http://www.tandfonline.com/action/journalInformation?

journalCode=ijic20

Unduh oleh: [University of California, San Diego] Tanggal: 09 April 2016, Di: 12: 46

Sebuah analisis naratif kritis pengambilan

keputusan bersama dalam perawatan kesehatan
mental rawat inap akut

Gemma Stacey, Anne Felton, Alastair Morgan, Theo Stickley, Martin

Willis, Bob Diamond, Philip Houghton, Beverley Johnson & John
Dumenya

Untuk mengutip artikel ini: Gemma Stacey, Anne Felton, Alastair Morgan, Theo
Stickley, Martin Willis, Bob Diamond, Philip Houghton, Beverley Johnson & John
Dumenya (2016) Analisis naratif kritis pengambilan keputusan bersama dalam
perawatan kesehatan mental rawat inap akut, Journal of Interprofessional Care,
30: 1 , 35-41, DOI: 10.3109 / 13561820.2015.1064878

Untuk menaut ke artikel ini: http://dx.doi.org/10.3109/13561820.2015.1064878

Jurnal Interprofessional Care

ISSN: 1356-1820 (Cetak) 1469-9567 (Online) ) Beranda jurnal: http://www.tandfonline.com/loi/ijic20

 Publishe d online: 01 Feb 2016.

Kirimkan artikel Anda ke jurnal ini

: 133

Tampilan artikelLihat artikel terkait

Lihat data Crossmark

JOURNAL OF INTERPROFESSIONAL CARE
2016, VOL. 30, TIDAK. 1, 35-41
http://dx.doi.org/10.3109/13561820.2015.1064
878

PASALORIGINA
L

Sebuah analisis naratif kritisdari shared pengambilan keputusan dalam akut

rawat inap perawatan kesehatan mental
Gemma Staceysebuah,Anne Feltonsebuah,Alastair Morganb,Theo Stickleysebuah,Martin Willisc,Bob Diamondd,Philip
Houghtone,Beverley Johnsone,dan John Dumenyae

Sekolah Ilmu Kesehatan, Univeristy of Nottingham, Nottingham, UK; bPusat Penelitian Perawatan Kesehatan dan Sosial, Universitas

Sheffield Hallam, Sheffield, Inggris; Sekolah Psikologi, Universitas Loughborough, Loughborough, Inggris; Kesehatan Mental
c d

Dewasa, Universitas Sheffield, Sheffield, Inggris; eKesehatan Mental Dewasa, Nottinghamshire Healthcare Trust, Nottingham, UK

ABSTRAK Pengambilan © 2016 Taylor

keputusan bersama (SDM) adalah prioritas tinggi& dalam kebijakan
Francis
perawatan kesehatan dan melengkapi filosofi pemulihan dalam perawatan kesehatan mental. SEJARAH ARTIKEL
Agenda ini telah dioperasionalkan dalam kerangka Praktek Berbasis Nilai (VBP), yang Menerima 9 September
menawarkan model teoretis dan praktis untuk mempromosikan pendekatan interprofesional yang 2014 Revisi 23 April 2015
demokratis dalam pengambilan keputusan. Namun, ini dibatasi oleh kurangnya pengakuan Diterima 18 Juni 2015
terhadap implikasi kekuatan yang tersirat dalam sistem kesehatan mental. Studi ini KATA KUNCI Kelompok
mempertimbangkan masalah kekuasaan dalam konteks pengambilan keputusan dan menguji fokus; kolaborasi
sejauh mana keputusan tentangpasienL perawatandi bangsal rawat inap akut dirasakan untuk antarprofesional;
dibagikan. Kelompok fokus dilakukan dengan 46 profesional kesehatan mental, pengguna layanan, kesehatan mental; analisis
naratif; kekuasaan;
dan pengasuh. Data dianalisis menggunakan kerangka kerja analisis naratif kritis (CNA). Temuan
berbagi pengambilan
penelitian ini menyarankan setiap kelompok membangun posisi identitas yang berbeda, yang keputusan
menempatkan mereka di dalam atau di luar proses pengambilan keputusan. Ini mencerminkan
pandangan mereka tentang diri mereka sebagai tempat terbaik untuk mempengaruhi keputusan
atas nama pengguna layanan. Sebagai kesimpulan, wacana VBP dan SDM perlu
mempertimbangkan bagaimana perbedaan kekuasaan dan posisi pembicara mempengaruhi
konteks di mana keputusan terjadi.
Pendahulu ke mana nilai-nilai semua yang terlibat dihormati pengambilan
an keputusan interprofessional. Gagasan mereka tentang
pengambilan keputusan dalam layanan kesehatan mental
Ada kesadaran yang tumbuh tentang perlunya pengambilan sebagai demokrasi di mana semua nilai dianggap,
keputusan bersama (SDM) dalam perawatan kesehatan mental bagaimanapun, bukan tanpa masalah. Ini telah dikritik karena
di Inggris. Praktek Berbasis Nilai (VBP) (Woodbridge dan tidak secara memadai membahas masalah kekuasaan dan
Fullford, 2005) menawarkan model untuk SDM dalam kepentingan (Houghton dan Diamond, 2010). Tantangan-
perawatan kesehatan mental dan mengakui bahwa keputusan tantangan ini diakui dalam literatur (Pilgrim & Rodgers, 2009;
yang diambil didasarkan pada nilai-nilai pribadi dan Smail, 2005), meskipun SDM asli tetap menjadi tujuan.
profesional serta bukti penelitian. Pengambilan keputusan oleh
karena itu melibatkan menggabungkan nilai-nilai yang
berbeda, dan kadang-kadang bertentangan, dari mereka yang keputusan bersama
terlibat dalam perencanaan dan memberikan layanan,
PengambilanGerakan pengguna layanan kesehatan mental dan
pengguna layanan, dan penjaga (Cleary, 2003; Colombo,
model konsumeris layanan kesehatan telah secara signifikan
2003; Fagermoen, 1997). Di dalam tim interprofesional,
mengubah persepsi peran 'pasien' dalam perawatan mereka
profesional, pengguna layanan, dan pengasuh membawa
sendiri (Chong, Aslani, & Chen, 2013). Pergeseran ini telah
sejumlah nilai. Namun dengan meningkatnya spesialisasi
memuncak dalam kerangka kebijakan yang berusaha untuk
dalam profesi, ada bahaya bahwa nilai-nilai penting ini
mengabadikanpasien pilihanuntuk menjadi jantung masa
menjadi semakin berbeda secara progresif (Hall, 2005).
depan perawatan dengan kesehatan (DH 2012).Kerangka kerja
Akuisisi dan kontrol pengetahuan spesialis atau ahli
mempromosikan SDM sebagai praktik yang akan membantu
memungkinkan profesi untuk membangun identitas yang
memastikan orang menerima perawatan yang berpusat pada
memisahkan mereka dari kelompok pekerjaan yang bersaing.
keadaan dan pilihan individu. SDM didefinisikan sebagai
Ini sering dicapai melalui kontrol atas akses ke pendidikan,
'proses di mana dokter dan pasien bekerja bersama untuk
formalisasi pengetahuan melalui akreditasi, dan resep jalur
mengklarifikasi pengobatan, manajemen atau manajemen diri,
karier yang tersedia. Freidson (2001) berpendapat bahwa
mendukung tujuan ... dengan tujuan mencapai kesepakatan
strategi ini memungkinkan kekuatan / pengetahuan nexus dari
bersama tentang tindakan terbaik' (Coulter dan Collins, 2011:
mana profesi menarik legitimasinya, yang pada gilirannya
2). Penekanan ditempatkan pada proses bawah- berdiri
membentuk perilaku, tindakan, dan identitas individu mereka
orang'snilai-nilai sendiri dan sikap, mengidentifikasi tujuan
dalam profesi.
mereka sendiri. Mencapai SDM memerlukan pengakuan dari
Woodbridge dan Fullford(2005)menyoroti rentang orangtersebutkeahlian yang dikembangkan melalui
nilai dan pengaruh mereka pada SDM, menganjurkan pengalaman masalah kesehatan.
'demokratis' pendekatan

