tenaga, rencana
anggran belanja dan anggran pendapatan dalam upaya untuk
meningkatkan kelancaran operasional.
g. Bersama dengan instalasi layanan mengusulkan penetapan SOP
(Standar Operasional Prosedur)
5. Tanggung Jawab
a. Bertanggung jawab terhadap operasional asuhan keperawatan, asuhan
pelayanan medis dan mutu layanan lainnya di bagian keperawatan.
b. Bertanggung jawab terhadap pemeliharaan alkes, sarana dan prasarana
agar selalu dalam keadaan siap pakai.
c. Bertanggung jawab terhadap pemakaian medical supply, obat - obatan,
cairan infus, alat tenun dan lainnya di bagian keperawatan.
d. Bertanggung jawab dengan pengembangan staff keperawatan di unit
rawat inap.
e. Bertanggung jawab terhadap program pengembanngan bagian
keperawatan sesuai visi misi rumah sakit.
f. Bertanggung jawab terhadap pelaporan data statistik bagian
keperawatan.
42
g. Bertanggung jawab terhadap pembuatan rencana anggaran belanja dan
pendapatan bagian keperawatan.
h. Bertanggung jawab terhadap rencana investasi di bagian keperawatan;
S1 Keperawatan.
7. Pengalaman Kerja
a. Untuk lulusan S1: Pengalaman Rumah Sakit minimal 10 (sepuluh) tahun.
b. Memiliki kemampuan komunikasi verbal dan non verbal baik, ulet, tabah
dan kolaboratif.
e. Kepemimpinan
f. Kewirausahaan
p. Customer Service
IHC
Direktur RSPT
Wadir Keperawatan RSPT
C. WADIR SDM & UMUM

1. Sebutan Jabatan
Wakil Direktur SDM & Umum
43
2. Ikhtisar Jabatan
Merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan dan mengevaluasi
Strategik dan kebijakan kegiatan fungsi SDM dan Umum (teknik, Logistik dan
layanan umum) sesuai Visi dan Misi Rumah Sakit.
3. Tugas Pokok
a. Menganalisis dan mengevaluasi usulan rencana kerja dan anggaran
biaya di Fungsi SDM & Umum SDM dan Umum (teknik, Logistik dan
layanan umum)
b. Mengawasi konsolidasi usul rencana kerja dan anggaran biaya Fungsi
SDM & Umum
c. Merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan dan mengevaluasi
seluruh penyelenggaraan fungsi SDM & Umum yang berorientasi
terhadap kepuasan pelanggan internal maupun ekternal
d. Merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan dan mengevaluasi
upaya terwujudnya manajemen SDM yang menghasilkan profesionalisme
yang tinggi sehingga mampu melaksanakan budaya organisasi yang
positif;
e. Merencanakan, mengkoordinasikan, mengawasi dan mengevaluasi
program pelatihan peningkatan kompetensi, motivasi dan kerjasama antar
bagian dilingkungan Rumah Sakit;
f. Merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan dan mengevaluasi
pengelolaan seluruh asset fungsi SDM & Umum agar utilisasinya optimal
dan mengacu kepada prinsip ekonomi, efisien dan efektif
g. Mengawasi penyusunan laporan realisasi anggaran biaya operasi fungsi
SDM & Umum
h. Melakukan konsolidasi evaluasi kontrak manajemen
i. Menganalisis dan mengevaluasi over/under realisasi anggaran fungsi
SDM & Umum;
j. Mengkoordinasikan penyusunan perencanaan dan rumusan pencapaian
strategi bisnis Rumah Sakit;
k. Mengawasi penyelesaian hasil pemeriksaan aparat pemeriksa
4. Wewenang
a. Melakukan proses pembinaan SDM
b. Melakukan proses pemeliharaan/perbaikan alat medis dan bangunan
c. Mengusulkan anggaran operasional fungsi SDM & Umum
5. Tanggung Jawab
a. Mengetahui dan mematuhi undang – undang, peraturan dan kebijakan,
SPO yang telah disetujui pimpinan rumah sakit;
b. Ketersediaan tenaga SDM yang kompeten dan pemeliharaan pekerja;
c. Ketersediaan barang dan jasa;
d. Kelayakan alat medis dan bangunan di rumah sakit dan seluruh area
klinik;
44
e. Berpartisipasi dengan pimpinan klinis dan keperawatan dalam proses
yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
S1 atau S2 SDM/ Ekonomi/Teknik/Hukum/ Psikologi
7. Pengalaman Kerja
c. Untuk lulusan S1: Pengalaman Rumah Sakit minimal 10 (sepuluh) tahun.
d. Untuk lulusan S2: Pengalaman Rumah Sakit minimal 5 (lima) tahun
e. Memiliki kemampuan komunikasi verbal dan non verbal baik, ulet, tabah
dan kolaboratif.
e. Kepemimpinan
f. Kewirausahaan
p. Customer Service
IHC
Direktur RSPT
Wadir SDM & Umum RSPT
45
D. E. MANAGER FINANCE
1. Sebutan Jabatan
Manager Finance
2. Ikhtisar Jabatan
Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan manajemen keuangan di Rumah
Sakit yang meliputi fungsi Akuntasi Keuangan & Akuntansi Manajemen serta
Treasury & Pengawasan Bank / Kas sesuai visi dan misi Rumah Sakit
sebagai unit usaha dari PERTAMEDIKA IHC.
3. Tugas Pokok
a. Mengajukan usul rencana kerja dan anggaran biaya operasi dan Investasi
serta pendapatan Rumah Sakit;
b. Menganalisis dan mengevaluasi usul dan rencana kerja anggaran biaya
(operasi dan investasi) serta pendapatan rumah sakit;
c. Mengawasi konsolidasi usul rencana kerja dan anggaran biaya (operasi
dan investasi) serta pendapatan rumah sakit;
d. Mengawasi penyusunan usul anggaran biaya dan pendapatan rumah
sakit;
e. Mengawasi permintaan penerbitan SKIP / SKOP anggaran operasi dan
evaluasi;
f. Menganalisis, mengevaluasi dan memproses usul pengalihan rencana
kerja dan anggaran;
g. Mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan anggaran pendapatan rumah
sakit;
h. Menganalisis dan mengevaluasi permintaan pelaksanaan rencana kerja
yang meliputi WO, SP / MR;
i. Merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan dan mengevaluasi
pengelolaan seluruh asset fungsi SDM & Umum agar utilisasinya optimal
dan mengacu kepada prinsip ekonomi, efisien dan efektif;
j. Mengawasi penyusunan laporan realisasi anggaran biaya operasi fungsi
SDM & Umum;
k. Menganalisis dan mengevaluasi over/under realisasi anggaran fungsi
SDM & Umum;
l. Mengkoordinasikan penyusunan perencanaan dan rumusan pencapaian
strategi bisnis Rumah Sakit;
m. Mengawasi penyelesaian hasil pemeriksaan aparat pemeriksa
4. Wewenang
a. Merencanakan, menetapkan dan mengkoordinasikan program dan
kegiatan di bagian keuangan sesuai standar pencatatan keuangan.
b. Mengendalikan kelancaran operasional dan mutu layanan di bagian
keuangan.
c. Menetapkan program pengembangan karir staff di bagian keuangan dan
implementasinya
d. Mengusulkan anggaran operasional fungsi keuangan
46
5. Tanggung Jawab
a. Mengetahui dan mematuhi undang – undang, peraturan dan kebijakan,
SPO yang telah disetujui pimpinan rumah sakit;
b. Bertanggung jawab terhadap pencatatan keuangan rumah sakit;
c. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan keuangan rumah sakit;
d. Berpartisipasi dengan pimpinan klinis dan keperawatan dalam proses
yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
S1 atau S2 SDM/ Ekonomi/Teknik/Hukum/ Psikologi
7. Pengalaman Kerja
a. Untuk lulusan S1: Pengalaman Rumah Sakit minimal 10 (sepuluh) tahun.
b. Untuk lulusan S2: Pengalaman Rumah Sakit minimal 5 (lima) tahun
c. Memiliki kemampuan komunikasi verbal dan non verbal baik, ulet, tabah
dan kolaboratif.
e. Kepemimpinan
f. Kewirausahaan
p. Customer Service
IHC
Direktur RSPT
Manager Finance RSPT
47
48
BAB IX
RAPAT DAN STEMPEL
Pasal 21
RAPAT DI TINGKAT RUMAH SAKIT
1. Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang dipimpin oleh Direktur Rumah
Sakit.
2. Rapat Manajemen Rumah Sakit diselenggarakan 1 (satu) kali seminggu dan

dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, seluruh Wakil Direktur, Kepala
Bagian/Instalasi/Unit dan pihak lain yang diperlukan sesuai dengan agenda
rapat;
3. Rapat Koordinasi Rumah Sakit diselenggarakan 1 (satu) kali sebulan dan dihadiri
oleh para pejabat struktural Rumah Sakit dari Direktur Rumah Sakit sampai
pejabat tingkat pengawas.
4. Rapat-rapat di tingkat Bagian, Instalasi atau Unit diselenggarakan sedikitnya 1

(satu) kali sebulan dan dihadiri oleh staf, Pengawas, Kepala Instalasi, Kepala
Bagian, dan Kepala Unit.
5. Undangan rapat disampaikan oleh penyelenggara rapat dengan melampirkan:

a. Salinan agenda rapat;
b. Salinan risalah rapat rutin yang lalu.
Pasal 22
STEMPEL RUMAH SAKIT
1. Untuk kepentingan operasional Rumah Sakit digunakan stempel Rumah Sakit.
2. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas keamanan penggunaan stempel

Rumah Sakit.
3. Stempel Rumah Sakit terdiri dari 3 (tiga) jenis, yaitu yang digunakan oleh
sekretariat, bagian keuangan dan kasir.
4. Setiap stempel Rumah Sakit tersebut di atas dibubuhi identitas masing-masing

bagian secara berbeda-beda.
5. Penggunaan stempel Rumah Sakit ditentukan lebih lanjut oleh Direktur Rumah
Sakit.
49
6. Bagian sekretariat bertanggung jawab atas pengamanan dan penggunaan setiap
stempel Rumah Sakit.
50
BAB X
HUBUNGAN-HUBUNGAN DALAM PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
Pasal 23
HUBUNGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DENGAN DIREKSI PERSEROAN
1. Pengelolaan Rumah Sakit dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Direksi Rumah Sakit bertanggung jawab kepada Direksi Perseroan.
3. Direksi Perseroan melakukan pembinaan dan pengawasan dalam pengelolaan

Rumah Sakit, untuk tercapainya visi, misi, dan tujuan Rumah Sakit.
4. Keberhasilan Rumah Sakit tergantung dari pengurusan oleh Direktur Rumah

Sakit dan pembinaan serta pengawasan dari Direksi Perseroan sehingga dalam
pertanggungjawaban tugas dan kewajiban antara Direktur Rumah Sakit dan
Direksi Perseroan adalah bersifat tanggung renteng.
Pasal 24
HUBUNGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DENGAN KOMITE MEDIK
1. Untuk menunjang operasional rumah sakit direktur rumah sakit dapat membentuk
komite-komite.
2. Komite-komite tersebut adalah :

a. Komite Medik
b. Komite Keperawatan
c. Komite Tenaga Kesehatan lain
d. Komite Keselamatan Pasien
e. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f. Komite Promosi Kesehatan Rumah Sakit
g. Komite Rekam Medis
h. Komite Farmasi dan terapi
i. Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit
j. Komite Program Pencegahan Resistensi Antimikroba
k. Komite Koordinasi Pendidikan Kesehatan
l. Komite Health Technology Assessment
m. Komite Anti Fraud
3. Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah
Sakit.
51
4. Direktur Rumah Sakit berperan mendorong dan mendukung terciptanya good
clinical governance dengan menetapkan peraturan-peraturan untuk
memberdayakan Komite Medik dalam mencapai tujuan Rumah Sakit sesuai
dengan visi misi dan tujuan Rumah Sakit
5. Peran terhadap Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini
dilakukan melalui integrasi dan koordinasi melalui pemberdayaan fungsi-fungsi
dalam Organisasi Komite Medik Rumah Sakit.
6. Komite Medik memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang

kegiatan keprofesian yang dilakukannya kepada Direktur Rumah Sakit.
Pasal 25
HUBUNGAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT DENGAN FUNGSI PERSEROAN
1. Fungsi Perseroan dapat langsung melakukan koordinasi dengan manajemen

rumah sakit, dalam rangka monitoring dan evaluasi.
2. Manager Finance rumah sakit bertanggung jawab kepada VP Finance Perseroan
3. Kepala IT rumah sakit bertanggung jawab kepada VP IT Perseroan
52
BAGIAN KETIGA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB XI
KETENTUAN UMUM
Pasal 26
PENGERTIAN
Dalam Peraturan Internal Staf Medis ini yang dimaksudkan dengan:

1. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme
staf medis di Rumah Sakit.
2. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis
yang menyelenggarakan praktik kedokteran di Rumah Sakit.
3. Kelompok Staf Medis (KSM) adalah pengelompokkan dokter dan dokter

spesialis serta dokter gigi dan dokter gigi spesialis berdasarkan disiplin
ilmu/spesialisasi yang berhak menyelenggarakan praktik kedokteran di Rumah
Sakit.
4. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang Staf Medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
Rumah Sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appointment).
5. Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan dari Direktur

