1. Identitas pasien
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl lahir :
Agama :
Alamat :
TTV : TD :
Nadi :
RR :
Keluhan :
2. Biodata keluarga
Nama KK
Umur
Pekerjaan
3. Anggota keluarga
Status Imunisasi
No. Nama anggota umur pendidikan pekerjaan
HB BCG DPT Polio Campak
keluarga
123 123