Anda di halaman 1dari 1

Laporan Kunjungan Rumah TB Paru

1. Identitas pasien
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl lahir :
Agama :
Alamat :

TTV : TD :

Nadi :

RR :

Keluhan :

2. Biodata keluarga
Nama KK
Umur
Pekerjaan

3. Anggota keluarga

Status Imunisasi
No. Nama anggota umur pendidikan pekerjaan
HB BCG DPT Polio Campak
keluarga
123 123

Anda mungkin juga menyukai