HUBUNGI Gemma Stacey gemma.stacey@nottingham.ac.uk Sekolah Ilmu Kesehatan, Rumah Sakit Royal Derby, Derby, DE22 3NE,
Inggris. Alastair Morgan sekarang berafiliasi dengan School of Nursing, Midwifery dan Social Work di University of Manchester.
Mengadopsi pendekatan ini untuk mengambil dan Drake, 2006).
keputusan mewakili penyimpangan dari model layanan
kesehatan tradisional yang paternalistik. Dalam pendekatan
Keku
semacam itu, peran seorang profesional kesehatan adalah
asaa
untuk memberi tahu orang tersebut tentang opsi-opsi dan
n
membujuk mereka untuk menerima opsi yang menurut
profesional terbaik untuk orang itu; bagaimanapun, SDM Salah satu tradisi penting untuk memahami konsep kekuasaan
melibatkan berbagi informasi, mengidentifikasi berasal dari karya Karl Marx (1818-1883) dan penulis yang
orang'spreferensi, dan bersama-sama menyepakati opsi bekerja dalam tradisi Marxis. Marx, yang menulis dengan
(Schauer et al, 2007,Hamann et al, 2011;..Kesehatan kolaboratornya, Friedrich Engels, berpendapat bahwa istilah-
Foundation, 2012). Membuat pilihan seperti tentang istilah yang seharusnya netral dan bebas nilai seperti 'pasar
kehidupan mereka sendiri mengakuiindividu, hak-hak bebas', 'demokrasi', dan 'keadilan' tidak netral seperti yang
penentuan nasib sendiri, otonomi, dan pemberdayaan (Deegan pertama kali muncul.
 Bagi Marx, ideologi berfungsi dengan menutupi
ketidaksetaraan esensial kekuasaan, melalui penciptaan ilusi
yang diperlukan, yang memungkinkan serangkaian hubungan
kekuasaan yang mendasari yang tidak sama berfungsi seolah-
olah mereka setara (Eagleton, 1991). Kritik ideologi ini
menunjukkan kelemahan utama dalam wacana VBP, yang
menganggap bahwa nilai-nilai yang berbeda dapat
diperdebatkan seolah-olah setiap peserta memiliki tempat yang
sama di meja, dan gagal untuk mengakui bagian penting yang
dimainkan oleh perbedaan kekuasaan dan posisi yang
suaranya Hitungan (Houghton & Diamond, 2010; Smail,
2005).
Kita tidak boleh lupa bahwa pengambilan keputusan
yang saling menghormati dan egaliter dapat terjadi. Ada
tradisi berbeda yang memahami konsep kekuasaan sebagai
salah satu alasan komunikatif (Arendt, 1970), di mana kita
berpikir tentang kekuasaan sebagai proses bersama yang
melibatkan berbagai pemangku kepentingan dalam mengambil
keputusan. Scott (2001, p6) menyebut ini sebagai 'aliran
penelitian kekuatan kedua' yang berfokus pada keterlibatan
dan pemberdayaan. Ini sangat penting dalam pekerjaan
kesehatan mental dan terutama ketika berpikir tentang
keterlibatan dan model kolaborasi praktik dalam kesehatan
mental (Slay & Stephens, 2013). Uhm et al. (2012) telah
menulis tentang pentingnya menciptakan 'panel pasien' dari
berbagai tingkat keahlian untuk meningkatkan pengetahuan
dari berbagai pemangku kepentingan dalam kedokteran.
Namun demikian, peningkatan fokus pada keterlibatan dan
produksi bersama ini masih ada dalam konteks di mana
pengguna layanan sering merasa tidak dikonsultasikan dan
terpinggirkan dalam keputusan tentang kehidupan mereka
(NICE, 2011).
Sementara kami percaya bahwa kritik kekuasaan
adalah komponen utama dari setiap analisis pengambilan
keputusan bersama, mengikuti Foucault (2002), kami
memandang kekuasaan bukan hanya tentang 'konflik
ketidaksetaraan' tetapi sebagai konsep jamak, yang keduanya
memungkinkan dan membatasi. Bracken dan Thomas (2005)
telah menulis tentang bagaimana kekuatan psikiatrik
seharusnya tidak lagi dipandang hanya sebagai represif, tetapi
juga menghasilkan posisi subjek dan formasi identitas baru.
Siapa kita sebagai individu dan nilai-nilai yang kita dukung
dibentuk oleh jaringan kekuasaan yang memungkinkan kita
untuk mengambil identitas tertentu pada saat yang sama ketika
mereka membatasi kemungkinan lain (Rose, 2006). Karena
itu, sementara itu penting untuk mewaspadai hierarki dan
perbedaan
36 G. STACEY ET AL.
kekuatan dalam setiap proses pengambilan keputusan, juga
perlu untuk mempertimbangkan bagaimana identitas
dihasilkan melalui operasi kekuasaan yang produktif, yang
mengapa ada penekanan dalam penelitian ini pada identitas
profesional dan 'posisi subjek'.
Davies dan Harré (1990) menarik perhatian pada aspek
