UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. U DENGAN
DIARE DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA SERANG
TAHUN 2022

USWATUN HASANAH
5022031120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
TAHUN 2022/2023
 IDENTITAS NEONATUS

Nama bayi : By. Ny. U

Tanggal dirawat : 18-12-2022
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ranjeng, Ciruas
Tanggal lahir/usia : 08-12-2022 / 12 Hari
Nama orang tua : Ny. U/Tn. N
Pendidikan ayah/ibu : Tamat SLTA/ Tamat SLTA
Pekerjaan ayah/ibu : IRT/ Buruh
Usia ayah/ibu : 48 th/ 45 th
Diagnosa medis : Diare Akut

Riwayat bayi
Apgar score : 1” : 6 5” : 7 10” : 8
Usia gestasi : 37 minggu
Berat Badan : 2440 gr

Komplikasi persalinan : Tidak ada ( ) Ada ( √ )

a. Aspirasi mekonium (-)
b. Denyut Jantung janin abnormal ( - )
c. Masalah lain : PEB + KPD
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( - )
e. Ketuban pecah dini ( √ ) ; berapa jam : 16 jam

Riwayat Ibu

■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus

45 tahun 4 3 1

Jenis Persalinan :
 Pervaginum ( √ )
 Sectio cesarean ( ) ; Alasan : ……..

Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada ( ) Ada ( √ )
 Perawatan antenatal ( - )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( - )
 Pre eklampsia / toxcemia ( √ )
 Suspect sepsis ( - )
 Persalinan premature/post matur ( - )
 Masalah lain : -
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Reflek :
Moro (√) genggaman tangan (√) genggaman plantar (√) Stratle ( tidak terkaji ) pupil
(√) corneal (√) glabelar (√) sucking (√) : lemah, rooting (√) ekstrusion (√) yawn (√)
gag (√) neck righting (√) otolith righting (√) dancing (tidak terkaji) gallant (√)

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif (√) Tenang (-) Letargi (-) Kejang (-)
b. Menangis keras (√) lemah (-)Melengking (√) Sulit menangis ( - )

3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior : teraba lunak dan datar
b. Fontanel posterior : teraba lunak dan datar
c. Sutura sagitalis : teraba simetris dan sejajar
d. Gambaran wajah : wajah tampak simetris, tidak ada kelainan
e. Molding (-)Caput succedaneum (-) Cephalhematoma (-) makrochepal (-)
mikrocephal (-) anencephaly (-)
e. leher : simetris (√) asimetris (tidak ada) pergerakan bebas (√ )
pembesaran kelenjar (tidak ada ) kaku kuduk (tidak terkaji )

4. Mata
Bentuk mata simetris, sedikit cekung, konjungtiva ananemis, epichantus tidak melebar

5. Telinga
Bentuk kedua telinga simetris, tidak ada kelainan, posisi daun telinga sejajar dengan
mata, daun telinga elastis

6. Hidung
Bentuk hidung simetris, secret minimal, hiperemis (-), polip (-), cuping hidung (-)

7. Wajah
Wajah tampak simetris, tidak ada kelainan bentuk wajah, tidak ada lesi, terdapat
kemerahan di wajah.

8. Bibir
Bibir kering dan pucat, terpasang OGT, tidak ada lesi pada bibir, bibir sumbing (-)

9. Toraks/Dada
Bentuk dada simetris, pergerakan dada normal, retraksi dada (-), tidak ada lesi atau
trauma dada, tarikan sternum (+), letak putting susu sejajar keduanya, auskultasi paru
terdengar vesikuler irama pernapasan reguler, auskultasi jantung normal lub dub,
terdapat bercak kemerahan
10. Abdomen
Cembung, bising usus 5x/menit, timpani, supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien,
nyeri tekan (-), turgor kulit kembali lambat, massa (-), terdapat bercak kemerahan

11. Umbikukus
Normal, tidak ada kemerahan, tidak ada tanda infeksi disekitar tali pusat

12. Ekstremitas Atas

Bentuk simetris, jumlah jari tangan normal (10), tangan ada 2 kanan dan kiri,
pergerakan aktif, turgor kulit tidak elastis, suhu akral hangat, terpasang infus
disebalah tangan kiri

13. Ekstremitas Bawah

Bentuk simetris, jumlah jari kaki normal(10), kaki ada 2 kanan dan kiri, pergerakan
aktif

14. Genital
Berjenis kelamin laki-laki, Sekret (-), OUE hiperemis (-), tidak ada pembesaran pada
skrotum, lubang uretra normal, panjang dan lebar penis (tidak terkaji), pasien mampu
BAK.