Rumah Sakit kepada seorang Staf Medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis di Rumah Sakit berdasarkan daftar Kewenangan Klinis yang
telah ditetapkan baginya.
6. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap Staf Medis untuk menentukan

kelayakan diberikan Kewenangan Klinis.
7. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap Staf Medis yang telah memiliki
Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis
tersebut.
8. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu

pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
53
9. Mitra Bestari (Peer Group) adalah sekelompok Staf Medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis.
Pasal 27
TUJUAN
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) ini bertujuan untuk mengatur
tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur
penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit dalam rangka peningkatan
profesionalisme Staf Medis.
Pasal 28
KEWENANGAN KLINIS
1. Semua pelayanan medis hanya dapat dilakukan oleh Staf Medis yang telah diberi
kewenangan klinis melalui proses kredensial.
2. Anggota Staf Medis mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan kualifikasi

dan kompetensi individu yang dimilikinya.
3. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di

rumah sakit ditetapkan oleh Komite Medik dengan berpedoman pada norma
keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium spesialisasi.
4. Kewenangan Klinis seorang Staf Medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga
didasarkan pada kesehatan fisik, kesehatan mental dan perilaku Staf Medis
tersebut.
Pasal 29
KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS DI LUAR STAF MEDIS RUMAH SAKIT
1. Untuk staf medis di luar Staf Medis Rumah Sakit yang akan memberikan
pelayanan dapat diberikan Kewenangan Klinis yang terdiri atas:
a. Kewenangan klinis sewaktu (temporary clinical privilege); atau
b. Kewenangan klinis darurat (emergency clinical privilege).
2. Kewenangan klinis sewaktu (temporary clinical privilege) merupakan

kewenangan klinis yang diberikan dalam jangka waktu tertentu kepada dokter
54
tamu dengan persetujuan Komite Medik. Kewenangan klinis tersebut termuat
dalam Surat Penugasan Klinis yang diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit.
Pelayanan yang dilakukan oleh Dokter Tamu berada di bawah pengawasan dan
penilaian Direktur Rumah Sakit dan Komite Medik.
3. Kewenangan klinis darurat (emergency clinical privilege) diberikan dengan

ketentuan sebagai berikut:
a. Kewenangan klinis darurat diberikan oleh Direktur Rumah Sakit kepada
dokter yang bersedia memberikan pelayanan darurat medis.
b. Kewenangan klinis tersebut termuat dalam Internal Memo yang diterbitkan
oleh Direktur Rumah Sakit.
c. Dokter tersebut bukan merupakan anggota Staf Medis Rumah Sakit.
d. Dokter tersebut memiliki kualifikasi dan kompetensi untuk melakukan tindakan
medis yang dibutuhkan.
e. Jangka waktu kewenangan klinis darurat hanya berlaku selama masa
keadaan darurat. Jika keadaan darurat berakhir, maka pasien atas
persetujuannya, diserahkan kepada anggota Staf Medis Rumah Sakit dengan
kualifikasi yang sesuai.
f. Pelayanan darurat yang dilakukan berada di bawah pengawasan dan
penilaian Direktur Rumah Sakit dan Komite Medik.
Pasal 30
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
1. Setiap Staf Medis yang melakukan asuhan medis harus memiliki Surat
Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit berdasarkan rincian kewenangan
klinis yang direkomendasikan oleh Komite Medik.
2. Surat Penugasan Klinis untuk setiap Staf Medis memiliki masa berlaku untuk
periode tertentu.
3. Setiap Staf Medis dalam menjalankan profesinya harus sesuai dengan Surat
Penugasan Klinis yang ditetapkan.
4. Dalam keadaan tertentu Direktur Rumah Sakit dapat menerbitkan Surat

Penugasan Klinis Sementara (Clinical Temporary Appointment), misalnya untuk
Dokter Tamu yang diperlukan sementara oleh Rumah Sakit.
5. Dalam keadaan darurat Direktur Rumah Sakit dapat menerbitkan Surat

Penugasan Klinis tanpa rekomendasi Komite Medik.
6. Penugasan klinis seorang Staf Medis di Rumah Sakit berakhir bila hubungan
hukum antara Staf Medis dengan Rumah Sakit telah berakhir atau penugasan
klinis dokter yang bersangkutan dicabut oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan
usulan Komite Medik.
55
7. Direktur Rumah Sakit mempunyai kewenangan penuh untuk mencabut dan/atau
mengurangi kewenangan klinis dengan atau tanpa rekomendasi dari Komite
Medik, apabila pelayanan medis yang dilakukan diperkirakan dapat
membahayakan keselamatan jiwa pasien dan/atau berlawanan dan/atau
bertentangan dan/atau berbeda dengan standar profesi medis.
8. Direktur Rumah Sakit akan menerbitkan Surat Penugasan Klinis yang baru
apabila ada pencabutan dan/atau pengurangan kewenangan klinis. Hal tersebut
harus diberitahukan kepada Staf Medis terkait.
9. Dalam hal hubungan hukum antara Staf Medis dengan Rumah Sakit berakhir
maka Direktur Rumah Sakit memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu
kepada yang bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medik.
10. Dalam hal seorang Staf Medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui rapat
khusus Komite Medik, Ketua Komite Medik memberikan surat pemberitahuan
tentang hal itu kepada Direktur Rumah Sakit dengan tembusan kepada yang
bersangkutan.
11. Apabila Kewenangan Klinis dicabut, maka Staf Medis yang bersangkutan harus
menyerahkan pasien kepada anggota Staf Medis lainnya yang mempunyai
kualifikasi dan kompetensi yang sesuai.
56
BAB XII
STAF MEDIS
Pasal 31
PENGANGKATAN STAF MEDIS
1. Pengangkatan dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis sebagai mitra
dilakukan oleh Direksi Perseroan atas usul Direktur Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Pengangkatan dokter umum dilakukan oleh Direksi Perseroan sesuai dengan

prosedur dan ketentuan yang berlaku.
3. Untuk menjadi anggota Staf Medis diperlukan proses pengangkatan, yang terdiri
dari 2 (dua) tahap yaitu proses rekrutmen dan proses kredensial.
4. Proses rekrutmen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Pasal ini dilakukan
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku, di bawah tanggung jawab
Direksi Perseroan.
5. Hasil proses rekrutmen disampaikan dalam bentuk memo kepada Ketua Komite
Medik untuk selanjutnya dilaksanakan kredensial secara teknis pelayanan.
6. Untuk dapat bergabung sebagai Staf Medis Rumah Sakit dan memberikan
pelayanan medis maka Staf Medis harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Memenuhi segala persyaratan sesuai peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku;
b. Lolos tes seleksi sesuai dengan aturan yang ditetapkan Rumah Sakit;
c. Memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan Surat
Tanda Registrasi (STR);
d. Memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan;
e. Sehat jasmani dan rohani serta memiliki perilaku yang baik;
f. Telah dilakukan kredensial oleh sub komite kredensial Komite Medik Rumah
Sakit;
g. Bersedia mematuhi regulasi yang berlaku di Rumah Sakit dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
h. Telah menandatangani Perjanjian Kerja sesuai ketentuan yang berlaku di
Rumah sakit.
7. Pengangkatan dan penolakan pengangkatan dokter spesialis, dokter gigi dan

dokter gigi spesialis merupakan wewenang penuh dari Direksi Perseroan.
57
Pasal 32
PENUGASAN STAF MEDIS
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan setiap

Staf Medis untuk suatu tugas atau jabatan klinis tertentu.
2. Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan masukan dari Komite Medik.
3. Staf Medis yang telah mendapat penugasan di Rumah Sakit dapat bersatus
sebagai dokter Pekerja Waktu Tidak Tertentu, Pekerja Waktu Tertentu, dokter
part time atau dokter tamu.
4. Jangka waktu penugasan Staf Medis berlaku sampai dengan 3 (tiga) tahun, atau
akan dicabut penugasan tersebut apabila terjadi kondisi sebagai berikut:
a. Bila izin praktik di Rumah Sakit yang bersangkutan sudah tidak berlaku
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; atau
b. Bila kondisi fisik/mental staf medis yang bersangkutan tidak mampu lagi
melakukan tindakan medis secara menetap; atau
c. Bila Staf Medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak profesional,
kelalaian, atau perilaku menyimpang lainnya sebagaimana disarankan oleh
Komite Medik.
Pasal 33
PENGHENTIAN STAF MEDIS
Berakhirnya jangka waktu perjanjian kerja antara Staf Medis dan Perseroan dapat
terjadi karena:
1. Staf Medis mengundurkan diri atau mengajukan untuk mengakhiri perjanjian
kerjanya sebelum jangka waktunya berakhir;
2. Staf Medis melakukan pelanggaran perjanjian kerja;
3. Staf Medis meninggal dunia, memasuki usia pensiun atau telah berusia di atas
65 (enam puluh lima) tahun;
4. Rumah Sakit dinyatakan bubar, likuidasi atau dicabut izin usahanya.
Pasal 34
KEWAJIBAN STAF MEDIS TERHADAP PROFESI MEDIS
Staf Medis Rumah Sakit memiliki kewajiban, antara lain sebagai berikut:
58
1. Menaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Menaati semua Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws).
3. Menaati etika Rumah Sakit, etika kedokteran.
4. Melaksanakan klausula-klausula dalam perjanjian antara Perseroan dengan Staf

Medis atau antara Perseroan dengan pihak lain.
5. Memberikan layanan medik dengan mutu tinggi kepada pasien yang menjadi
tanggung jawabnya.
6. Memberikan pertolongan emergensi (baik kepada pasiennya sendiri atau kepada

pasien lain yang bukan menjadi tanggung jawabnya) apabila kondisi klinis pasien
tersebut berada dalam keadaan emergensi.
7. Menjaga etika Rumah Sakit serta berperilaku sopan terhadap Direktur, Wakil
Direktur, Staf Medis lain, profesional lain, pasien, keluarga pasien serta
pengunjung.
8. Menjalin kerja sama yang harmonis dengan profesional lain yang ada di Rumah
Sakit dan menghormati kode etik profesi mereka.
9. Menyelesaikan semua kewajiban administratif sesuai peraturan yang berlaku.
10. Hadir dalam rapat-rapat yang diadakan oleh Direktur Rumah Sakit atau Komite
Medik.
11. Hadir dalam pertemuan yang diadakan oleh Direktur Rumah Sakit, Komite Medik
atau tim yang dibentuk oleh Rumah Sakit berkaitan dengan penanganan
pasien/kasus.
12. Menunjukkan loyalitasnya kepada Rumah Sakit.
13. Membantu Rumah Sakit dalam rangka meningkatkan mutu layanan.
Pasal 35
KEWAJIBAN STAF MEDIS TERHADAP PASIEN
Dalam melaksanakan pelayanan, Staf Medis mempunyai kewajiban terhadap pasien

yang ditangani untuk:
1. Melakukan upaya kesehatan dengan sungguh-sungguh dan profesional sesuai
standar mutu yang tinggi.
59
2. Segera menjalankan kebijakan medis yang lege-artis.
3. Menjaga dan mengembangkan kompetensi sesuai dengan bidangnya.
4. Segera merujuk ke dokter atau fasilitas kesehatan lain manakala Staf Medis (baik
karena keterbatasan kemampuan, peralatan, waktu atau karena alasan lain yang
masuk akal) tidak mampu lagi untuk melakukan atau meneruskan upaya
kesehatan tehadap pasien.
5. Menjalin kerja sama dan komunikasi yang baik dengan pasien.
6. Menjalin kerja sama yang harmonis dengan tenaga kesehatan lainnya.
7. Memenuhi apa yang menurut etika dan hukum menjadi hak pasien.
8. Memberikan surat keterangan yang diperlukan bagi kepentingan pasien, sesuai

standar profesi kedokteran.
9. Menghormati kerahasiaan medis pasien.
10. Memberikan penjelasan yang jelas dan jujur kepada pasien dengan
mempertimbangkan aspek psikologisnya.
Pasal 36
HAK STAF MEDIS
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak:
1. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai standar
profesi dan standar prosedur operasional;
2. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur

operasional;
3. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; dan
4. Menerima imbalan jasa.
Pasal 37
KEWAJIBAN ADMINISTRASI STAF MEDIS
Dalam hal terjadinya sesuatu yang menyebabkan Staf Medis tidak dapat
melaksanakan kewajibannya menangani pasien untuk sementara waktu maka ia
wajib memberitahu atau meminta izin kepada Direktur Rumah Sakit serta wajib
60
menunjuk dokter pengganti yang mempunyai kualifikasi dan kompetensi yang sesuai
dan diketahui oleh pasien.
61
BAB XIII
KELOMPOK STAF MEDIS
Pasal 38
STRUKTUR ORGANISASI
1. Staf Medis Rumah Sakit dikelompokkan ke dalam masing-masing Kelompok Staf

Medis (KSM) sesuai dengan profesi dan keahliannya.
2. Kelompok Staf Medis (KSM) berada di bawah Direktur Rumah Sakit, secara
manajerial maupun fungsional dalam menjalankan profesinya, yang dalam
pelaksanaannya berada di bawah koordinasi Wakil Direktur Medis Rumah Sakit.
3. KSM yang ada di Rumah Sakit, adalah:

a. KSM Penyakit Dalam
b. KSM Bedah (Digestif, Anak dan Onkologi)
c. KSM Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
d. KSM Bedah Thorak & Kardiovaskuler
e. KSM Bedah Urologi
f. KSM Bedah Orthopedi dan Traumatologi
g. KSM Kesehatan Anak
h. KSM Kebidanan dan Kandungan
i. KSM Jantung dan Pembuluh Darah
j. KSM Paru
k. KSM Gizi Klinik
l. KSM Kesehatan jiwa
m. KSM Akupuntur
n. KSM Dokter Umum
o. KSM Gigi & Mulut (Bedah Mulut, Gigi Umum, Orthodonsi, Prostodonsi,
Konservasi Gigi, Penyakit Mulut, Pedodonti)
p. KSM Kedokteran Nuklir
q. KSM Rehabilitasi Medik
r. KSM Patologi Klinik
s. KSM Patologi Anatomi
t. KSM Saraf
u. KSM Kulit dan Kelamin
v. KSM THT
w. KSM Paru
x. KSM Radiologi
y. KSM Anastesi
z. KSM Mata
4. Susunan Kepengurusan KSM bila mencukupi terdiri dari:

a. Ketua KSM merangkap anggota;
b. Sekretaris merangkap anggota;
62
c. Koordinator Pelayanan merangkap anggota;
d. Koordinator Pendidikan merangkap anggota; dan
e. Koordinator Penelitian dan Pengembangan merangkap anggota.
5. Masa bakti kepengurusan KSM adalah minimal 3 (tiga) tahun.
Pasal 39
KETUA KELOMPOK STAF MEDIS
1. Pemilihan calon Ketua KSM dilakukan dalam rapat pleno KSM dengan prosedur
yang telah ditetapkan oleh Komite Medik.
2. Ketua KSM dipilih dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dari minimal 2 (dua)
orang calon yang diajukan.
3. Dalam menentukan pilihan dan penetapan Ketua KSM, Direktur Rumah Sakit
dapat meminta pendapat dari Komite Medik.
4. Tugas Ketua KSM adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota KSM,

menyusun uraian tugas, wewenang dan tata kerja anggota KSM dengan rincian
sebagai berikut:
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang
administrasi/manajerial, di bawah koordinasi Direktur Rumah Sakit dan
bidang keilmuan (Standar Pelayanan medis) di bawah koordinasi Komite
Medik;
b. Mengevaluasi hasil indikator mutu klinis;
c. Merumuskan aktivitas profesi untuk anggotanya.
5. Ketua KSM mempunyai kewenangan sebagai berikut:

a. Memberikan usulan kebutuhan tenaga medis.
b. Memberikan pertimbangan tentang rencana pemeliharaan/ pengadaan
peralatn da penggunaan alat kesehatan serta pengembangan pelayanan
medis;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan standar pelayanan medis
dan standar operasional yang berlaku untuk masing-masing KSM.
63
BAB XIV
KOMITE MEDIK
Pasal 40
KOMITE MEDIK
Struktur organisasi komite medis
1. Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit dan

bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Utama
Pertamedika IHC, bukan merupakan wadah perwakilan / himpunan kelompok
staf medis fungsional;
2. Mekanisme pengambilan keputusan dibidang keprofesian dalam setiap kegiatan