interaksi yang dinamis melalui konsep 'positioning'.
'Positioning' sebagian besar merupakan fenomena percakapan.
Selama percakapan pesertamembuat (atau berusaha untuk
membuat) mereka sendiri dan satu sama lain'stindakan
sosialdeterminate' (Davies & Harre, 1990,hal. 45). Berbagai
tindak tutur dapat diselesaikan dengan ucapan tunggal apa
pun. 'Positioning' adalah salah satu dari tindakan bicara itu dan
terjadi secara konstan dalam aliran interaksi sosial, termasuk
kelompok fokus penelitian.
Menggunakan wacana dan pembicaraan, pembicara
secara retoris membangun diri mereka sendiri dan orang lain
dengan cara tertentu (Billig, 1987). Di sini, 'sebuah wacana
harus dipahami sebagai penggunaan bahasa yang
dilembagakan' (Davies & Harré, 1990, hal. 45). Wacana
sangat penting karena mereka memberikan (dan membatasi)
posisi subjek, yang menempatkan orang (dan hak dan
tanggung jawab mereka) dalam wacana dan memengaruhi
tindakan sosial mana yang mungkin dilakukan (Davies &
Harré, 1990). Posisi subjek tertentu memungkinkan pembicara
'hak untuk dianggap serius atau diberikan superioritas'
(Gergen, 1989, hal. 74). Artinya, posisi subjek memberi si
pembicara 'suara yang menjamin', yang berarti hak untuk
mengatakan hal-hal tertentu karena mereka memiliki
pengetahuan khusus atau diberikan kekuatan khusus.
Pengetahuan spesialis mungkin berkaitan dengan masalah
empiris atau dengan pelatihan spesialis.
Metode
Penelitian ini diperiksa untuk apa keputusan sejauh
tentangpasien perawatandianggap untuk dibagikan pada akut
dewasa bangsal kesehatan mental. Kelompok fokus dilakukan
dan data tunduk pada analisis naratif kritis (CNA)
menggunakan kerangka yang dikembangkan oleh Langdridge
(2007).
Pengumpulan
data
Tim peneliti terdiri dari individu dengan latar belakang profesi
dalam keperawatan, pekerjaan sosial, dan psikologi. Tujuh
kelompok fokus dilakukan dengan terapis okupasi, perawat,
 pengguna layanan, perawat, psikiater, pekerja dukungan fenomenologis, ia menghargai subjektivitas individu dan
sebaya, dan pekerja sosial. Kelompok fokus terpisah dilakukan
menanggapi dengan serius apa yang orang katakan (narasi)
untuk setiap kelompok orang; oleh karena itu, kelompok tentang pengalaman mereka. Sebagai metode kritis,
sepenuhnya terdiri dari orang-orang dari kelompok pribadi menggunakan kritik politik
atau profesional yang sama. Kelompok fokus dipilih sebagai untukpertanyaanmasyarakat,narasimengambil posisi bahwa
cara pengumpulan data yang paling tepat sesuai dengan orang-orang selalu berbicara dari suatu tempat, dari beberapa
keyakinan bahwa proses memahami fenomena sosial tidak tradisi, dan beberapa posisi ideologis. Daripada melihat posisi
dilakukan oleh individu secara terpisah satu sama lain ini sebagai tidak kompatibel atau saling eksklusif, CNA
(Blumer, 1969). Sebaliknya, itu terjadi dalam interaksi dengan
melihat fenomenologi dan teori kritis sebagai saling memberi
orang lain dan karena itu kelompok fokus menawarkan informasi. Dengan demikian, mengadopsi bentuk analisis ini
kesempatan untuk mengeksplorasi produksi pengetahuan memungkinkan kami untuk mengeksplorasi bagaimana peserta
melalui dialog dan debat (Bryman, 2001). Jadwal wawancara kami mengalami proses pengambilan keputusan dan
digunakan sebagai panduan untuk masing-masing kelompok bagaimana masalah kekuasaan dan kepentingan berperan
fokus. Setiap kelompok difasilitasi oleh dua anggota tim dalam proses tersebut. Analisis ini melibatkan enam tahap,
peneliti yang sama yang merupakan profesional kesehatan termasuk:
mental dalam bidang perawat dan psikologi (lihat Tabel 1).
Kelompok fokus (1) Kritik terhadap ilusi subjektivitas - Para peneliti
merefleksikan posisi nilai mereka dalam kaitannya dengan
fokus penelitian dan harapan mereka. (2) Narasi nada dan
fungsi - Transkrip ditinjau untuk mengidentifikasi
berbeda 'narasi' dalam teks yang berkaitan dengan tujuan
penelitian. Ini diperiksa secara rinci untuk
mengidentifikasi karakter narasi ini dan cara mereka
dikomunikasikan untuk mengidentifikasi nada naratif. (3)
direkam audio dan berlangsung antara 45 dan 90 menit dan
Identitas dan pekerjaan identitas - Narasi dieksplorasi
ditranskrip secara kata demi kata oleh transcriber eksternal.