15. Anus
Lubang anus (+), bentuknya normal, tidak tampak tanda infeksi, pasien mampu BAB

16. Spina
Garis tulang vertebra normal teraba lurus, tidak teraba kelainan bentuk, edema atau
benjolan (-)

17. Kulit
Warna kulit merah jambu, kemerahan pada kulit (+), tanda lahir (-), lanugo (terdapat
sedikit dibagian lengan tangan, wajah, kaki dan punggung), vernik kaseosa (-)
 RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Budaya : Banten
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Jawa-Indonesia
- Perencanaan makanan bayi : ASI & Susu formula
- Masalah sosial : tidak terkaji
- Hubungan orang tua dan bayi : baik tetapi ibu tidak bisa bertemu setiap saat karena
bayi masih dirawat di RS

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara -
√ Berkunjung √
- Memanggil nama -
√ Kontak nama √
*)Beri tanda checklis(√)

- Orang terdekat yang dapat dihubungi :

- Orang tua berespon terhadap penyakit ya (√ ) tidak ( )
Respons : rutin membesuk dan selalu menanyakan kondisi bayinya pada perawat
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√) tidak ( )
Respons : rutin membesuk bayinya
- Riwayat anak lain : tidak terkaji

Jenis
Kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
anak
- - -

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

 Laboratorium
Hematologi
 Hemoglobin : 18.9 g/dL
 Hematokrit : 58 %
 Lekosit : 14,400 /uL
 Trombosit : 336,000 /uL
Kimia Klinik
Karbohidrat
 Glukosa Sewaktu Ruangan (R) : 119 mg/dL
Imunoserologi
Rapid Test Antigen
 SARS-CoV-2 Antigen : Negatif
- Terapi yang di peroleh
 D10% 4tpm
 Cefotaxime 3x125mg
 PCT 3x25 (iv)

Prioritas Masalah keperawatan

1. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan proses penyakit
II. ANALISA DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : - Faktor makanan (ASI) Hipovolemia
DO : ↓
- membran mukosa Toksin tidak dapat
kering diabsorbsi
- volume urin ↓
menurun Hiperperistaltik
- hematokrit ↓
meningkat (58%) Diare
- hemoglobin 18.9 ↓
g/dL Frekuensi BAB meningkat
- berat badan turun ↓
tiba-tiba Hilang cairan & elektrolit
berlebihan
↓
Gangguan keseimbangan
cairan & elektrolit
↓
Kehilangan cairan dan
elektrolit di vaskuler
↓
Hipovolemia

DS : - Infeksi karna bakteri Termoregulasi

DO : ↓ Tidak Efektif
- kulit hangat Kuman masuk dan
- suhu 36,7°C berkembang didalam usus
- kulit tipis dan ↓
kemerahan Bakteri menjadi invasif
menyerbu ke dalam
mukosa
↓
Membentuk toksin
↓
Menghasilkan
enderotoksin
↓
Enderotoksin diresopsi ke
dalam darah
↓
Demam
↓
Termoregulasi tidak
efektif
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI AKTIVITAS

KEPERAWATAN HASIL
1. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Observasi
kekurangan intake cairan keperawatan selama 3x24 jam Cairan - monitor frekuensi dan kekuatan
d.d maka status cairan membaik nadi
DS : - dengan kriteria hasil : - monitor berat badan
DO : - turgor kulit meningkat - monitor elastisitas atau turgor
- membran mukosa - membran mukosa kulit
kering membaik - monitor hasil pemeriksaan serum
- hematokrit - berat badan membaik (mis. Hematokrit, natrium,
meningkat (58%) - kadar Hb membaik kalium, BUN)
- hemoglobi 18.9 g/dL - kadar Ht membaik - monitor intake dan output cairan
- berat badan turun - identifikasi tanda-tanda
tiba-tiba hipovolemia (membran mukosa
- bayi terpasang OGT kering, hematokrit meningkat,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
2. Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Edukasi Tindakan
b.d proses penyakit d.d keperawatan selama 3x24 jam Manajemen - identifikasi kondisi keadaan
DS : - maka termoregulasi neonatus Demam umum bayi
DO : membaik dengan kriteria hasil : - jelaskan prosedur yang akan
- kulit hangat - kulit merah menurun dilakukan
- suhu 36,7°C - suhu tubuh membaik - ukur suhu tubuh, nadi,
- kulit tipis dan - suhu kulit membaik pernafasan, dan tekanan darah
kemerahan pasien
- berikan selimut hipotermia
sesuai dengan kebutuhan
- monitor intake dan output
- dokumentasikan prosedur yang
sudah dilakukan
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20-12-2022 Nama Pasien : By. Ny. U

Nama Mahasiswa : Uswatun Hasanah Umur : 12 hari
Ruang Praktek : Perinatologi Jenis Kelamin : laki-laki
Nama Dokter : dr. Argo, Sp.A No. Rekam Medis: 00.48.24.18

TGL/JAM DIAGNOSA KEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

21/12/2022 Hipovolemia - Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi S:-
(16.00) - Memonitor berat badan O:
- Memonitor elastisitas atau turgor kulit - KU lemah
- Memonitor hasil pemeriksaan serum (mis. - membran mukosa masih
Hematokrit, natrium, kalium, BUN) terlihat kering
- Memonitor intake dan output cairan - hematokrit meningkat
- Mengidentifikasi tanda-tanda hipovolemia (58%)
(membran mukosa kering, hematokrit - hemoglobi 18.9 g/dL
meningkat, berat badan menurun dalam waktu - berat badan belum membaik
singkat) - OGT sudah terlepas
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

21/12/2022 Termoregulasi Tidak - Mengidentifikasi kondisi keadaan umum bayi S:-

(16.00) Efektif - Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan O:
- Mengukur suhu tubuh, nadi, pernafasan, dan - kulit masih teraba hangat
tekanan darah pasien - suhu 36,7°C
- Memberikan selimut hipotermia sesuai dengan - kulit tipis dan masih
kebutuhan terdapat kemerahan
- Memonitor intake dan output A:
- Mendokumentasikan prosedur yang sudah - Masalah belum teratasi
dilakukan P:
- Intervensi dilanjutkan