Komite Medik dilaksanakan secara sehat (adil, bijak) dengan memperhatikan
asas musyawarah, mufakat dan asas kolegalitas, kolektif;
3. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Komite Medik melibatkan Mitra Bestari
untuk mengambil keputusan profesional;
4. Manajemen Rumah Sakit bersama Komite Medik menyiapkan daftar Mitra

Bestari yang meliputi berbagai macam bidang ilmu kedokteran sesuai kebutuhan.
Pasal 41
SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN KOMITE MEDIK
1. Susunan organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri dari :

a. Ketua
b. Wakil ketua merangkap Ketua Sub Komite
c. Sekretaris dan
d. Subkomite
2. Anggota Komite Medik terbagi dalam subkomite:
64
a. Sub komite Kredensial : bertugas menapis (melakukan seleksi)
profesionalisme staf medis;
b. Sub komite Mutu Profesi : bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis;
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi : bertugas menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf medis;
3. Jumlah personalia Komite Medik paling sedikit 5 orang paling banyak 9 orang,
termasuk ketua dan sekretaris tersebut dipilih dari staf medis yang memiliki
reputasi baik dalam profesinya, meliputi kompetensi, sikap dan hubungan
interpersonal yang baik;
4. Ketua Komite Medik diusulkan oleh seluruh staf medis di Rumah Sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku dan Direktur Rumah
Sakit memilih salah satu nama yang direkomendasikan untuk menjadi Ketua
Komite Medik;
5. Direktur Rumah Sakit kemudian memohon penetapan nama tersebut kepada

Direktur Utama PT Pertamina Bina Medika IHC;
6. Setelah Ketua Komite Medik ditetapkan, Ketua Komite Medik bersama Direktur
Rumah Sakit menentukan Wakil Ketua Komite Medik, Sekretaris Komite Medik,
Ketua subkomite, Wakil Ketua subkomite dan Sekretaris subkomite berdasarkan
nama-nama calon yang sudah diusulkan Staf Medis;
7. Direktur Rumah Sakit memintakan penetapan perangkat Komite Medik tersebut

kepada Direktur Utama PT Pertamina Bina Medika IHC.
Pasal 42
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE MEDIK
1. Tugas Komite Medik :

Meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di Rumah Sakit dengan
cara :
a. Melakukan kredensial dan re-kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis;
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis.
2. Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas kredensial :

a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
65
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
 Kompetensi;
 Kesehatan fisik dan mental;
 Perilaku;
 Etika profesi.
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit;
g. Melakukan proses re-kredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis;
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan rekomendasi penerbitan surat
penugasan klinis.
3. Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi :

a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis Rumah Sakit; dan
d. Rekomendasi proses pendampingan (sub komite mutu profesi) bagi staf
medis yang membutuhkan.
4. Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf medis :
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di Rumah Sakit; dan
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
Pasal 43
WEWENANG KOMITE MEDIK
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis;
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis, dan;
4. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis;
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;

66
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
7. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring), dan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Pasal 44
HUBUNGAN KOMITE MEDIK DAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
1. Direktur Utama PT Pertamina Bina Medika IHC memberikan kewenangan penuh

kepada Direktur Rumah Sakit untuk melakukan pembinaan, pengawasan dan
menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi Komite Medik di Rumah Sakit;
2. Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit. Lingkup

hubungan antara Direktur Rumah Sakit dengan Komite Medik adalah hanya
dalam hal yang menyangkut profesionalisme staf medis saja;
3. Ketua Komite Medik dan anggota Komite Medik dalam menjalankan tugasnya
harus mencapai target kegiatan dan Key Performance Indikator yang ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit;
4. Hal-hal yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya
menjadi tanggung jawab Direktur Rumah Sakit. Komite Medik berperan dalam
hal ini melalui kewajiban menjaga profesionalitas staf medis yang bekerja di
Rumah Sakit;
Pasal 45
PANITIA AD HOC
1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik dapat dibantu oleh
panitia ad hoc;
2. Panitia ad hoc ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan usulan Komite
Medik
3. Panitia ad hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 berasal dari daftar Mitra
Bestari yang ditetapkan Direktur Rumah Sakit;
4. Mitra Bestari yang dimaksud dalam ayat 3 dapat berasal dari rumah sakit lain,
perhimpunan, kolegium dan/atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi
67
Pasal 46
PENDANAAN KOMITE MEDIK
1. Ketua Komite Medik dan anggota Komite Medik berhak memperoleh insentif
yang besarnya diatur di dalam Surat Keputusan Direktur Utama PT Pertamina
Bina Medika IHC dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Statuta ini;
2. Pelaksanaan kegiatan Komite Medik didanai dengan anggaran operasional

Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
Pasal 47
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KOMITE MEDIK
1. Untuk meningkatkan kinerja komite medik dalam rangka menjamin mutu

pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit, perlu dilakukan
pengawasan dan pembinaan atas kegiatan Komite Medik di Rumah Sakit;
2. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan komite medik dilakukan secara

internal oleh Direktur Rumah Sakit;
3. Secara eksternal, pembinaan dan pengawasan dilaksanakan sesuai sistem yang

ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan;
4. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dilaksanakan

melalui:
a. advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;
b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia; dan
c. monitoring dan evaluasi
5. Dalam rangka pembinaan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi administratif berupa
teguran lisan dan teguran tertulis kepada Rumah Sakit;
6. Ketua Komite Medik dan anggota Komite Medik dapat dikenakan sanksi oleh
Direktur Rumah Sakit yaitu diberi teguran atau diberhentikan sewaktu-waktu
sebelum jangka waktunya berakhir apabila Ketua dan Anggota Komite Medik
tidak menjalankan tugas dengan baik atau tidak mencapai target kegiatan
Pasal 48
RAPAT KOMITE MEDIK
1. Rapat Komite Medik terdiri dari rapat rutin, rapat khusus, dan rapat tahunan;
68
2. Rapat Rutin adalah rapat yang memantau dan mengendalikan seluruh kegiatan
Komite Medik yang diselenggarakan sekurang-kurangnya 10 kali dalam satu
tahun;
3. Rapat Khusus rapat yang bertujuan untuk membahas dan memutuskan segala
hal yang dianggap perlu diluar rapat rutin dan dapat diselenggarakan setiap saat;
4. Rapat Tahunan rapat yang bertujuan untuk melakukan evaluasi kinerja Komite
Medik selama setahun dan menetapkan kegiatan tahunan;
5. Rapat dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari separo anggota dan hal ini
dinyatakan sebagai sudah memenuhi kuorum;
6. Bilamana rapat sudah dibuka secara resmi dan belum memenuhi quorum maka
rapat ditunda selama 30 menit, selanjutnya rapat dinyatakan sah dengan tanpa
memperhatikan kuorum;
7. Hasil rapat dituangkan dalam risalah rapat;
69
BAB XV
SUB KOMITE MEDIK KREDENSIAL
Pasal 49
TUJUAN
1. Tujuan Umum Sub Komite Kredensial adalah untuk melindungi keselamatan

pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit telah memenuhi kriteria yang telah ditentukan oleh Komite
Medik;
2. Tujuan Khusus sub komite kredensial adalah :

a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis yang
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran, kedokteran spesialis / kedokteran gigi, kedokteran gigi spesialis
yang ditetapkan oleh Kolegium;
c. Dasar bagi Direktur Rumah Sakit untuk menertibkan penugasan klinis bagi
setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi Rumah Sakit
dihadapan pasien, penyadang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholder) Rumah Sakit lainnya.
Pasal 50
KEANGGOTAAN SUBKOMITE KREDENSIAL
1. Subkomite kredensial terdiri atas sekurang-kurangnya 3 orang staf medis yang

memiliki surat penugasan klinis di Rumah Sakit, berasal dari disiplin ilmu yang
berbeda;
2. Pengorganisasian Subkomite Kredensial terdiri dari Ketua, Wakil ketua,

Sekretaris dan Anggota;
3. Keanggotaan dipilih oleh Ketua Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit serta
ditetapkan oleh Direktur Utama PT Pertamina Bina Medika IHC dan bertanggung
jawab kepada Ketua Komite Medik.
70
Pasal 51
POKOK-POKOK PROSES KREDENSIAL
1. Untuk menjaga keselamatan pasien, maka dalam menjalankan tugas dan

tanggung jawabnya, seorang staf medis wajib menjaga standar kompetensi
dengan melakukan uji standar kompetensi;
2. Kompetensi meliputi 2 aspek :

a. Kompetensi profesi medis; terdiri dari pengetahuan, ketrampilan dan perilaku
profesional;
b. Kompetensi fisik dan mental.
3. Rumah sakit sebagai penyelenggara uji standar dan kompetensi staf medis,
wajib melakukan verifikasi kembali terhadap keabsahan bukti kompetensi
seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis dalam lingkup spesialisasi tersebut;
4. Seorang staf medis dinyatakan kompeten, wajib melalui suatu proses kredensial
yang dilakukan oleh Rumah Sakit,
5. Apabila seorang staf medis dinyatakan kompeten maka Rumah Sakit berhak
menerbitkan ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian
pelayanan medis tertentu di rumah sakit, sesuai dengan kewenangan klinisnya;
6. Tanpa adanya kewenangan klinis tersebut, seorang staf medis tidak

diperkenankan melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit;
7. Luasnya lingkup kewenangan klinis seorang staf medis dapat berbeda dengan
sesama koleganya dalam spesialisasi yang sama berdasarkan hasil proses
kredensial;
8. Apabila seorang staf medis telah melakukan pelayanan medis yang

membahayakan pasien, maka penugasan klinis seorang staf medis tersebut
dapat diakhiri untuk suatu periode tertentu (suspend), atau dilakukan modifikasi
(perubahan) terhadap penugasan klinisnya sehingga yang bersangkutan hanya
diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis tertentu, atau diakhiri
hubungan kerjanya;
9. Tata cara usulan pengakhiran dan modifikasi penugasan klinis tersebut di atas
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas usulan Komite Medik yang akan
dituangkan dalam peraturan tersendiri;
10. Apabila dipandang perlu, Direktur Rumah Sakit berhak menentukan kebutuhan
dan penambahan staf medis, dalam hal ini Direktur Rumah Sakit dapat meminta
Komite Medik untuk melakukan kajian kompetensi terhadap calon staf medis
yang dibutuhkan.
71
Pasal 52
MEKANISME KREDENSIAL
1. Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, objektif,

sesuai prosedur/ketentuan yg berlaku dan terdokumentasi dengan baik;
2. Rangkaian kegiatan proses kredensial diatur sebagai berikut :

a. Menyusun tim Mitra Bestari;
b. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu;
c. Sub komite kredensial menyiapkan instrumen-instrumen, meliputi :
 Kebijakan tentang kredensial dan kewenangan klinis;
 Pedoman penilaian kompetensi klinis;
 Formulir
3. Ketentuan dan pengaturan pelaksanannya sebagaimana tercantum dalam ayat 2

tersebut di atas, akan diatur dalam ketentuan tersendiri yang disahkan oleh
Direktur Rumah Sakit;
4. Pada akhir proses kredensial Komite Medik menerbitkan rekomendasi kepada

Direktur Rumah Sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.
72
BAB XVI
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal 53
TUJUAN
Tujuan sub komite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi medis adalah :
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan

memelihara kompetensi dan kewenangan klinis;
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation).
Pasal 54
KEANGGOTAAN SUB KOMITE MUTU PROFESI
1. Sub komite mutu profesi di Rumah Sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga)
orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis di Rumah Sakit dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda;
2. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua,

wakil ketua, sekretaris, dan anggota, yang dipilih oleh Ketua Komite Medik dan
Direktur Rumah Sakit serta ditetapkan oleh Direktur Utama PT Pertamina Bina
Medika IHC dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik
Pasal 55
MEKANISME KERJA
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme

kerja sub komite mutu profesi berdasarkan rekomendasi Komite Medik;
2. Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya

yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara;
73
3. Audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam
rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit;
4. Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang
staf medis dalam satu kasus;
5. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf
medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukan
mekanisme audit medis;
6. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf

medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming),
tidak mempermalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming);
7. Audit medis yang dilakukan oleh Rumah Sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik dapat melibatkan Mitra Bestari yang terdiri dari kegiatan peer-
review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di Rumah Sakit;
8. Dalam pengertian audit medis tersebut di atas, Rumah Sakit, Komite Medik atau
masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja
profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation);
9. Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu :
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medik pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang
dimiliki;
c. Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis;
d. Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
10. Langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
b. Penetapan standar dan kriteria;
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
f. Menerapkan perbaikan;
g. Rencana reaudit.
11. Tahapan Rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan Bagi staf medis :

a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan
pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan;
74
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lain meliputi kasus kematian, kasus sulit, maupun kasus langka;
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulasi, kesimpulan dan daftar
hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi;
d. Notulasi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu
profesi;
e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
fungsional menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai
narasumber dan peserta aktif;
f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah
yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun;
g. Sub Komite Mutu Profesi bersama dengan bidang yang mengelola pendidikan
& penelitian di Rumah Sakit memfasilitasi kegiatan tersebut;
h. Sub komite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dengan dibiayai
perusahaan;
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan melalui Komite Medik
terhadap permintaan staf medis sebagai asupan kepada Direktur Rumah
Sakt.
12. Ketentuan dalam Proses Pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan:
a. Sub komite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang menjalani sanksi disiplin/
mendapatkan pengurangan kewenangan klinis, dapat berasal dari internal
Rumah Sakit ataupun mitra bestari dari eksternal;
b. Komite Medik berkoordinasi dengan Direktur rumah sakit memfasilitasi semua
sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan rumah sakit
tersebut.
75
BAB XVII
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 56
TUJUAN
Sub komite etika dan disiplin profesi pada Komite Medik di Rumah Sakit dibentuk
dengan tujuan:
1. Melindungi pasien dari risiko pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care);
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di Rumah Sakit;
3. Menjaga agar pasien memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
Pasal 57
KEANGGOTAAN SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1. Sub komite etika dan disiplin profesi di Rumah Sakit terdiri atas sekurang-
kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda;
2. Pengorganisasian sub komite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya

terdiri dari Ketua, Wakil ketua, Sekretaris,dan Anggota yang dipilih oleh Ketua
Komite Medik bersama Direktur Rumah Sakit serta ditetapkan oleh Direktur
Utama PT Pertamina Bina Medika IHC dan bertanggung jawab kepada Ketua
Komite Medik;
Pasal 58
KETENTUAN UMUM DALAM ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di Rumah Sakit harus
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran dan kinerja profesional
yang baik;
2. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan

program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan
berperilaku profesional staf medis di lingkungan Rumah Sakit;
3. Apabila dalam penanganan asuhan medis dijumpai adanya kesulitan dalam

pengambilan keputusan etis maka dimungkinkan dibentuk suatu unit kerja yang
76
dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
tersebut
4. Pelaksanaan dan keputusan sub komite etik dan disiplin profesi yang diatur
dalam ketentuan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses
penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika
medis di organisasi profesi, maupun penegakan hukum;
5. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukan merupakan

penegakan disiplin kepegawaian sebagaimana diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya;
6. Landasan kerja sub komite adalah :

a. Peraturan internal rumah sakit;
b. Peraturan internal staf medis;
c. Etik rumah sakit;
d. Norma etika medis dan bioetika.
7. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis, antara lain:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di Rumah Sakit;
b. Prosedur kerja pelayanan di Rumah Sakit;
c. Daftar kewenangan klinis di Rumah Sakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white
paper) di Rumah Sakit;
e. Kode etik kedokteran Indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik);
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
h. Standar Pelayanan Medis;
i. Standar prosedur operasional asuhan medis.
Pasal 59
MEKANISME KERJA
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme

kerja Sub komite disiplin dan etika profesi berdasarkan rekomendasi Komite
Medik;
2. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber

daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara;
3. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplin profesi;
77
4. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan
susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa yang berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, atas
permintaan Komite Medik dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit;
5. Panel tersebut dapat juga melibatkan Mitra Bestari yang berasal dari luar Rumah
Sakit;
6. Pengikutsertaan Mitra Bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi Komite
Medik;
7. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional :

Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional adalah
sebagai berikut:
a. Sumber Laporan :
1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
a) Manajemen Rumah Sakit;
b) Staf medis lain;
c) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
d) Pasien atau keluarga pasien.
2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
a) Hasil konferensi kematian;
b) Hasil konferensi klinis.
b. Dasar dalam menentukan Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi, antara lain
dapat berupa :
1) Kompetensi klinis;
2) Penatalaksanaan kasus medis;
3) Pelanggaran disiplin profesi;
4) Ketidak mampuan bekerja sama dengan staf Rumah Sakit yang dapat
membahayakan pasien.
5) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
c. Pemeriksaan :
1) Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
2) Melalui proses pembuktian;
3) Dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik;
4) Terlapor dapat didampingi oleh personil dari Rumah Sakit;
5) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
6) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi ;
7) Bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
d. Tahapan Keputusan :
78
1) Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit;
2) Keputusan bersifat final dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit
melalui Komite Medik.
e. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional:
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
Sub Komite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
1) Peringatan tertulis;
2) Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
3) Bekerja di bawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
4) Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya;
5) Pelaksanaan Keputusan Sub Komite Etika dan disiplin profesi tentang
pemberian tindakan disiplin profesi diserahkan kepada Direktur Rumah
Sakit oleh ketua Komite Medik sebagai rekomendasi, selanjutnya Direktur
Rumah Sakit melakukan eksekusi.
6) Pembinaan Profesionalisme Kedokteran

a) Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan
pembinaan profesionalisme kedokteran;
b) Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat
diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium,
lokakarya, dsb;
c) Pelaksanaan dilakukan oleh unit kerja Rumah Sakit terkait seperti unit
pendidikan dan latihan, Komite Medik, dan sebagainya.
7) Pertimbangan Keputusan Etis
Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis
pada suatu kasus pengobatan di Rumah Sakit melalui kelompok
profesinya kepada Komite Medik;
8) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.
79
BAB XVIII
TATA KELOLA KLINIS
Pasal 60
PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan aman bagi
pasien, sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah
keprofesian. Direktur Rumah Sakit bekerjasama dengan Komite Medik untuk
menyusun pengaturan layanan medis (medical staff rules and regulations) agar
pelayanan yang profesional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga
keluar dari rumah sakit. Peraturan-peraturan ini dibuat secara terpisah tetapi tetap
merujuk pada Peraturan Internal staf Medis Rumah Sakit, dan dilakukan evaluasi
secara berkala diikuti revisi atau penyempurnaan bila diperlukan.
80
BAB XIX
PENINJAUAN DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
Pasal 61
TATA CARA PENINJAUAN DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF
MEDIS
1. Tinjauan dan Perbaikan Peraturan yang berkaitan dengan staf medis bilamana
dipandang perlu, dengan memperhatikan situasi dan kondisi serta visi dan misi
Rumah Sakit, dapat dilakukan penyesuaian – penyesuaian;
2. Tinjauan dan Perbaikan Peraturan yang berkaitan dengan staf medis akan
dibahas bersama-sama antara Direktur Rumah Sakit, Komite Medik dan
kelompok staf medis dan akan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit;
3. Keputusan yang telah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit bersifat final dan
wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh seluruh staf medis.
81
BAGIAN KEEMPAT
PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
(NURSING STAFF BYLAWS)
BAB XX
KETENTUAN UMUM
Pasal 62
PENGERTIAN
1. Staf Keperawatan (Nursing Staff) adalah merupakan tenaga yang bekerja baik
secara mandiri atau berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pada tatanan
pelayanan kesehatan yang pekerjaannya terikat dengan kode etik profesi,
standar profesi, standar kompetensi dan standar pelayanan keperawatan.
2. Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf By Laws) adalah

peraturan penyelenggaraan profesi staf keperawatan dan mekanisme tata kerja
komite keperawatan yang mengacu pada peraturan internal rumah sakit dan
3. Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang

mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionnalisme
tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan
pemeliharaan profesi sehingga asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan
kepada pasien diberikan secara benar (ilmiah) sesuai standar yang baik (etis)
sesuai kode etik profesi serta hanya diberikan oleh tenaga keperawatan yang
kompeten dengan kewenangan yang jelas.
4. Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan D3 perawat, Ners dan
Ners spesialis baik didalam maupun diluar negeri sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku;
5. Bidan adalah seorang yang lulus dari pendidikan bidan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
6. Kredensial Keperawatan adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan

untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis;
7. Mitra Bestari Keperawatan adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan

reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan tenaga keperawatan;
8. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh
tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis;
82
9. Kewenangan Klinis Keperawatan (Clinical Nursing Privilege) adalah hak
yang diberikan kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan
keperawatan atau asuhan kebidanan dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu
periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (Clinical
Appointment);
10. Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur Rumah

Sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau
asuhan kebidanan di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis
yang telah ditetapkan baginya.
11. Kredensial Keperawatan adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan

untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan kJinis (Clinical Privilege).
12. Rekredensial Keperawatan adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga

keperawatan yang telah memiliki kewenangan klinis (Clinical Privilege) untuk
menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis
tersebut untuk suatu periode tertentu.
13. Panitia Adhoc adalah panitia yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit untuk
membantu komite keperawatan dalam melaksanakan tugas dan fungsinya dan
berasal dari tenaga keperawatan yang tergolong sebagai mitra bestari.
14. Mitra Bestari (Peer Group) Keperawatan adalah sekelompok perawat atau
bidan dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala
hal yang terkait dengan profesi perawat dan bidan.
Pasal 63
TUJUAN
1. Tujuan umum
Sebagai pedoman komite keperawatan dalam menyelenggarakan tata kelola
klinis yang baik (Good Clinical Governance) melalui mekanisme kredensial,
peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi dan memberikan dasar
hukum bagi mitra bestari (Peer Group) dalam pengambilan keputusan profesi
melalui komite keperawatan. Keputusan itu dilandasi semangat bahwa hanya staf
keperawatan yang kompeten dan berperilaku professional sajalah yang boleh
melakukan asuhan keperawatan di rumah sakit.
2. Tujuan khusus
a. Melindungi pasien dalam pemberian asuhan keperawatan yang professional.
b. Meningkatkan kedisiplinan staf keperawatan.
c. Menghasilkan staf keperawatan yang professional.
d. Menghasilkan staf keperawatan yang kompeten sesuai dengan bidangnya.
83
e. Menghasilkan pemberian asuhan keperawatan yang memuaskan baik pada
klien, keluarga, kelompok dan masyarakat.
f. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam pengambilan keputusan.
Pasal 64
KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN
1. Tenaga perawat dalam menjalankan melaksanakan tugas profesinya

berkewajiban untuk menghormati hak pasien, merujuk kasus yang tidak dapat
ditangani, menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, memberikan informasi, meminta persetujuan terhadap tindakan
yang akan dilakukan, dan melakukan catatan keperawatan dengan baik.
2. Perawat dalam menjalankan praktik keperawatan harus sesuai dengan

kewenangan yang diberikan, berdasarkan pendidikan dan pengalaman serta
dalam memberikan pelayanan berkewajiban mematuhi standar profesi, sehingga
masyarakat terlindungi karena menerima pelayanan dan asuhan keperawatan
yang bermutu. Landasan utama perawat dapat melakukan praktik keperawatan
professional adalah memiliki kompetensi keilmuan yang diperoleh melalui
pendidikan formal dan pelatihan.
3. Perawat yang kompeten mempunyai sikap rasional, etis dan professional juga
memiliki semangat pengabdian yang tinggi kepada bangsa dan negara,
berdisiplin, kreatif, berilmu dan terampil, berbudi luhur dan dapat memegang
teguh etika profesi. Perawat juga diharuskan akuntabel terhadap praktik
keperawatan, yang berarti dapat memberikan pembenaran terhadap keputusan
dan tindakan yang dilakukan dengan konsekuensi dapat digugat secara hukum
apabila melakukan praktik keperawatan tidak sesuai dengan standar profesi,
kaidah etik dan moral, standar pelayanan (praktik) dan standar pendidikan.
4. Proses Keperawatan adalah suatu entitas pendekatan ilmiah dan humanistik

melandasi suatu standar asuhan dan dilaksanakan berdasarkan keyakinan
terhadap paradigma keperawatan. Sistematika proses keperawatan menjadi pola
pikir dan tindakan perawat yang terdiri dari pengkajian (assesment),
perencanaan (termasuk kriteria keberhasilan), implementasi dan evaluasi;
5. Hanya perawat professional yang memenuhi standar profesi saja yang akan
mendapatkan lisensi atau ijin melakukan pratik keperawatan. Ditetapkannya
standar profesi perawat Indonesia adalah untuk menjamin perlindungan terhadap
masyarakat penerima pelayanan asuhan keperawatan dan perawat sebagai
pemberi pelayanan yang memedomani setiap aktifitas, pemikiran dan perilaku
perawat dalam menjalankan peran profesinya;
6. Kewenangan klinis merupakan uraian intervensi keperawatan yang dilakukan

oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya. Asuhan keperawatan
84
yang diberikan pada klien di rumah sakit hanya boleh dilakukan oleh staf
keperawatan yang telah diberi kewenangan klinis melalui proses kredensial
sehingga asuhan keperawatan yang diberikan tepat sasaran dan hasilnya
memuaskan serta dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah
sakit.
7. Pemberian kewenangan klinis juga mengacu pada buku putih (white book)
sebagai dasar panduan dalam melakukan kredensial dan rekredensial. Buku
putih ini berisi tentang ketentuan dokumen persyaratan terkait kompetensi
meliputi Ijazah, STR, Sertifikat kompetensi, Logbook, surat orientasi di rumah
sakit, surat keterangan sehat dan lain-lain yang diperlukan.
8. Penentuan kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Keperawatan melalui

Subkomite Kredensial dari hasil kajian panitia Adhoc akan menjadi dasar
rekomendasi tersebut dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
a. Kewenangan Klinis Sementara (Temporary Clinical Privilege).
Memberikan kewenangan klinis sementara pada staf keperawatan untuk
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensinya dan
kebutuhan yang di ajukan. Kewenangan klinis sementara harus diajukan pada
komite keperawatan melalui subkomite kredensial yang disetujui dan
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit;
b. Kewenangan klinis dalam keadaan darurat (Emergency Clinical Privilege).
Memberikan kewenangan klinis dalam keadaan darurat pada staf
keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan gawat darurat sesuai
dengan kompetensinya dan sesuai dengan kebutuhan yang diajukan.
Kewenangan klinis dalam keadaan darurat harus diajukan pada komite
keperawatan melalui subkomite kredensial yang disetujui dan disahkan oleh
c. Proses penilaian untuk memberikan kewenangan klinis dilakukan pada saat
proses kredensial, penilaian yang dilakukan melihat pada kemampuan staf
keperawatan baik dari segi soft skill maupun hard skill yang sudah ditentukan.
Penilaian akhir menghasilkan kompeten atau tidak kompetennya staf
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan yang dilakukan.
Proses penilaian dilakukan oleh komite keperawatan melalui subkomite
kredensial, jika hasilnya adalah kompeten selanjutnya mendapatkan
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit.
d. Pemberian dan pengakhiran kewenangan klinis direkomendasikan oleh
subkomite etik dan disiplin profesi melalui komite keperawatan serta di setujui
oleh Direktur Rumah Sakit. Pengakhiran kewenangan klinis diberikan jika
terjadi pelanggaran yang dilakukan oleh staf keperawatanterhadap standar
pelayanan, disiplin profesi keperawatan dan pelanggaran nilai moral etik yang
akhirnya akan merugikan klien dan masyarakat.
9. Berdasarkan hal tersebut, penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika

profesi perlu dilakukan secara terencana, terarah dan terencana sehingga
85
asuhan keperawatan yang diberikan dapat menjamin keamanan dan kepuasan
klien.
Pasal 65
PENUGASAN KLINIS KEPERAWATAN
1. Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur Rumah

Sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau
asuhan kebidanan berdasarkan daftar kewenangan klinis, melalui proses
kredensial.
2. Tujuan diberikan penugasan klinik yaitu:

a. Memberikan kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
b. Melindungi keselamatan pasien.
c. Pengakuan dan penghargaan bagi tenaga keperawatan yang berada di
semua level pelayanan keperawatan
3. Masa berlaku penugasan klinis adalah 3 (tiga) tahun, selanjutnya dapat

diterbitkan kembali sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 66
DELEGASI TINDAKAN MEDIS
1. Dalam profesi tenaga keperawatan dikenal tindakan yang bersifat mandiri dan
tindakan yang bersifat delegasi. Kewenangan tenaga keperawatan untuk
melakukan tindakan medik merupakan tindakan yang bersifat delegasi yang
memerlukan kewenangan klinis tertentu perlu di kredensial.
2. Tindakan medik yang bersifat delegasi tetap menjadi tanggung jawab tenaga
medis yang memberikan delegasi, diatur secara tersendiri oleh Direktur Rumah
Sakit, sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang ada.
86
BAB XXI
KOMITE KEPERAWATAN
Pasal 67
PENGORGANISASIAN KOMITE KEPERAWATAN
1. Komite Keperawatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan professionalisme tenaga
keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi,
memelihara etika dan disiplin profesi.
2. Komite keperawatan dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata

kelola klinis (Clinical Governance) yang baik agar mutu pelayanan keperawatan
dan kebidanan yang berorientasi pada keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi;
3. Struktur organisasi Komite Keperawatan sebagai berikut :

a. Ketua komite keperawatan.
b. Sekretaris komite keperawatan
c. Sub Komite, yaitu :
1) Sub Komite Kredensial.
2) Sub Komite Mutu Profesi.
3) Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
4. Ketua Komite Keperawatan adalah seorang perawat professional dengan

pengalaman kerja minimal 5 tahun dan ditunjuk setiap tiga tahun oleh Direktur
Rumah Sakit;
5. Sekretaris Komite Keperawatan dan Ketua Sub Komite diusulkan oleh Ketua
Komite Keperawatan dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit. Dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya komite keperawatan dibantu oleh panitia
adhoc yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. Panitia adhoc terdiri dari
tenaga keperawatan yang tergolong sebagai Mitra Bestari (peer group) berasal
dari organisasi profesi, kolegium atau institusi pendidikan perawat dan bidan.
Pasal 68
FUNGSI, KEWENANGAN DAN TUGAS KOMITE KEPERAWATAN
1. Komite keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme tenaga

keperawatan yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan
memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit.
b. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan.
87
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi perawat dan bidan.
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan berwenang :

a. Memberikan rekomendasi rincian Kewenangan Klinis.
b. Memberikan rekomendasi perubahan rincian Kewenangan Klinis.
c. Memberikan rekomendasi penolakan Kewenangan klinis tertentu.
d. Memberikan rekomendasi surat Penugasan Klinis.
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan
berkelanjutan.
g. Memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan rekomendasi
pemberian tindakan disiplin.
3. Dalam melaksanakan fungsi Kredensial, Komite Keperawatan memiliki tugas

sebagai berikut :
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih (White Paper).
b. Melakukan verifikasi persyaratan Kredensial.
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis tenaga keperawatan.
d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinik.
e. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
f. Melaporkan seluruh proses Kredensiai kepada ketua komite keperawatan
untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
4. Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi Komite Keperawatan

memiliki tugas sebagai berikut :
c. Memberikan rekomendasi penolakan Kewenangan Klinis tertentu.
d. Memberikan rekomendasi surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment).
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan
berkelanjutan (PKB).
g. Memberikan rekomendasi pendampingan.
5. Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin, dan etika profesi tenaga

keperawatan, komite keperawatan memiliki tugas sebagai berikut :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan.
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan.
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah
etik dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan dan
kebidanan.
d. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis.
e. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan dan kebidanan.
88
Pasal 69
RAPAT KOMITE KEPERAWATAN
1. Rapat komite keperawatan terdiri dari :

a. Rapat rutin dilaksanakan minimal sekali sebulan.
b. Rapat dengan kelompok staf keperawatan dan dilaksanakan minimal sekali
sebulan.
c. Rapat dengan direktur rumah sakit dilaksanakan minimal sekali sebulan.
d. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak yang
timbul sesuai kebutuhan.
2. Kourum rapat adalah setengah ditambah satu dari jumlah anggota komite
keperawatan;
3. Setiap rapat wajib dibuatkan notula oleh sekretaris komite keperawatan atau
peserta rapat yang ditunjuk menjadi sekretaris;
4. Notula rapat ditandatangani oleh pimpinan rapat dan sekretaris rapat.
89
BAB XXII
SUBKOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pasal 70
PROSES KREDENSIAL KEPERAWATAN
1. Proses Kredensial menjamin tenaga keperawatan kompeten dalam memberikan

pelayanan keperawatan dan kebidanan kepada pasien sesuai dengan standar
profesi. Proses Kredensial mencakup tahapan review, identifikasi dan evaluasi
terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan dengan kinerja tenaga
keperawatan;
2. Berdasarkan hasil proses Kredensial, Komite Keperawatan merekomendasikan

kepada Direktur Rumah Sakit untuk menetapkan Penugasan Klinis yang akan
diberikan kepada tenaga keperawatan berupa surat penugasan klinis.
Penugasan klinis tersebut berupa daftar kewenangan klinis yang diberikan oleh
Kepala/Direktur Rumah Sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan
asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan dalam lingkungan Rumah Sakit
untuk suatu periode tertentu.
Pasal 71
TUJUAN
1. Membemberikan kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan;
2. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan

yang memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki kompetensi dan
Kewenangan klinis yang jelas;
3. Pengakajian dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang berada di

semua level pelayanan;
Pasal 72
TUGAS
1. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan buku putih keperawatan (white
paper);
2. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan

terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan
keperawatan dan kebijaksanaan sesuai dengan standar kompetensinya. Buku
90
putih disusun oleh komite keperawatan dengan melibatkan mitra bestari (peer
group) dari berbagai unsur organisasi profesi keperawatan dan kebidanan,
kolegium keperawatan, unsur pendidikan tinggi keperawatan dan kebidanan.
3. Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM meliputi :

a. Ijazah.
b. STR (Surat Tanda Registrasi).
c. Sertifikat Kompetensi.
d. Logbook yang berisi uraian capaian kinerja.
e. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau
orientasi di unit tertentu bagi tenaga keperawatan baru.
f. Surat hasil Pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
4. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial :

a. Perawat dan/ atau bidan mengajukan permohonan untuk memperoleh
Kewenangan Klinis kepada Ketua Komite Keperawatan.
b. Ketua komite keperawatan menugaskan kepada Subkomite Kredensial untuk
melakukan proses Kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok).
c. Subkomite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review, verifikasi dan
evaluasi dengan berbagai metode (porto folio, asesmen kompetensi).
d. Subkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat
menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
5. Subkomite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite

Keperawatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
6. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga

keperawatan.
7. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
Pasal 73
KEWENANGAN
Subkomite kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi rincian

Kewenangan Klinis untuk memperoleh surat Penugasan Klinis (Clinical
Appointment).
Pasal 74
MEKANISME KERJA
91
1. Mempersiapkan Kewenangan Klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik
yang ditetapkan oleh Rumah Sakit;
2. Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan

kredensial dimaksud;
3. Melakukan assesmen kewenangan klinik dengan berbagai metode yang

disepakati;
4. Memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rekomendasi memperoleh

penugasan klinik dari direktur rumah sakit;
5. Memberikan rekomendasi kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan

klinik dari direktur rumah sakit dengan cara :
a. Tenaga keperawatan mengajukan permohonan untuk memperoleh
kewenangan klinis kepada ketua komite keperawatan.
b. Ketua komite keperawatan menugaskan subkomite kredensial untuk
melakukan proses kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok).
c. Subkomite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai
metode (porto folio, asesmen kompetensi).
menentukan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
6. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinik secara berkala;
7. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
92
BAB XXIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI KEPERAWATAN
Pasal 75
MUTU PROFESI KEPERAWATAN
1. Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan atau asuhan keperawatan dan

kebidanan, maka tenaga keperawatan sebagai pemberi pelayanan harus
memiliki kompetensi, etis dan peka budaya. Mutu profesi tenaga keperawatan
harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan profesional
berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan terpola atau
terstruktur;
2. Mutu profesi tenaga keperawatan harus selalu ditingkatkan secara terus menerus
sesuai perkembangan masalah kesehatan, IPTEK, perubahan standar profesi,
standar pelayanan serta hasil – hasil penelitian terbaru;
3. Berbagai cara dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu profesi tenaga
keperawatan antara lain audit, diskusi, refleksi, diskusi kasus, studi kasus,
seminar, simposium serta pelatihan, baik dilakukan di dalam maupun di luar
rumah sakit.
4. Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan percaya diri, kemampuan

mengambil keputusan klinik dengan tepat, mengurangi angka kesalahan dalam
pelayanan keperawatan dan kebidanan. Akhirnya meningkatkan tingkat
kepercayaan pasien terhadap tenaga keperawatan dalam pemberian pelayanan
keperawatan dan kebidanan
Pasal 76
TUJUAN
Memastikan mutu profesi tenaga keperawatan sehingga dapat memberikan asuhan

keperawatan dan kebidanan yang berorientasi kepada keselamatan pasien sesuai
kewenangannya.
Pasal 77
TUGAS DAN KEWENANGAN
1. Tugas
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik.
93
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional berkelanjutan
tenaga keperawatan.
c. Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
2. Kewenangan
Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi
tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan
kebidanan berkelanjutan serta pendampingan.
Pasal 78
MEKANISME KERJA
1. Koordinasi dengan bidang keperawatan untuk memperoleh data dasar tentang

profil tenagakeperawatan di Rumah Sakit sesuai area praktiknya berdasarkan
jenjang karir.
2. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data subkomite

Kredensial sesuai perkembangan IPTEK dan perubahan standar profesi. Hal
tersebut menjadi dasar perencanaan.
3. Merekomendasikan perencanaan kepada unit yang berwenang.
4. Koordinasi dengan praktisi tenaga keperawatan dalam melakukan

pendampingan sesuai kebutuhan.
5. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan dengan cara :

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
b. Penetapan standar dan criteria
c. Penetapan jumlah kasus atau sampel yang akan diaudit.
d. Membandingkan standar atau kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
f. Menerapkan perbaikan.
g. Rencana reaudit.
6. Menyusun laporan kegiatan Subkomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite

Keperawatan.
94
BAB XXIV
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI KEPERAWATAN
Pasal 79
TUGAS
1. Setiap tenaga keperawatan harus memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam
memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan dan menerapkan etika profesi
dalam praktiknya. Profesialisme tenaga keperawatan dapat ditingkatkan dengan
melakukan pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai –
nilai etik dalam kehidupan profesi.
2. Nilai etik sangat diperlukan bagi tenaga keperawatan sebagai landasan dalam
memberikan pelayanan yang manusiawi berpusat pada pasien. Prinsip "caring'
merupakan inti pelayanan yang diberikan oleh tenaga keperawatan. Pelanggaran
terhadap standar pelayanan, disiplin profesi keperawatan dan kebidanan hampir
selalu dimulai dari pelanggaran nilai moral etik yang akhimya akan merugikan
pasien dan masyarakat. Beberapa faktor yang mempengaruhi pelanggaran atau
timbulnya masalah etik antara lain tingginya beban kerja tenaga keperawatan,
ketidak jelasan kewenangan klinik, menghadapi pasien gawat - kritis dengan
kompetensi yang rendah serta pelayanan yang sudah mulai berorientasi pada
bisnis.
3. Kemampuan praktik yang etis hanya merupakan kemampuan yang dipelajari

pada saat dimasa studi atau pendidikan, belum merupakan hal yang penting
dipelajari dan diimplementasikan dalam praktik.

profesi perlu dilakukan secara terencana, terarah dan dengan semangat yang
tinggi sehingga pelayanan keperawatan dan kebidanan yang diberikan benar-
benar menjamin pasien akan aman dan mendapat kepuasan
Pasal 80
TUJUAN
1. Subkomite etik dan disiplin profesi bertujuan :

a. Agar tenaga keperawatan menerapkan prinsip - prinsip etik dalam
memberikan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
b. Melindungi pasien dari peiayanan yang diberikan oleh tenaga keperawatan
yang tidak Professional.
c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan.
2. Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai tugas:
95
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan.
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan.
c. Melakukan penegakan dislplin profesi keperawatan dan kebidanan.
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran dislplin dan
masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan.
e. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau clinical
appointment (surat Penugasan Klinis).
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan.
Pasal 81
KEWENANGAN
Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberikan usul

rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) tertentu,
memberikan rekomendasi perubahan atau modifikasi rincian Kewenangan Klinis
(Delineation of Clinical Privilege) serta memberikan rekomendasi pemberian
tindakan disiplin.
Pasal 82
MEKANISME KERJA
1. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan :

a. Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik & disiplin didalam
rumah sakit.
b. Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.
2. Membuat keputusan. Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi dilakukan

dengan melibatkan panitia Adhoc;
3. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:

a. Pelanggaran etik direkomendasikan kepada Organisasi Profesi Keperawatan
dan Kebidanan di Rumah Sakit melalui Ketua Komite.
b. Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada direktur medik dan
keperawatan melalui Ketua Komite Keperawatan.
c. Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan ke Ketua Komite
Keperawatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
4. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan, meliputi :

a. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam pelaksanaan
praktik keperawatan dan kebidanan sehari-hari.
96
b. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik dan metode
serta evaluasi.
c. Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, “coaching”,
simpsium, "bedside teaching”, diskusi refleksi kasus dan lain - lain
disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia.
5. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite

Keperawatan.
Pasal 83
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Untuk melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan - aturan profesi bagi staf
keperawatan secara tersendiri diluar Nursing Staff By Laws, Aturan profesi tersebut
adalah: Pemberian pelayanan keperawatan dan kebidanan dilakukan dengan
Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada tenaga
keperawatan lain yang dianggap lebih mampu
Pasal 84
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF KEPERAWATAN
1. Pasal ini mengatur review dan perubahan peraturan internal staf keperawatan
(Nursing Staff By Laws), kapan, siapa yang mempunyai kewenangan dan
bagaimana mekanisme perubahan peraturan internal staf keperawatan (Nursing
Staff By Laws) yang disesuaikan dengan ketentuan dalam peraturan menteri
kesehatan ini.
2. Peraturan internal staf keperawatan ini dapat direview, direvisi, dirubah sewaktu -
waktu jika diperintahkan oleh Komite Keperawatan sesuai dengan ketentuan /
kebijakan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan menteri kesehatan melalui
rapat komite keperawatan.
97
BAGIAN KELIMA
PERATURAN INTERNAL STAF TENAGA KESEHATAN LAIN
(OTHER HEALTH CARE STAFF BYLAWS)
BAB XXV
KETENTUAN UMUM
Pasal 85
PENGERTIAN
1. Tenaga kesehatan lain adalah merupakan tenaga kesehatan diluar medis,

perawat dan bidan yang terdiri dari analis kesehatan, radiografer, apoteker,
asistem apoteker, fisioterapis, dietesen, terapis gigi, terapi wicara, okupasi
terapi, fisikawan medis, perekam medis dan informasi kesehatan, elektro medis
dll baik bekerja secara sendiri atau berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada tatanan pelayanan kesehatan yang pekerjaannya terkait dengan kode etik,
standar profesi, standar kompetensi, dan standar pelayanan.
2. Peraturan internal tenaga kesehatan lain adalah peraturan penyelenggaraan

profesi staf tenaga kesehatan lain dan mekanisme tata kerja komite tenaga
kesehatan lain yang mengacu pada peraturan internal rumah sakit dan
3. Direktur adalah seseorang yang diangkat dan diberhentikan melalui Surat

Keputusan Pengangkatan, bertugas dan bertanggungjawab mengoperasikan dan
mengelola rumah sakit.
4. Komite Tenaga Kesehatan Lain adalah wadah non-struktural rumah sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan professionalisme
tenaga kesehatan lain melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
dan pemeliharaan profesi sehingga asuhan pasien diberikan secara benar
(ilmiah) sesuai standar yang baik (etis) sesuai kode etik profesi serta hanya
diberikan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dengan kewenangan yang
jelas;
5. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga kesehatan lain untuk

menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis;
6. Mitra bestari adalah sekelompok tenaga kesehatan lain dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga
kesehatan lain;
7. Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh
tenaga kesehatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis;
98
8. Kewenangan klinis tenaga kesehatan adalah hak yang diberikan kepada tenaga
kesehatan untuk melakukan asuhan kepada pasien dalam lingkungan rumah
sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan
klinis (Clinical Appointment);
9. Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur Rumah Sakit

kepada tenaga kesehatan untuk melakukan asuhan di rumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya;
10. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga kesehatan untuk

menentukan kelayakan diberikan kewenangan kJinis (Clinical Privilege);
11. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga kesehatan lain yang
telah memiliki kewenangan klinis (Clinical Privilege) untuk menentukan apakah
yang bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu
periode tertentu;
12. Panitia Adhoc adalah panitia yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit untuk
membantu komite tenaga kesehatan lain dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya dan berasal dari tenaga kesehatan sesuai profesinya yang tergolong
sebagai mitra bestari;
13. Mitra Bestari (Peer Group) adalah sekelompok tenaga kesehatan lain dengan
reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang
terkait dengan profesi tenaga kesehatan lain.
Pasal 86
TUJUAN
1. Tujuan umum
Sebagai pedoman komite tenaga kesehatan lain dalam menyelenggarakan tata
kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance) melalui mekanisme
kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi dan
memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (Peer Group) dalam pengambilan
keputusan profesi melalui komite tenaga kesehatan. Keputusan itu dilandasi
semangat bahwa hanya staf tenaga kesehatan yang kompeten dan berperilaku
profesional sajalah yang boleh melakukan asuhan kepada pasien di rumah sakit.
2. Tujuan khusus
a. Melindungi pasien dalam pemberian asuhan yang professional.
b. Meningkatkan kedisiplinan staf tenaga kesehatan .
c. Menghasilkan staf tenaga kesehatan yang professional.
d. Menghasilkan staf tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan
bidangnya.
99
e. Menghasilkan pemberian asuhan pasien yang memuaskan baik pada klien,
keluarga, kelompok dan masyarakat.
f. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam pengambilan keputusan.
Pasal 87
KEWENANGAN KLINIS
1. Tenaga kesehatan lain dalam menjalankan melaksanakan tugas profesinya

berkewajiban untuk menghormati hak pasien, merujuk kasus yang tidak dapat
ditangani, menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, memberikan informasi, meminta persetujuan terhadap tindakan
akan dilakukan, dan melakukan catatan keperawatan dengan baik.
2. Tenaga kesehatan dalam menjalankan pekerjaanya harus sesuai dengan

kewenangan yang diberikan, berdasarkan pendidikan dan pengalaman serta
dalam memberikan pelayanan berkewajiban mematuhi standar profesi, sehingga
masyarakat terlindungi karena menerima pelayanan dan asuhan keperawatan
yang bermutu. Landasan utama tenaga kesehatan dapat melakukan praktik
professional adalah memiliki kompetensi keilmuan yang diperoleh melalui
pendidikan formal dan pelatihan.
3. Tenaga kesehatan yang kompeten mempunyai sikap rasional, etis dan

professional juga memiliki semangat pengabdian yang tinggi kepada bangsa dan
negara, berdisiplin, kreatif, berilmu dan terampil, berbudi luhur dan dapat
memegang teguh etika profesi. Tenaga kesehatan juga diharuskan akuntabel
terhadap asuhan pasien, yang berarti dapat memberikan pembenaran terhadap
keputusan dan tindakan yang dilakukan dengan konsekuensi dapat digugat
secara hukum apabila melakukan praktik asuhan tidak sesuai dengan standar
profesi, kaidah etik dan moral, standar pelayanan (praktik) dan standar
pendidikan.
4. Hanya tenaga kesehatan professional yang memenuhi standar profesi saja yang
akan mendapatkan lisensi atau ijin melakukan pratik profesi. Ditetapkannya
standar profesi tenaga kesehatan adalah untuk menjamin perlindungan terhadap
masyarakat penerima pelayanan asuhan dan tenaga kesehatan sebagai pemberi
pelayanan yang memedomani setiap aktifitas, pemikiran dan perilaku perawat
dalam menjalankan peran profesinya.
5. Kewenangan klinis merupakan uraian intervensi tenaga kesehatan yang

dilakukan oleh tenaga kkesehatan berdasarkan area praktiknya. Asuhan yang
diberikan pada klien di rumah sakit hanya boleh dilakukan oleh staf tenaga
kesehatan yang telah diberi kewenangan klinis melalui proses kredensial
sehingga asuhan yang diberikan tepat sasaran dan hasilnya memuaskan serta
dapat meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
100
6. Pemberian kewenangan klinis juga mengacu pada buku putih (white book)
sebagai dasar panduan dalam melakukan kredensial dan rekredensial. Buku
putih ini berisi tentang ketentuan dokumen persyaratan terkait kompetensi
meliputi Ijazah, STR, Sertifikat kompetensi, Logbook, surat orientasi di rumah
sakit, surat keterangan sehat dan lain-lain yang diperlukan.
7. Penentuan kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Tenaga Kesehatan Lain

melalui Subkomite Kredensial dari hasil kajian panitia Adhoc akan menjadi dasar
rekomendasi tersebut dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
8. Kewenangan Klinis Sementara (Temporary Clinical Privilege). Memberikan

kewenangan klinis sementara pada staf tenaga kesehatan untuk memberikan
asuhan sesuai dengan kompetensinya dan kebutuhan yang di ajukan.
Kewenangan klinis sementara harus diajukan pada komite tenaga kesehatan lain
melalui subkomite kredensial yang disetujui dan disahkan oleh Direktur Rumah
Sakit.
9. Kewenangan klinis dalam keadaan darurat (Emergency Clinical Privilege).

Memberikan kewenangan klinis dalam keadaan darurat pada staf tenaga
kesehatan untuk memberikan asuhan gawat darurat sesuai dengan
kompetensinya dan sesuai dengan kebutuhan yang diajukan. Kewenangan klinis
dalam keadaan darurat harus diajukan pada komite tenaga kesehatan melalui
subkomite kredensial yang disetujui dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
10. Proses penilaian untuk memberikan kewenangan klinis dilakukan pada saat
proses kredensial, penilaian yang dilakukan melihat pada kemampuan staf
tenaga kesehatan baik dari segi soft skill maupun hard skill yang sudah
ditentukan. Penilaian akhir menghasilkan kompeten atau tidak kompetennya staf
tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan yang dilakukan. Proses penilaian
dilakukan oleh komite tenaga kesehatan melalui subkomite kredensial, jika
hasilnya adalah kompeten selanjutnya mendapatkan persetujuan dari Direktur
Rumah Sakit.
11. Pemberian dan pengakhiran kewenangan klinis direkomendasikan oleh

subkomite etik dan disiplin profesi melalui komite tenaga kesehatan serta di
setujui oleh Direktur Rumah Sakit. Pengakhiran kewenangan klinis diberikan jika
terjadi pelanggaran yang dilakukan oleh staf tenaga kesehatan terhadap standar
pelayanan, disiplin profesi dan pelanggaran nilai moral etik yang akhirnya akan
merugikan klien dan masyarakat.
profesi perlu dilakukan secara terencana, terarah dan terencana sehingga
asuhan yang diberikan dapat menjamin keamanan dan kepuasan klien.
101
Pasal 88
PENUGASAN KLINIS
1. Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur Rumah

Sakit kepada tenaga kesehatan untuk melakukan asuhan asuhan berdasarkan
daftar kewenangan klinis, melalui proses kredensial.
2. Tujuan diberikan penugasan klinik yaitu:

a. Memberikan kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga kesehatan.
b. Melindungi keselamatan pasien.
c. Pengakuan dan penghargaan bagi tenaga kesehatan yang berada di semua
level pelayanan.
3. Masa berlaku penugasan klinis adalah 3 (tiga) tahun, selanjutnya dapat

diterbitkan kembali sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
102
BAB XXVI
KOMITE TENAGA KESEHATAN
Pasal 89
PENGORGANISASIAN KOMITE TENAGA KESEHATAN
1. Komite Tenaga Kesehatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan professionalisme
tenaga kesehatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi,
memelihara etika dan disiplin profesi.
2. Komite Tenaga Kesehatan dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata

kelola klinis (Clinical Governance) yang baik agar mutu pelayanan tenaga
kesehatan yang berorientasi pada keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi.
3. Struktur organisasi Komite Tenaga Kesehatan sebagai berikut :

a. Ketua komite Tenaga Kesehatan.
b. Sekretaris komite Tenaga Kesehatan
c. Sub Komite, yaitu :
1) Sub Komite Kredensial.
2) Sub Komite Mutu Profesi.
3) Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
4. Ketua Komite Tenaga Kesehatan adalah seorang tenaga kesehatan profesional

dengan pengalaman kerja minimal 5 tahun dan ditunjuk setiap tiga tahun oleh
5. Sekretaris Komite Tenaga Kesehatan dan Ketua Sub Komite diusulkan oleh
Ketua Komite Tenaga Kesehatan dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite Tenaga Kesehatan dibantu
oleh panitia adhoc yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. Panitia adhoc
terdiri dari tenaga kesehatan yang tergolong sebagai Mitra Bestari (peer group)
berasal dari organisasi profesi, kolegium atau institusi pendidikan perawat dan
bidan.
Pasal 90
FUNGSI, KEWENANGAN DAN TUGAS KOMITE TENAGA KESEHATAN
1. Komite Tenaga Kesehatan mempunyai fungsi meningkatkan professionalisme

tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga kesehatan yang akan memberikan
asuhan di Rumah Sakit.
103
b. Memelihara mutu profesi tenaga kesehatan.
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi tenaga kesehatan.
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Tenaga Kesehatan

berwenang:
c. Memberikan rekomendasi penolakan Kewenangan klinis tertentu.
d. Memberikan rekomendasi surat Penugasan Klinis.
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit Tenaga Kesehatan.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan Tenaga Kesehatan berkelanjutan.
g. Memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan rekomendasi
pemberian tindakan disiplin.
3. Dalam melaksanakan fungsi Kredensial, Komite Tenaga Kesehatan memiliki

tugas sebagai berikut :
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih (White Paper).
b. Melakukan verifikasi persyaratan Kredensial.
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis tenaga kesehatan.
d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinik.
e. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
f. Melaporkan seluruh proses Kredensiai kepada ketua komite Tenaga
Kesehatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
4. Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi Komite Tenaga Kesehatan

memiliki tugas sebagai berikut :
c. Memberikan rekomendasi penolakan Kewenangan Klinis tertentu.
d. Memberikan rekomendasi surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment).
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit Tenaga Kesehatan dan
kebidanan.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan Tenaga Kesehatan berkelanjutan.
g. Memberikan rekomendasi pendampingan.
5. Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin, dan etika profesi tenaga

kesehatan, komite Tenaga Kesehatan memiliki tugas sebagai berikut :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga kesehatan.
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga kesehatan.
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah
etik dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan.
d. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis.
e. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan.
104
Pasal 91
RAPAT KOMITE TENAGA KESEHATAN
1. Rapat komite Tenaga Kesehatan terdiri dari :

a. Rapat rutin dilaksanakan minimal sekali sebulan.
b. Rapat dengan kelompok staf Tenaga Kesehatan dan dilaksanakan minimal
sekali sebulan.
c. Rapat dengan direktur rumah sakit dilaksanakan minimal sekali sebulan.
d. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak yang
timbul sesuai kebutuhan.
2. Kuorum rapat adalah setengah ditambah satu dari jumlah anggota komite
Tenaga Kesehatan.
3. Setiap rapat wajib dibuatkan notula oleh sekretaris komite Tenaga Kesehatan
atau peserta rapat yang ditunjuk menjadi sekretaris.
4. Notula rapat ditandatangani oleh pimpinan rapat dan sekretaris rapat.
105
BAB XXVII
SUBKOMITE KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
Pasal 92
PENGERTIAN
1. Proses Kredensial menjamin Tenaga Kesehatan kompeten dalam memberikan

pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar profesi. Proses Kredensial
mencakup tahapan review, identifikasi dan evaluasi terhadap dokumen-dokumen
yang berhubungan dengan kinerja Tenaga Kesehatan.
2. Berdasarkan hasil proses Kredensial, Komite Tenaga Kesehatan

merekomendasikan kepada Direktur Rumah Sakit untuk menetapkan
Penugasan Klinis yang akan diberikan kepada Tenaga Kesehatan berupa surat
penugasan klinis. Penugasan klinis tersebut berupa daftar kewenangan klinis
yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit kepada tenaga kesehatan untuk
melakukan asuhan Tenaga Kesehatan atau asuhan kebidanan dalam lingkungan
Rumah Sakit untuk suatu periode tertentu.
Pasal 93
TUJUAN
1. Memberikan kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap Tenaga Kesehatan.
2. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa Tenaga Kesehatan

yang memberikan asuhan memiliki kompetensi dan Kewenangan klinis yang
jelas.
3. Pengakajian dan penghargaan terhadap Tenaga Kesehatan yang berada di

semua level pelayanan.
Pasal 94
TUGAS
1. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan buku putih Tenaga Kesehatan
(white paper).
2. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan

terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan dan
kebijaksanaan sesuai dengan standar kompetensinya. Buku putih disusun oleh
komite Tenaga Kesehatan dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari
106
berbagai unsur organisasi profesi Tenaga Kesehatan, kolegium Tenaga
Kesehatan, unsur pendidikan tinggi Tenaga Kesehatan.
3. Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM meliputi :
a. Ijazah.
b. STR (Surat Tanda Registrasi).
c. Sertifikat Kompetensi.
d. Logbook yang berisi uraian capaian kinerja.
e. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau
orientasi di unit tertentu bagi Tenaga Kesehatan baru.
f. Surat hasil Pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
4. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial :

a. Tenaga kesehatan mengajukan permohonan untuk memperoleh
Kewenangan Klinis kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan.
b. Ketua komite Tenaga Kesehatan menugaskan kepada Subkomite Kredensial
untuk melakukan proses Kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok).
c. Subkomite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review, verifikasi dan
evaluasi dengan berbagai metode (porto folio, asesmen kompetensi).
menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap Tenaga Kesehatan.
5. Subkomite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite

Tenaga Kesehatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
6. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap Tenaga

Kesehatan.
7. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
Pasal 95
KEWENANGAN
Subkomite kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi rincian

Kewenangan Klinis untuk memperoleh surat Penugasan Klinis (Clinical
Appointment).
Pasal 96
MEKANISME KERJA
1. Mempersiapkan Kewenangan Klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik

yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
107
2. Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan
kredensial dimaksud.
3. Melakukan assesmen kewenangan klinik dengan berbagai metode yang

disepakati.
4. Memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rekomendasi memperoleh

penugasan klinik dari direktur rumah sakit.
5. Memberikan rekomendasi kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan

klinik dari direktur rumah sakit dengan cara :
a. Tenaga Kesehatan mengajukan permohonan untuk memperoleh kewenangan
klinis kepada ketua komite Tenaga Kesehatan.
b. Ketua komite Tenaga Kesehatan menugaskan subkomite kredensial untuk
melakukan proses kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok).
c. Subkomite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai
metode (porto folio, asesmen kompetensi).
menentukan kewenangan klinis bagi setiap tenaga Tenaga Kesehatan.
6. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinik secara berkala.
7. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
108
BAB XXVIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI TENAGA KESEHATAN
Pasal 97
MUTU PROFESI
1. Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan atau asuhan maka Tenaga

Kesehatan sebagai pemberi pelayanan harus memiliki kompetensi, etis dan peka
budaya. Mutu profesi tenaga kesehatan harus selalu ditingkatkan melalui
program pengembangan profesional berkelanjutan yang disusun secara
sistematis, terarah dan terpola atau terstruktur.
2. Mutu profesi Tenaga Kesehatan harus selalu ditingkatkan secara terus menerus
sesuai perkembangan masalah kesehatan, IPTEK, perubahan standar profesi,
standar pelayanan serta hasil-hasil penelitian terbaru.
3. Berbagai cara dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu profesi Tenaga
Kesehatan antara lain audit, diskusi, refleksi, diskusi kasus, studi kasus, seminar,
simposium serta pelatihan, baik dilakukan di dalam maupun di luar rumah sakit.
4. Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan percaya diri, kemampuan

mengambil keputusan klinik dengan tepat, mengurangi angka kesalahan dalam
pelayanan Tenaga Kesehatan. Akhirnya meningkatkan tingkat kepercayaan
pasien terhadap Tenaga Kesehatan dalam pemberian pelayanan.
Pasal 98
TUJUAN
Memastikan mutu profesi Tenaga Kesehatan sehingga dapat memberikan asuhan

yang berorientasi kepada keselamatan pasien sesuai kewenangannya.
Pasal 99
TUGAS DAN KEWENANGAN
1. Tugas
a. Menyusun data dasar profil Tenaga Kesehatan sesuai area praktik.
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan
Tenaga Kesehatan.
c. Melakukan audit asuhan.
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
109
2. Kewenangan
Sub komite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi
tindak lanjut audit Tenaga Kesehatan, pendidikan Tenaga Kesehatan
berkelanjutan serta pendampingan.
Pasal 100
MEKANISME KERJA
1. Koordinasi dengan bidang Tenaga Kesehatan untuk memperoleh data dasar

tentang profil tenaga kesehatan;
2. Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit sesuai area praktiknya berdasarkan jenjang

karir;
3. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data subkomite

Kredensial sesuai perkembangan IPTEK dan perubahan standar profesi. Hal
tersebut menjadi dasar perencanaan;
4. Merekomendasikan perencanaan kepada unit yang berwenang.
5. Koordinasi dengan praktisi Tenaga Kesehatan dalam melakukan pendampingan

sesuai kebutuhan.
6. Melakukan audit Tenaga Kesehatan dengan cara :

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
b. Penetapan standar dan kriteria
c. Penetapan jumlah kasus atau sampel yang akan diaudit.
d. Membandingkan standar atau kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
f. Menerapkan perbaikan.
g. Rencana reaudit.
7. Menyusun laporan kegiatan Sub komite untuk disampaikan kepada Ketua Komite
Tenaga Kesehatan.
110
BAB XXIX
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
TENAGA KESEHATAN
Pasal 101
DISIPLIN PROFESI TENAGA KESEHATAN
1. Setiap Tenaga Kesehatan harus memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam
memberikan asuhan dan menerapkan etika profesi dalam praktiknya.
Profesialisme Tenaga Kesehatan dapat ditingkatkan dengan melakukan
pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai – nilai etik dalam
kehidupan profesi.
2. Nilai etik sangat diperlukan bagi Tenaga Kesehatan sebagai landasan dalam
memberikan pelayanan yang manusiawi berpusat pada pasien. Pelanggaran
terhadap standar pelayanan, disiplin profesi hampir selalu dimulai dari
pelanggaran nilai moral etik yang akhimya akan merugikan pasien dan
masyarakat. Beberapa faktor yang mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya
masalah etik antara lain tingginya beban kerja Tenaga Kesehatan, ketidak
jelasan kewenangan klinik, menghadapi pasien gawat - kritis dengan kompetensi
yang rendah serta pelayanan yang sudah mulai berorientasi pada bisnis.
3. Kemampuan praktik yang etis hanya merupakan kemampuan yang dipelajari

pada saat dimasa studi atau pendidikan, belum merupakan hal yang penting
dipelajari dan diimplementasikan dalam praktik.

profesi perlu dilakukan secara terencana, terarah dan dengan semangat yang
tinggi sehingga pelayanan yang diberikan benar-benar menjamin pasien akan
aman dan mendapat kepuasan.
Pasal 102
TUJUAN DAN TUGAS
1. Subkomite etik dan disiplin profesi bertujuan :

a. Agar Tenaga Kesehatan menerapkan prinsip - prinsip etik dalam memberikan
asuhan.
b. Melindungi pasien dari peiayanan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan
yang tidak Professional.
c. Memelihara dan meningkatkan profesionalismeTenaga Kesehatan.
2. Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai tugas:

a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi Tenaga Kesehatan.
111
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi Tenaga Kesehatan.
c. Melakukan penegakan dislplin profesi Tenaga Kesehatan.
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran dislplin dan
masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi
e. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau clinical
appointment (surat Penugasan Klinis).
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam.
Pasal 103
KEWENANGAN
Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberikan usul

rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) tertentu,
memberikan rekomendasi perubahan atau modifikasi rincian Kewenangan Klinis
(Delineation of Clinical Privilege) serta memberikan rekomendasi pemberian
tindakan disiplin.
Pasal 104
MEKANISME KERJA
1. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan :

a. Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik & disiplin di dalam
rumah sakit.
b. Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.
2. Membuat keputusan pelanggaran etik profesi dilakukan dengan melibatkan

panitia Adhoc;
3. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:

a. Pelanggaran etik direkomendasikan kepada Organisasi Profesi Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit melalui Ketua Komite.
b. Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada Ketua Komite Tenaga
Kesehatan.
c. Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan ke Ketua Komite
Tenaga Kesehatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
4. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi Tenaga Kesehatan, meliputi :

a. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam pelaksanaan
praktik sehari-hari.
b. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/ topik dan metode
serta evaluasi.
112
c. Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, “coaching”,
simpsium, "bedside teaching”, diskusi refleksi kasus dan lain-lain disesuaikan
dengan lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia.
5. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite

Tenaga Kesehatan.
Pasal 105
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Untuk melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan - aturan profesi bagi staf
Tenaga Kesehatan secara tersendiri diluar Other Healthcare Staff By Laws, Aturan
profesi tersebut adalah : Pemberian pelayanan dilakukan dengan Kewajiban
melakukan konsultasi dan/ atau merujuk pasien kepada tenaga Tenaga Kesehatan
lain yang dianggap lebih mampu.
Pasal 106
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF TENAGA KESEHATAN
1. Pasal ini mengatur review dan perubahan peraturan internal staf Tenaga
Kesehatan, kapan, siapa yang mempunyai kewenangan dan bagaimana
mekanisme perubahan peraturan internal staf Tenaga Kesehatan yang
disesuaikan dengan ketentuan dalam peraturan menteri kesehatan.
2. Peraturan internal tenaga kesehatan ini dapat direview, direvisi, dirubah sewaktu
- waktu jika diperintahkan oleh Komite Tenaga Kesehatan sesuai dengan
ketentuan/kebijakan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan menteri
kesehatan melalui rapat komite Tenaga Kesehatan .
113
BAGIAN KEENAM
KOMITE LAINNYA
BAB XXX
KOMITE-KOMITE LAIN
Pasal 107
KOMITE KESELAMATAN PASIEN (KKPRS)
1. Ketua dan anggota Komite Keselamatan Pasien diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keselamatan Pasien

bertanggung jawab langsung kepada direktur ;
3. Ketua dan anggota Komite Keselamatan Pasien dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;
kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah
sakit;
e. Adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit;
4. Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat 3,

diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Rumah Sakit kepada yang
bersangkutan;
Pasal 108
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE KESELAMATAN PASIEN (KKPRS)
1. Tugas secara terperinci dari Komite Keselamatan Pasien adalah:

a. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
kekhususan rumah sakit.
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program keselamatan pasien rumah
sakit.
c. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan evaluasi (penilaian) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit.
d. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan program keselamatan pasien rumah sakit.
114
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden, serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur rumah sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit.
g. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, komite

keselamatan pasien berfungsi:
a. Melakukan pembinaan kepada seluruh pekerja di rumah sakit baik PWT,
PWTT, Mitra, Outsourching dan Tenant mengenai Keselamatan Pasien
b. Menangani masalah-masalah keselamatan pasien yang muncul di dalam
rumah sakit.
c. Memberi saran dan pertimbangan keselamatan pasien kepada pihak-pihak
yang membutuhkan
d. Menyelenggarakan berbagai kegiatan lain yang dapat membantu terwujudnya
keselamatan pasien rumah sakit.
3. Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dan 2
disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit dalam bentuk laporan
dan rekomendasi;
4. Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat 3

adalah berdasarkan penugasan dari direktur rumah sakit.
Pasal 109
KOMITE PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
1. Ketua dan anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur rumah sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi bertanggung jawab langsung kepada direktur rumah sakit;
3. Dalam pelaksanaan tugas harian Komite Pencegahan Pengendalian Infeksi

dibantu oleh IPCN (Infection Preventive Control Nurse) dan IPCLN (Infection
Preventive Control Link Nurse);
4. Ketua dan anggota Komite Pencegahan Pengendalian Infeksi dapat

diberhentikan pada masa jabatannya apabila:
sakit;
115

bersangkutan;
Pasal 110
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE PENCEGAHAN PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT
1. Tugas secara terperinci dari Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

adalah:
a. Menyusun regulasi pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk
pencegahan infeksi yang bersumber dari masyarakat berupa Tuberkulosis,
HIV (Human Immunodeficiency Virus), dan infeksi menular lainnya.
b. Menyelenggarakan tata kelola PPI yang baik agar mutu pelayanan medis
serta keselamatan pasien dan pekerja di rumah sakit terjamin dan terlindungi.
c. Melaksanakan kegiatan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi, seta pembinaan PPI.
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan PPI kepada direktur.

pencegahan dan pengenadlain infeksi berfungsi:
a. Menyusun, menetapkan, melaksanakan ,dan mengevaluasi kebijakan dan
program PPI.
b. Melakukan investigasi masalah KLB healthcare asosiated infection
c. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan
dan pengendalian infeksi
d. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI
e. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan
aman bagi pengguna.
f. Melakukan pendidikan dan pelatihan dalam PPI
g. Melakukan pertemuan berkala untuk evaluasi program PPI
h. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji
kembali rencana manajemen PPI
i. Memberikan masukan ICRA
3. Investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulan Hasil pelaksanaan

tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dan 2 disampaikan
secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit dalam bentuk laporan dan
rekomendasi;

116
Pasal 111
KOMITE PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT
1. Ketua dan anggota Komite Promosi Kesehatan diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur Rumah Sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Promosi Kesehatan

bertanggung jawab langsung kepada direktur rumah sakit;
3. Ketua dan anggota Komite Promosi Kesehatan dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
sakit;

bersangkutan;
Pasal 112
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE PROMOSI KESEHATAN
1. Tugas dan fungsi secara terperinci dari komite Promosi Kesehatan adalah:
a. Melaksanakan perencanaan; melaksanakan advokasi dan sosialisasi
kebijakan PKRS;
b. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan;
c. Menggerakkan Masyarakat Sekitar Rumah Sakit untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat masyarakat yang
bekerjasama dengan kelompok masyarakat peduli kesehatan serta sektor lain
terkait;
d. Menyusun pedoman/panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO),
pelaksanaan, dan regulasi internal PKRS;
e. Membuat dan/atau mengembangkan media Promosi Kesehatan;
f. Memberikan rekomendasi sebagai bahan pertimbangan kepada Kepala atau
Direktur Rumah Sakit melaksanakan pencatatan, pelaporan, pemantauan,
dan penilaian pelaksanaan Promosi Kesehatan yang terintegrasi;
g. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia penyelenggara
PKRS;
117
h. Melaksanakan pengembangan metode dan penelitian;
i. Mengoordinasikan pelaksanaan pelayanan PKRS yang terintegrasi dengan
profesional pemberi asuhan (PPA) pada setiap unit pelayanan di Rumah
Sakit; dan
j. Mendorong terwujudnya Rumah Sakit sebagai tempat kerja yang sehat dan
aman.
2. Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1

disampaikan secara tertulis kepada direktur rumah sakit dalam bentuk laporan
dan rekomendasi;

adalah berdasarkan penugasan dari direktur rumah sakit
Pasal 113
KOMITE REKAM MEDIS
1. Ketua dan anggota komite rekam medis diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
rumah sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite rekam medis bertanggung

jawab langsung kepada direktur rumah sakit ;
3. Ketua dan anggota komite rekam medis dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
sakit;

diberitahukan secara tertulis oleh direktur rumah sakit kepada yang
bersangkutan;
Pasal 114
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE REKAM MEDIS
1. Tugas dan fungsi secara terperinci dari komite rekam medis adalah:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan
118
b. Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan masalah pelayanan
rekam Medis.
c. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dlam hal
penyimpanan rekam medis dan menjamin tersedianya data yang diperlukan
untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
d. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records dalam suatu unit
rekam medis yang meliputi penyimpanan file, peminjaman file, pendistribusian
file, pengelolaan dan penyajian data medis untuk pelaporan dari suatu
instansi pelayanan kesehatan.
e. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis.
f. Mengevaluasi dan menganalisa secara berkala terhadap penyelenggaraan
rekam medis.
g. Menjamin tercapainya sajian data rekam medis yang lengkap dan akurat bagi
pihak-pihak yang berkepentingan.
h. Tercapainya pembinaan edukatif mengenai coding yang benar dan sesuai
dengan yang ditetapkan oleh Pemerintah yaitu ICD-X.
i. Mengevaluasi angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik (KLPCM),
melakukan rekapitulasi bulanan, mencari penyebab terjadinya KLPCM,
mencari solusi, mengevaluasi dan mengurangi angka kejadian KLPCM.
j. Mengajukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan
sistem penyelenggaraan rekam medis dan perkembangan rekam medis, dan
menyesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit.