untuk mengidentifikasi bagaimana peserta membangun
Transkrip diperiksa keakuratannya oleh fasilitator kelompok
dan mempresentasikan identitas profesional mereka. (4)
fokus.
Prioritas dan hubungan tematis - Pola signifikan dalam
Strategi pengambilan sampel teoretis diadopsi untuk
kelompok dicatat untuk mengidentifikasi
merekrut peserta yang kaya informasi dengan pengalaman Tabel 1. Peserta kelompok
yang diperlukan untuk memenuhi tujuan penelitian (Denzin & fokus.
Lincoln, 2000). Kriteria utama untuk merekrut peserta adalah
Kelompok Jumlah peserta 1. Pengguna layanan 5 2. Pengasuh 6 3.
bahwa peserta harus memiliki pengalaman rawat inap dalam
kapasitas atau peran mereka masing-masing dalam 2 tahun Terapis okupasi 8 4. Psikiater 6 5. Perawat 7 6. Pekerja dukungan
terakhir. Profesional direkrut melalui forum pertemuan yang sebaya 5 7. Pekerja sosial 9
telah ditetapkan dalam Mental Health Trust di Inggris dan tema. Proses analitis ini awalnya ditangkap untuk setiap
pengguna layanan dan pengasuh direkrut melalui organisasi kelompok fokus. Ini diikuti oleh perbandingan tema-tema
pengguna layanan sukarela. Kelompok-kelompok awalnya ini di seluruh kelompok untuk mempertimbangkan
didekati untuk memberikan informasi tentang penelitian dan hubungan antar tema. (5) Destabilisasi narasi - Ini
menawarkan kesempatan bagi calon peserta untuk melibatkan penggunaan teori politik / kritis untuk
mengajukan pertanyaan. menginterogasi data. Dalam studi ini kami mengadopsi
kerangka kekuasaan dan menerapkan ini sebagai lensa
kritis yang dapat digunakan untuk meninjau data. (6)
Analisis data Sintesis - Ini mengharuskan peneliti mengembangkan
ringkasan analitis untuk setiap kelompok fokus
CNA dilakukan pada data yang dipandu oleh kerangka kerja berdasarkan analisis yang dilakukan pada tahap
yang dirancang oleh Langdridge (2007). Bentuk CNA ini selanjutnya. Melalui proses diskursif, peneliti secara
menggabungkan metode naratif informasi fenomenologis kolaboratif mengidentifikasi kesamaan yang menonjol,
dengan teori kritis (Langdridge, 2007). Sebagai metode melibatkan debat selama proses ini untuk menantang,
 mempertanyakan, dan membenarkan interpretasi.
Pertimbangan
etis Persetujuan etis diperoleh melalui Layanan Kesehatan
Nasional, Layanan Etika Penelitian Nasional. Jika timbul
diskusi yang melibatkan praktik yang dipertanyakan, previsi
dibuat agar para peserta diarahkan ke prosedur pengaduan
NHS Trust jika mereka ingin membuat keluhan resmi. Semua
peserta memberikan persetujuan tertulis penuh setelah proses
berbagi informasi yang menyeluruh.
Hasil
Artikel ini akan fokus pada tahap 5 dan 6. Ringkasan dari tidak memiliki kekuatan:
posisi subjek utama, suara yang menjamin, dan implikasi
kekuasaan disajikan pada Tabel 2 dan dibahas pada bagian
berikut. Kutipan dari kelompok fokus diberikan di bagian ini
untuk menunjukkan bagaimana temuan diungkapkan dalam
data.
Unsur CNA mencakup memeriksa cara subjek
menempatkan diri dalam pembicaraan mereka. Peserta dalam
semua kelompok fokus, kecuali psikiater, secara konsisten
menempatkan diri mereka di luar sistem pengambilan
keputusan. Posisi ini mencerminkan cara mereka
menggunakan bahasa untuk menunjukkan persepsi pengaruh
mereka terhadap proses pengambilan keputusan. Akibatnya
orang-orang yang dapat hadir dalam diskusi (misalnya putaran
lingkungan) tetap berada di luar lingkup pengaruh yang
berkaitan dengan hasil keseluruhan. Sebagai contoh, terapis
okupasi memposisikan diri mereka di luar sistem ini karena
penyelarasan mereka dengan pengguna layanan atau
kurangnya status profesional yang dirasakan. Ini menciptakan
'kita' versus 'mereka' skenario, dengan terapis okupasi dan
pengguna layanan di satu sisi dan semua profesi lain di sisi
lain. Ini adalah cara untuk mengatakan bahwa mereka berada
di sisi pengguna layanan dan, dengan implikasi, mereka juga,
'Kamicocok dengan pasien,don't kita? Karena kita'rebiasanya
berjuang untuk pasien. Kami'kembaliberjuang untuk apa
keinginan dan kebutuhan mereka dalam hal pemulihan, dalam hal
bagaimana mereka ingin menghabiskan hidup mereka. Seringkali,
kita datang agak jauh dari pusat benarbenar-' (Terapis Kerja -
Grup 7).

Pekerja pendukung sebaya juga secara linguistik menempatkan diri mereka di luar proses pengambilan keputusan.
Ada ketegangan antara identitas pekerja dukungan sebaya dan identitas 'pasien'. Setelah berpengalaman menjadi
'pasien' mereka sangat mengidentifikasi dengan pengguna layanan yang mereka dukung, menjauhkan diri dari mesin
lembaga. Namun, seperti membayar pekerja dukungan sebaya mereka menyadari bahwa ada harapan untuk menjadi
bagian dari tim bangsal dan karena itu tidak diragukan lagi merupakan bagian dari organisasi kesehatan mental
yang:
'Ya,kita'll advokat untuk pasien, kamiakanmenjadi rekan dukungan pekerja, tetapi sebagai calon peserta dalam tinjauan,
kami'remeletakkan diri kita di semacam risiko, sayatidak't berarti pada risiko pribadi tapi maksudku, apakah mungkin bahwa seorang
pasien, oh pengguna layanan, kemudian akan mulai berpikir sebenarnya, apakah mereka bagian dari sistem?' (Pekerja Dukungan Sebaya
- Kelompok 4).
Selain itu, satu penjaga berbicara tentang diri mereka sebagai orang luar karena 'menghalangi':
'Saya dianggap sebagai pengganggu. Ketika mereka membuka pintu bagi saya untuk pergi ke bangsal di mana putra saya berada, saya
berada di jalan, secara harfiah dan kiasan, saya sedikit mengganggu sehingga saya didorong ke satu sudut, dan saya akan diberitahu
ketika saya bisa melewati dan melihat anakku.' (Penjaga - Grup 4).
Hal ini dapat dilihat sebagai pengasuh yang memposisikan diri mereka sebagai orang luar yang secara retoris
memunculkan simpati atau untuk menyalahkan. Tapi, sama-sama ini dapat dianggap sebagai bukti bahwa itu adalah
sistem kesehatan mental yang memposisikan pengasuh sebagai orang luar. Pilihannya bukan salah satu atau
keduanya, melainkan kedua situasi secara simultan masuk akal. Artinya, struktur pengambilan keputusan dan
organisasi perawatan kesehatan mental mungkin memposisikan pengasuh di luar prosesnya dan pengasuh kemudian
mengambil posisi subyek yang tidak berdaya untuk mempengaruhi hasilnya.
Pekerja sosial juga memposisikan diri mereka sebagai orang luar, menjauhkan diri dari lingkungan lingkungan dan
dari
Tabel 2. Ringkasan temuan.
Grup
Ringkasantentang bagaimana kelompok memposisikan diri dalam pengambilan keputusan bersama
38 G. STACEY ET AL.
Siapa yang paling tahu untuk pengguna layanan?
 (Suara penjaminan) Dampak kekuatan pada narasi (destabilisasi) Pengguna layanan Dipaksa tetapi kadang-kadang perlu
'dijaga'-
Kadangkadang kita, kadang-kadang kita tidak tahu apa yang terbaik.
Mungkin saat-saat keputusan harus dibuat untuk pengguna layanan. Penjaga Merasa tidak ada tempat dalam pengambilan
keputusan Profesional / sistem dengan sengaja mengecualikan
Kami akan tahu yang terbaik karena kami paling dekat dengan orang tersebut.
Ada konflik antara peran orang tua dan otonomi pengguna layanan.
Dukungan sebaya Tidak ada suara dalam pengambilan keputusan
Ketegangan tidak ada hak / kekuatan untuk menjadi bagian dari keputusan Ketidakberdayaan bersama
Klaim untuk pengetahuan tertentu berdasarkan keahlian kami berdasarkan pengalaman. Pengguna layanan itu sendiri yang paling tahu,
kami tidak memiliki hak untuk membuat keputusan untuk mereka.
Mereka diposisikan dalam jaringan kekuasaan tetapi melepaskan hak untuk berkontribusi mereka tidak akan pernah memiliki pengaruh.
Namun, mereka berada di bawah hierarki kekuasaan profesional.sosial
Pekerja
AMP menyediakan kendaraan untuk dihormati dalam keputusan bersama. Bukan bagian dari proses lingkungan yang berasal dari luar.
Hukum dan pengalaman melegitimasi peran kita dalam pengambilan keputusan.
Menjauhkan diri dari lingkungan memungkinkan penafian atas tanggung jawab.
Psikiater Diharapkan untuk membuat keputusan.
Bertanggung jawab & bertanggung jawab.
Kita tahu yang terbaik karena peran kami, status pendidikan dan harapan kami. Kami merasa bahwa mereka adalah pemimpin yang lebih
baik atau lebih buruk.
Nada paternalistik mewakili posisi kekuatan
Perawat Penegak keputusan Keputusan
Fungsional, Fasilitator, Suara kolektif
Kami menghabiskan lebih banyak waktu dengan pengguna layanan daripada siapa pun.
Fungsi ganti kolektif untuk jarak tanggung jawab
Occupational
terapis
Sejalan dengan kekuatan batas pengguna jasa dalam keputusan Batal tentang keahlian tapi kalah jumlah dan absen aliansi Dibangun untuk
mempromosikan pengaruh
Kita tahu terbaik bagaimana menilai orang dan bantuan mereka pulih.
Menyiratkan tidak ada kekuatan yang selaras dengan pengguna layanan tetapi ini menyangkaltanggung jawab
ideologi dan prosesyang tidak mereka setujui. Posisi ini memberi pekerja sosial cara untuk melepaskan tanggung
jawab atas keputusan sulit dari pengaturan rawat inap. Pekerja sosial berbicara tentang perasaan bahwa mereka
hanya memiliki pengaruh ketika menduduki posisi profesional dari Praktisi Kesehatan Mental Disetujui (AMHP).
Mereka mengatakan mereka jelas tentang tanggung jawab dan status sebagai AMHPs dan bahwa sistem medis
tergantung pada mereka dalam peran itu mereka:
'Sayaitupikirmakhluk jauh lebih mudah dalam peran (AMHP). Rasanya seolah-olah ada'slebih kesetaraan antara orang-orang yang
membuat keputusan itu, benar-benar. Saya merasa bahwaitulahbagian terbaik dari saya menjadi seorang pekerja sosial, dalam hal tingkat
kesetaraan dengan petugas medis. Dan, benar-benar, merasa bahwa aku'punyasuara dan wewenang untuk mengatakan apa yang saya
rasakan tentang situasi.' (Pekerja Sosial - Grup 1).
Hal ini menunjukkan bahwa AMHP'speran adalah posisi liminal karena membawa orang luar dalam. Dengan cara
ini, peran AMHP memberi pekerja sosial suara yang menjamin dalam proses pengambilan keputusan. Namun,
karena secara eksplisit ditulis sebagai peran non-medis, pekerja sosial juga diberikan izin untuk mengkritik sistem
medis.
Namun pengguna layanan memposisikan diri mereka sebagai kurang berpengaruh dalam pengambilan keputusan.
Narasi besar yang disajikan adalah salah satu dari ketidakberdayaan. Ini dengan jelas diilustrasikan oleh semua
peserta dalam kelompok fokus ini yang mengaitkan pengalaman mereka dalam hal kebebasan, pilihan, dan hak
mereka dihapuskan atas kehendak mereka. Namun yang jelas adalah bahwa kebebasan mereka tidak harus dibatasi
yang membuat mereka tidak berdaya, tetapi cara mereka diperlakukan. Peserta menyadari bahwa kadang-kadang
mereka perlu 'dijaga'; mereka mengakui bahwa kadang-kadang mereka tidak dapat mengambil kendali penuh dan
tanggung jawab untuk diri mereka sendiri:
'Saya pikir struktur (peninjauan lingkungan) itu konyol dan menakutkan. Karena semua orang pada akhir itu, dan adasatu kursi di mana kita
duduk, seperti,kaudi ruang Anda sendiri. . . Anda'tidakdalam lingkaran itu. Anda'kembalipaling ganjil dengan kata lain.' (Pengguna
Layanan - Grup 3).

Pada saat kritis ini ketika keputusan dibuat, pengguna layanan merasa 'orang luar' serta berada di bagian bawah
hierarki.
 Psikiater berbicara tentang memiliki tanggung jawab paling besar untuk keputusan. Bagi mereka, bertanggung jawab
berarti membuat keputusan dan bukan memfasilitasi pengambilan keputusan bersama. Ini menyarankan bahwa dalam konteks
ini 'tanggung jawab' mungkin hanya kata lain untuk kekuasaan. Ketika sampai pada proses pengambilan keputusan bersama,
para psikiater berbicara tentang posisi mereka dengan sikap paternalisme yang mengundurkan diri, menunjukkan bahwa
akuntabilitas mereka yang dirasakan membuat mereka merasa enggan untuk berbagi tanggung jawab membuat keputusan,
yang merupakan ketegangan profesional yang tidak dapat dihindari. :

'... karena risiko yang terlibat, keputusan kemudian akan ditingkatkan ke atas kepada orang yang mereka pikir bertanggung jawab. '(Psikiater
- Grup

5)'.... Aku masih merasa bertanggungjawab jika saya hadn'tdiawasi itu, tapi kemudian, Andahaven't kemampuan untuk mengawasi segala
sesuatu sehingga Anda harus memberi mereka tanggung jawab dan akuntabilitas tetapi pada saat yang sama waktu, hal-kadang tidak beres,
Anda masih tahu Anda'reakan mendapatkannya di leher pada akhir hari, tapi saya pikir Anda hanya harus menerima itu, dan saya pikir itu'sa
masalah kepercayaan benar-benar. Jika Anda dapat mempercayai orang yang bekerja dengan melakukan pekerjaan yang baik, Anda tahu,
atau pekerjaan yang masuk akal, maka, saya pikir Anda'kembalijenis setengah jalan di sana benar-benar.' (Psikiater - Grup 5).

Ada pandangan yang konsisten tentang perlunya membimbing orang lain dan memastikan bahwa keputusan
dilaksanakan. Anggota dari kelompok ini berbicara tentang bagaimana mereka berusaha untuk memasukkan orang lain, tetapi
mengungkapkan bahwa mereka skeptis profesionallainnya'skesediaanuntuk mengambil tanggung jawab.
Tampak jelas bahwa, dalam pengambilan keputusan, psikiater dianggap oleh semua kelompok lain sebagai yang
teratas dalam hierarki, yang memegang sebagian besar kekuasaan, hak, dan tanggung jawab. Mendukung ini, perawat
disajikan gambar peran mereka sebagai fungsionaris. Posisi perawat ini memerlukan fasilitasi proses, memastikan bahwa
bangsal beroperasi dengan lancar dan keputusan yang diambil oleh dokter dilakukan dan diikuti melalui:

'. . ..you memfasilitasi apa yang telah diputuskan dan Anda koordinasi juga, karena sangat sering, banyak keputusan tersebut akan melibatkan
layanan masyarakat atau lembaga lain, sehingga Anda'reakan mengambil yang jauh dari MDT Anda dan bahwa adalah tanggung jawab Anda
dan tim'tanggungjawab untuk dimasukkan ke dalam praktek.' (Perawat - Grup 6).

Perawat berbicara dalam hal menunggu keputusan yang akan dibuat oleh dokter sebelum menerapkannya. Mereka
tampaknya tidak hanya menerima posisi ini, tetapi juga enggan untuk memimpin atau memengaruhi keputusan secara lebih
signifikan, bersikeras bahwa pertanggungjawaban keputusan yang diambil harus ada pada psikiater. Dalam banyak kasus ini
berarti bahwa perawat adalah penegak pengawasan, pengekangan, isolasi, dan pengobatan pengguna layanan. Apa yang
penting di antarafokusperawat kelompok adalah bahwa lebih dari kelompok lain, mereka diidentifikasi sebagai sebuah
kolektif. Kelompok ini berbicara tentang penegakan sebagai hal yang mengerikan tetapi perlu, datang dengan biaya pribadi
kepada perawat. Ketika secara khusus berbicara tentang paksaan, perawat sering menggunakan
JURNAL OF INTERPROFESSIONAL CARE 39

kata ganti kolektif 'kita' sebagai lawan dari 'Aku'. Ini dapat ditafsirkan dalam setidaknya dua cara. Pertama, ini
mengungkapkan identitas yang kuat sebagai bagian dari tim dan penerimaan tanggung jawab kolektif. Namun, kedua,
penggunaan 'kita' menghilangkan praktik pemaksaan, menjauhkan individu perawat dari aktivitas.

Diskusi

Wacana pengaruh dan minat yang kuat jelas hadir dalam data. Semua grup, sementara secara nominal berbicara tentang minat
pengguna layanan, juga berbicara tentang minat mereka sendiri. Ini sering melibatkan konstruksi linguistik batas atau
identitas untuk kelompok mereka dalam hal peran mereka dalam perawatan kesehatan mental, termasuk apa hak dan tanggung
jawab yang mereka miliki atau tidak miliki.Siapa 'yang tahu yang terbaik?'Argumen adalah alat yang digunakan untuk
mendapatkan pengaruh dan memelihara kepentingan (Gergen, 1989).Siapa pun yang berhasil memposisikan diri sebagai
memiliki pengetahuan unggul menjadi kelompok dengan pengaruh paling besar (Freidson, 2001). Penelitian menunjukkan
bahwa saat ini, psikiater berhasil menggunakan pelatihan medis dan status sosial mereka untuk memposisikan diri sebagai
kelompok yang paling berpengetahuan dan dengan demikian memiliki pengaruh paling besar dalam perawatan kesehatan
 mental akut. Lebih lanjut, keengganan mereka untuk terlibat dalam praktik pengambilan keputusan bersama mungkin
ditopang oleh kecemasan mereka terkait dengan pengungkapan ketidakpastian profesional kepada pengguna layanan dan
profesional lain, yang dapat bertindak untuk menantang posisi ini (Politi & Légaré, 2010). Oleh karena itu tujuan bersama
pengambilan keputusan dalam pengaturan akut adalah jauh dari terpenuhi karena penelitian ini menunjukkan bahwa ada bukti
terbatas bahwaoranglain suarayang mendengar atau memiliki pengaruh. Semua kelompok fokus merasa bahwa keputusan
tidak dibagikan dan bahwa suara pengguna layanan dipinggirkan. Ini mendukung gagasan bahwa model yang
mempromosikan pengambilan keputusan bersama seperti VBP tidak mungkin mencapai tujuan mereka (Chong et al., 2013).
Mempertanyakan hal ini lebih lanjut mengungkapkan bagaimana temuan penelitian ini menunjukkan bagaimana
masing-masing kelompok yang terlibat dalam pengambilan keputusan membebaskan diri dari kapasitas untuk mengambil
tanggung jawab membuat keputusan. Ini berfungsi untuk memungkinkan peserta menjaga tempat yang aman dalam hal
akuntabilitas profesional. Sementara mereka kritis terhadap sifat hierarkis dari proses pengambilan keputusan, ini berfungsi
untuk mempertahankan hubungan kekuasaan saat ini. Keputusan yang diambil dalam perawatan kesehatan manusia dapat
melibatkan pembatasan kebebasan dan perawatan yang ditegakkan. Jelas bahwa sebagian besar kelompok lebih suka
menjauhkan diri dari keputusan yang berarti kebebasan pribadi dicabut untuk menghindari dianggap sebagai kesalahan. This
was revealed when groups, who had identified themselves as on the outside of decision-making, discussed their discomfort
and rejection of opportunities to come in. This highlights the ambivalence amongst some when equity and influence are
actually offered. These findings resonate with a wider theore- tical analysis of shared decision-making models that have been
criticised for neglecting to account for the dynamics of interprofessional collaboration within their approach (Stacey, Légaré,
Pouliotc, Kryworuchkoa, & Dunna, 2010).
The discourse of VBP and SDM needs to take account of how differentials of power, interests, and the positioning of
speakers affect the process of how decisions take place. The power critique that conceptualises SDM as an illusion (Eagleton,
1991) has been challenged by the findings of this study as all groups agreed that there is a decision-making hierarchy. The
literature discussing SDM in a range of con- texts focuses on placing the service user at the centre of decision-making
processes; however, our findings show that this is currently political rhetoric as warned by The Health Foundation (2012).
Furthermore findings support the premise that there are some emergency circumstances where shared decision-making is
neither appropriate nor desired by service users (Müller-Engelmann et al., 2011).
Whilst it is important for professional groups to maintain their professional identities in healthcare settings, they
might also need to consider the need to talk about their identities in groups and with other groups to acknowledge
uncertainties of role, implications of accountability, and wider social forces influencing their perceived decision-making
capabilities. Without this critical dialogue surrounding SDM practice, there is a danger that the agenda may promote the
extension of power across a broader range of professional groups. In doing so, Fox and Reeves (2015) warn that professional
roles and hierarchies are reinforced and the service users' influence and contribution is further marginalised.
This research supports the need for critical dialogue amongst those involved within the decision-making processes
(Roberts, 2000). This dialogue should enable individuals to be open about these influential factors and pay attention to the
implications of hierarchy and accountability. It is suggested that a model of interprofessional clinical supervision would
facilitate this process as professionals are supported in a non- threatening forum to explore their personal and professional
motivations impacting their willingness to share power and influence (Clouder & Sellars, 2004).
The findings of this study are congruent with theoretically and empirically underpinned discussion relating to the
criti- cisms of shared decision-making within the literature (eg, Fox & Reeves, 2015; Stacey et al., 2010). However, they
should be considered in light of their arising from the potential limita- tions of the method adopted in this study. This relates
to the complex relation of focus group talk to everyday talk. Focus groups can be viewed as performances in which the
partici- pants jointly produce accounts about the proposed topics in a socially organised situation (Myers, 1998). However,
Goffman (1981) maintains 'natural' discussion is also a performance and there is not a 'simple opposition of the institutional
and the everyday, the artificial and the real' (Myers, 1998: 107). Silverman (1993) argues that neither kind of data (artificial
and naturally occurring) is intrinsically better than the other (Silverman, 1993). The data arising from this study therefore has
not been interpreted as if they are naturally occurring discussions, but as discussions occurring in a specific, con- trolled
setting, which provides insight into how professionally homogenous groups collectively position themselves in rela- tion to
shared decision-making. Furthermore, a theoretical sampling strategy was adopted underpinned by the desire to identify
information-rich participants. Therefore generalisa- tions are made on an analytical basis as opposed to the extra- polation of
findings to the wider population.
40 G. STACEY ET AL.

In summary, this study has presented a CNA of multiple perspectives of how decisions are made about patient care.
There is recognition amongst all parties that the system does not facilitate decision-making that is genuinely inclusive. Each
of the groups have their respective values, but they each position themselves relatively powerless to change the system to
make shared decision-making authentic. Very real power hierarchies exist and have powerful effects on actors within the
hierarchy. This suggests that the current structures may at best obscure and at worst actively obstruct new ways of work- ing.
Until the role and identity of the professional groups are understood in the context of power, a practical implementa- tion of
shared decision-making, as advocated in policy and literature, will be illusory. By creating space for open debate, there could
be potential for the service user to be valued in terms of their expertise.

Declaration of interest
The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the writing and content of this article.

Funding
This project was funded by the Institute of Mental Health and the University of Nottingham.

References

Arendt, H. (1970). On violence. London, UK: Harcourt Publishers. Billig, M. (1987). Arguing and thinking: A rhetorical approach to social
psychology. Cambridge, Inggris: Cambridge University Press. Blumer, H. (1969). Symbolic interactionism: Perspectives and method.
Berkeley and Los Angeles: University of California. Bracken, P., & Thomas, P. (2005). Postpsychiatry: Mental health in a
postmodern world. Oxford, Inggris: Oxford University Press. Bryman, A. (2001). Social Research Methods. Oxford, Inggris: Oxford
University Press. Chong, WW, Aslani, P., & Chen, TF (2013). Multiple perspectives on shared decision-making and interprofessional
collaboration in mental healthcare. Journal of Inter-Professional Care, 27(3), 223–30. Cleary, M. (2003). The challenges of mental health care
reform for contemporary mental health nursing practice: Relationships, power and control. International Journal of Mental Health Nursing, 12,
139– 147. Clouder, L., & Sellars, J. (2004). Reflective practice and clinical super- vision: An interprofessional perspective. Journal of Advanced
Nursing, 46(3), 262–269. Colombo, A. (2003). Evaluating the influence of implicit models of mental disorder on the process of shared decision-
making within community-based multi-disciplinary teams. Social Science and Medicine, 56(7), 1557–1570. Coulter, A., & Collins, A. (2011).
Making Shared decision making a reality, no decision about me, without me. London, UK: Kings Fund. Davies, B., & Harré, R. (1990). Positioning:
The discursive production of
selves. Journal for the Theory of Social Behaviour, 20(1), 43–63. Deegan, P., & Drake, R. (2006). Shared decision making and medication
management in the recovery process. Psychiatric Services, 57(11), 1636–1639. Denzin, NK, & Lincoln, YS (2000). Handbook of qualitative
research.
London, UK: Sage. Department of Health. (2012). No decision about me without me:
Liberating the NHS. London, UK: HMSO. Eagleton, T. (1991). Ideology: An introduction. London, UK: Verso.
Fagermoen, MS (1997). Professional identity: Values embedded in meaningful nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 25, 434–441.
Foucault, M. (2002). Archaeology of knowledge. New York, NY:
Routledge. Fox, A., & Reeves, S. (2015). Interprofessional collaborative patient- centred care: A critical exploration of two related
discourses. Journal of Interprofessional Care, 29(2): 113–118. Freidson. (2001). Professionalism, the third logic. Cambridge, UK:
Polity. Gergen, KJ (1989). Warranting voice and the elaboration of the self. In J. Shotter & KG Gergen (Eds.), Texts of identity (pp. 70–
81). London, UK: SAGE. Goffman, E. (1981). Forms of talk. Oxford, Inggris: Blackwell. Hall, P. (2005). Interprofessional teamwork: Professional
cultures as
barriers. Journal of Interprofessional Healthcare, 19(1), 188–196. Hamann, J., Mendel, R., Buhner, M., Kissling, W., Cohen, R., Knipfer,
E., & Eckstein, HH (2011). How should patients behave to facilitate shared decision making-the doctors' view. Health Expectations, 15, 360–366.
The Health Foundation. (2012). Helping people share decision making: A review of evidence considering whether shared decision making is
worthwhile. London, UK: Author. Houghton, P., & Diamond, R. (2010). 'Values-based practice: A critique'.
Clinical Psychology Forum, 205, 24–7. Langdridge, D. (2007). Phenomenological psychology: Theory, research
and method. Harlow, Canada: Pearson Education. Müller-Engelmann, M., Keller, H., Donner-Banzhoff, N., & Krones, T. (2011). Shared
decision making in medicine: The influence of situational treatment factors. Patient Education and Counseling, 82, 240–246. Myers, G. (1998)
Displaying opinions: Topics and disagreement in focus
groups. Language in Society, 27, 85–111.
JOURNAL OF INTERPROFESSIONAL CARE 41

National Institute for health and Care excellence. (2011). Service user experience in adult mental health: improving the experience of care for
people using adult NHS mental health services: NICE clinical guideline 136, NHS Evidence. Politi, MC, & Légaré, F. (2010). Physicians' reactions
to uncertainty in the context of shared decision making. Patient Education and Counseling, 80, 155–157. Roberts, SJ (2000). Development of a
positive professional identity: Liberating oneself from the oppressor within. Advances in Nursing Science, 22, 71–82. Rogers, A., & Pilgrim, D.
(2009). A sociology of mental health and illness
(4th ed.). Buckingham, UK: Open University Press. Rose, N. (2006). The Politics of life Itself: Biomedicine, power and sub- jectivity in the
21st century. Princeton, NJ: Princeton University Press. Schauer, C., Everett, A., del Vecchio, P., & Anderson, L. (2007). Promoting the value and
practice of shared decision-making in men- tal health care. Psychiatric Rehabilitation Journal, 31(1), 54–61. Scott, J. (2001). Power. Cambridge,
UK: Polity. Silverman, D. (1993). Interpreting qualitative data: Methods for analysing
talk, text and interaction. London, UK: Sage. Slay, J., & