PERATURAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN

NOMOR: 68/ SK/ RSPKUMP/ II/ 2023

TENTANG
EVALUASI FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT
INAP DI RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN

DIREKTUR RS PKU MUHAMMDIYAH PAMOTAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Pamotan dilakukan evaluasi berkas
rekam medis untuk menjamin mutu kelengkapan yang bermutu
tinggi;

b. Bahwa agar mutu berkas dokumen rekam medis di PKU

Muhammadiyah Pamotan dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Pamotan sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Pamotan;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Pamotan.

Mengingat : 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Pamotan No : tentang pelayanan rekam medis di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Pamotan
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang – undang No. 29 tahun 2009 tentang praktek

kedokteran;

4. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 147/Menkes/PER/2010

tentang perijinan Rumah Sakit;

5. Keputusan Menteri kesehatan RI No. 269/ Menkes/ Per/ III/

2008 tentang Rekam Medis.

 MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit P K U M u h a m m a d i y a h P a m o t a n

tentang evaluasi Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit PKU
Muhammdiyah pamotan;

KEDUA : Rincian Penambahan Formulir Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Pamotan;

KETIGA : Rincian Perubahan Formulir Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Pamotan;

KEEMPAT : Rincian Pencabutan Formulir Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Pamotan;

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan

: Rembang
Ditetapkan di
: 01 Februari 2023
Pada tanggal
RS PKU MUHAMMADIYAH PAMOTAN
DIREKTUR

dr. Imam Mujiyono

NIP.
 Lampiran 1
Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Pamotan
Nomor : 68/ SK/ RSPKUMP/ II 2023
Tanggal : 01 Februari 2023

KEBIJAKAN EVALUASI FORMULIR REKAM MEDIS

RAWAT INAP RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
PAMOTAN

1. Rincian Penambahan Formulir Rekam Medis

a. Formulir Assesmen Pra Sedasi/ Pra Anastesi

b. Formulir Assesmen Pra Induksi Anastesi
c. Formulir Laporan Pemantauan Anastesi
d. Formulir Intruksi Paska Sedasi/Anastesi
e. Formulir Pemantauan Paska Anastesi / Sedasi
Moderat dalam diruang pemulihan
f. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
g. Formulir Assesmen Pasien Terminal
h. Formulir Case Manager
i. Formulir kriteria pasien masuk dan keluar ruang
intensif
j. Formulir Skrinning Rumah Sakit
k. Formulir Penundaan dan keterlambatan pelayanan pengobatan
l. Formulir serah terima pasien meninggal dunia kepada keluarga
m. Formulir visite layanan bina rohani
n. Formulir Permintaan second opinion ( pendapat kedua )
o. Formulir serah terims pasien meninggal dunia ke kamar jenazah
p. Formulir catatan dan observasi pasien code blue
q. Formulir Observasi pasien obsgyn dan gynekologi bagian kamar bersalin
r. Formulir early warning scoring system obstetric

2. Rincian Perubahan Formulir Rekam Medis

a. Formulir CPPT rawat inap hal 1 dan 2 harus sama semua ada kop dan identitas
b. Formulir Asuhan gizi harus ada dalam Rekam Medis
c. Formulir Hak dan Kewajiban pasien adanya penambahan pada kolom “ hak dan
kewajiban pasien rs pku Muhammadiyah pamotan ( sesuai pasal 32 UU No.44
tahun 2009)
d. Formulir Rekonsiliasi Obat
e. Formulir Surat Perintah Rawat inap perubahan pada penomoran formulir rekam
medis dan penambahan kata kebutuhan pelayanan ( preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitative)
f. Apgar skor penambahan apgar skor klasifikasi apgar skor ex. Ringan, Sedang,
Berat
g. Partograf menghilangkan keterangan bayi lahir, perawat mengisi sendiri
h. Assesmen Fisioterapi diubah jadi satu lembar ( bolak balik ), Penambahan
Identitas
i. Pemberian Informasi Informasi Tranfusi
j. Pemeriksaan Laboraturium, Menghilangkan kata imunoserologi, Hormon,
 Biomolekuler
Kolom lain” diubah menjadi

 Kultur darah
 Kultur dahak
 Lain”…………………………………………..
k. Permintaan Radiologi
Nama, tanggal, no RM dijadikan satu kolom
l. Perubahan ukuran form menjadi F4
m. Formulir assesmen kebutuhan edukasi / informasi
n. Formulir Laporan operasi/tindakan adanya penambahan kolom impant, jumlah
pendarahan, jumlah tranfusi, jam operasi/tindakan mulai dan selesai, lama
operasi, tanggal operasi,

3. Pencabutan Formulir Rekam Medis

a. Formulir Pemberian Informasi Tindakan FRM 4.1.6 diganti dengan Formulir

Persetujuan Tindakan Kedokteran FRM 5.1
F

.
 Brebes, 19 September 2019

Direktur RS. Bhakti Asih Brebes

dr. KHOSIATUN AZMI, MMR NIK.

19840609 2011 098