dan rekomendasi;

Pasal 115
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
1. Ketua dan anggota komite farmasi dan terapi diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur rumah sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite farmasi dan terapi

bertanggung jawab langsung kepada direktur rumah sakit ;
3. Ketua dan anggota komite farmasi dan terapi dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
119
sakit;

bersangkutan;
Pasal 116
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE FARMASI DAN TERAPI
1. Tugas dan fungsi secara terperinci dari komite rekam medis adalah:
a. Memberikan rekomendasi pada pimpinan rumah sakit untuk mencapai
budaya pengelolaan dan pengunaan obat secara rasional.
b. Mengkoordinir pembuatan pedoman diagnosis dan terapi, formularium rumah
sakit, penggunaan obat antibiotik dan lain - lain.
c. Melaksanakan pendidikan dalam bidang pengelolaan dan penggunaan obat
terhadap pihak – pihak yang terkait.
d. Melaksanakan pengkaijan pengelolaan dan penggunaan obat dan
memberikan umpan balik atas hasil pengkajian tersebut.
e. Membuat Formularium di rumah sakit berdasarkan efek terapi keamanan
serta harga obat dan juga harus meminimalisasi duplikasi dalam tipe obat,
kelompok dan produk yang sama.
f. Mengajukan Formularium kepada Wadir Pelayanan.
g. Mengevaluasi untuk produk baru dan merevisi formularium tiap 3 tahun
sekali.
h. Membantu instalasi farmasi dalam mengembangkan tinjauan terhadap
kebijakan – kebijakan dan peraturan – peraturan mengenai obat di rumah
sakit sesuai peraturan yang berlaku.
i. Melakukan tinjauan terhadap penggunaan obat di rumah sakit dengan
mengkaji Medical Record dibandigkan dengan standar diagnosa dan terapi
(tinjauan ini dimaksud untuk meningkatkan secara terus menerus
penggunaan secara rasional).
j. Mengumpulkan dan meninjau laporan mengenai efek samping obat.
k. Menyebar luaskan ilmu pengetahuan yang menyangkut obat kepada staf
medis dan perawat.

dan rekomendasi;

120
Pasal 117
KOMITE ETIK DAN HUKUM RUMAH SAKIT
1. Ketua dan anggota komite etik dan hukum diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur rumah sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite etik dan hukum bertanggung
jawab langsung kepada direktur rumah sakit ;
3. Ketua dan anggota komite etik dan hukum dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
sakit;

bersangkutan;
Pasal 118
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE ETIK DAN HUKUM RUMAH SAKIT
1. Tugas secara terperinci dari komite etik dan hukum adalah:

a. Memberikan pertimbangan dan saran kepada direktur dalam hal menyusun
dan merumuskan kebijakan dalam aspek hukum dan etika pelayanan di
rumah sakit serta etika penyelenggaraan organisasi rumah sakit;
b. Membantu direkturdalam penyelesaian masalah yang terkait dalam aspek
hukum dan etika pelayanan di rumah sakit serta etika penyelenggaraan
organisasi rumah sakit;
c. Membantu Manajemen melakukan pembinaan dan pemeliharaan dalam
aspek hukum dan etika pelayanan di rumah sakit serta etika penyelenggaraan
organisasi rumah sakit dalam penyelenggaraan fungsi rumah sakit yang
terkait dengan Hospital by Laws rumah sakit;
d. Berkoordinasi dengan sub bagian hukum dan kemitraan rumah sakit dalam
penanganan masalah hukum di rumah sakit;
121
etik dan hukum berfungsi:
a. Menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi dalam aspek hukum dan
etika pelayanan di rumah sakit serta etika penyelenggaraan organisasi rumah
sakit baik internal maupun eksternal rumah sakit;
b. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan tentang aspek hukum
dan etika pelayanan di rumah sakit serta etika penyelenggaraan organisasi
rumah sakit bagi petugas di rumah sakit;
c. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan terkait dalam aspek
hukum dan etika pelayanan di rumah sakit serta etika penyelenggaraan
organisasi rumah sakit terhadap masalah-masalah etika dan hukum di rumah
sakit;
3. Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dan 2
dan rekomendasi;

Pasal 119
KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPPRA)
1. Ketua dan anggota komite program pengendalian resistensi antimikroba diangkat

dan diberhentikan oleh direktur rumah sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite program pengendalian

resistensi antimikroba bertanggung jawab langsung kepada direktur rumah sakit;
3. Ketua dan anggota komite program pengendalian resistensi antimikroba dapat

sakit;

bersangkutan.
122
Pasal 120
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA
1. Tugas dan fungsi secara terperinci dari komite program pengendalian resistensi
antimikroba adalah:
a. Membantu Direktur Rumah Sakit dalam menetapkan kebijakan tentang
program pengendalian resistensi antimikroba.
b. Membantu Direktur Rumah Sakit dalam menetapkan kebijakan umum dan
panduan penggunaan antimikroba di rumah sakit.
c. Membantu Direktur rumah sakit dalam pelaksanaan program pengendalian
resistensi antimikroba.
d. Membantu Direktur Rumah Sakit dalam mengawasi dan mengevaluasi
pelaksanaan porgran pengendalian resistensi antimikroba.
e. Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit infeksi
terintegrasi.
f. Melakukan surveilen pola penggunaan antibiotik.
g. Melakukan surveilen pola mikroba penyebab infeksi dan kepekaannya
terhadap antibiotik.
h. Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan kesadaran tentang
prinsip pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan antimikroba secara
bijak, dan ketaatan terhadap pencegahan pengendalian infeksi melalui
kegiatan pendidikan dan pelatihan.
i. Mengembangkan penelitian di bidang pengendalian resitensi antimikroba.
j. Melaporkan kegiatan program pengendalian resistensi antimikroba kepada

dan rekomendasi;

Pasal 121
KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Ketua dan anggota Komite Koordinasi Pendidikan Kesehatan diangkat dan

diberhentikan oleh Direktur rumah sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Koordinasi Pendidikan

Kesehatan bertanggung jawab langsung kepada direktur rumah sakit;
123
3. Ketua dan anggota Komite Koordinasi Pendidikan Kesehatan dapat
sakit;

bersangkutan;
Pasal 122
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Tugas dan fungsi secara terperinci dari komite Koordinasi Pendidikan Kesehatan
adalah:
a. Memberikan dukungan administrasi proses pendidikan klinik di Rumah Sakit,
termasuk ketersediaan tenaga pengajar klinik dari setiap bagian
b. Menyusun perencanaan kegiatan pendidikan klinik di Rumah Sakit sesuai
kebutuhan.
c. Menyusun perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana yang diperlukan
peserta didik beserta kelengkapannya
d. Membentuk sistem informasi terpadu untuk menunjang penyelenggaraan
fungsi pelayanan dan pendidikan kesehatan lain.
e. Melakukan koordinasi dalam rangka memfasilitasi kepada seluruh peserta
didik, tenaga pengajar dan penyelia yang terlibat dalam pendidikan klinik di
Rumah Sakit
f. Melakukan supervisi dan koordinasi penilaian kinerja terhadap tenaga
pengajar klinik atas seluruh proses pelayanan yang dilakukan.
g. Melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan proses pendidikan
klinik peserta didik
h. Melaporkan hasil kerja secara berkala kepada Direktur RS
i. Bersama Direksi RS dan institusi pendidikan melakukan perencanaan
pendidikan klinik.
j. Membantu dalam menyelesaikan sengketa yang mungkin timbul antara RS
dengan institusi pendidikan dalam perjanjian kerjasama.

dan rekomendasi;
124
Pasal 123
KOMITE HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (HTA)
1. Ketua dan anggota komite Health Technology Assessment (HTA) diangkat dan
diberhentikan oleh direktur rumah sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite Health Technology

Assessment (HTA) bertanggung jawab langsung kepada direktur rumah sakit;
3. Ketua dan anggota komite Health Technology Assessment (HTA) dapat

sakit;

bersangkutan.
Pasal 124
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT
1. Tugas dan fungsi secara terperinci dari komite Health Technology Assessment
(HTA) adalah:
a. Membantu Direktur Rumah Sakit dalam mengkaji teknologi kesehatan yang
akan dipergunakan oleh Rumah Sakit.
b. Membantu Direktur Rumah Sakit dalam menyediakan data untuk evaluasi
teknologi kesehatan baru.
c. Membantu Direktur rumah sakit dalam pengambilan keputusan terkait
penggunaan dan pengadaan teknologi kesehatan.
d. Menyelenggarakan kajian multidisiplin terkait teknologi kesehatan baru yang
meliputi obat, prosedur medis dan alat medis.
e. Melaporkan kegiatan Health Technology Assessment (HTA) kepada Direktur
Rumah Sakit.
125
dan rekomendasi;

Pasal 125
KOMITE ANTI FRAUD
1. Ketua dan anggota komite anti fraud diangkat dan diberhentikan oleh direktur
rumah sakit untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite anti fraud bertanggung jawab
langsung kepada direktur rumah sakit;
3. Ketua dan anggota komite anti fraud dapat diberhentikan pada masa jabatannya
apabila:
sakit;

bersangkutan.
5. Anggota komite anti fraud terdiri dari unsur SPI, Komite Medik, Rekam Medik,
Koder, dan unsur lain yang terkait
Pasal 126
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE ANTI FRAUD
1. Tugas dan fungsi secara terperinci dari komite anti fraud adalah:
a. Mensosialisasikan perubahan dan budaya kerja yang baru yang berorientasi
pada kendali mutu dan kendali biaya
b. Mendorong pelaksanaan Good Corporate dan Good Clinical Governance
c. Melakukan upaya pencegahan fraud
d. Monitoring dan evaluasi pencegahan fraud
126
e. Melaporkan kegiatan anti fraud kepada Direktur Rumah Sakit.

dan rekomendasi;

Pasal 127
KETENTUAN PENUTUP
1. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Semua peraturan Rumah Sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya peraturan

internal ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 10 Juli 2019
PT Pertamina Bina Medika IHC Rumah Sakit Pertamina Tanjung
Dr. dr. Fathema Djan Rachmat, Sp.B, Sp.BTKV (K), dr. xxxxx
MPH Direktur
Direktur Utama
127

HBL RSPT 08072020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HBL RSPT 08072020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HOSPITAL BYLAWS

PT PERTAMINA BINA MEDIKA IH

Dalam Peraturan Internal Korporasi ini yang dimaksudkan dengan:

3. Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) adalah organ Perseroan yang

4. Dewan Komisaris adalah organ Perseroan yang melakukan pengawasan

5. Direksi Perseroan adalah Representasi Pemilik yang merupakan organ

6. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit, yang

A. LOGO PERTAMEDIKA IHC

B. LOGO RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG

Lipatan pita / kassa membentuk palang yang secara representative

6) Palet Warna Logo PERTAMEDIKA IHC

Pertamedika Red Pertamedika Green

Pertamedika Blue Pertamedika Black

D. LOGOGRAM & LOGOTYPE

Direksi adalah organ Perusahaan yang bertugas melaksanakan pengurusan

A. PERSYARATAN, KOMPOSISI DAN MASA JABATAN DIREKSI

3. MASA JABATAN DIREKSI

B. SUSUNAN DAN TUGAS DAN WEWENANG DIREKSI

a. Tugas dan Wewenang Kolegial Direksi

Dalam melaksanakan tugasnya, Direksi berwenang untuk :

Dalam melaksanakan tugasnya, Direksi berkewajiban untuk :

b. Tugas dan Wewenang Direktur Utama

c. Tugas dan Wewenang Direktur Pengembangan Bisnis

d. Tugas dan Wewenang Direktur Operasional Medis

e. Tugas dan Wewenang Direktur Keuangan

B. PROSEDUR RAPAT DIREKSI

C. MEKANISME KEHADIRAN DAN KEABSAHAN RAPAT DIREKSI

E. RISALAH RAPAT DIREKSI

2. Agenda rapat membahas tentang :

2. Waktu penyelenggaraan sekurang-kurangnya dilaksanakan dua minggu sekali,

4. Dokumen rapat harus disampaikan bersama-sama dengan penyampaian

5. Tempat rapat diadakan ditempat kedudukan PT Pertamina Bina Medika IHC;

7. Pengambilan keputusan diambil secara musyawarah, bila tidak tercapai maka

c. Panggilan Rapat Direksi Perseroan harus mencantumkan acara, tanggal,

d. Rapat Direksi Perseroan diadakan di tempat kedudukan Perseroan atau

f. Seorang anggota Direksi Perseroan dapat diwakili dalam Rapat Direksi

h. Keputusan Rapat Direksi Perseroan harus diambil berdasarkan musyawarah

j. Setiap anggota Direksi Perseroan yang hadir berhak mengeluarkan 1 suara

k. Pemungutan suara mengenai diri seseorang dilakukan dengan surat suara

3. Ketentuan Kehadiran dan Kuorum Rapat

4. Prosedur Pengambilan Keputusan

5. Penyusunan Risalah Rapat

1. Korporat dapat berperan serta dalam mengambil kebijkan atas proses

1. Penilaian kinerja adalah proses evaluasi pencapaian pelaksanaan kegiatan /

3. Indikator keberhasilan dan ketidak berhasilan kinerja dikaitkan dengan

4. Parameter untuk mengukur keberhasilan dan evaluasi kinerja adalah

7. Evaluasi menggunakan format yang telah tersedia

1. Peraturan Internal Korporasi/Corporate By Laws ini dapat ditinjau maupun

2. Setiap perubahan/revisi Peraturan Internal Korporasi ini harus memperoleh

Dalam Peraturan Internal Korporasi ini yang dimaksudkan dengan:

3. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit, yang

11. Penugasan Klinis (Clinical appointment) adalah penugasan kepada seorang

Organisasi Rumah Sakit terdiri atas:

A. URAIAN TUGAS DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG

C. KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

1. Direktur Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan berdasarkan keputusan

1. Wakil Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Direksi Perseroan berdasarkan

2. Dalam menjalankan tugas Wakil Direktur bertanggung jawab kepada Direktur

A. WADIR MEDIS DAN KEPERAWATAN

Wadir Medis RSPT

Wadir Keperawatan RSPT

C. WADIR SDM & UMUM

Wadir SDM & Umum RSPT

Manager Finance RSPT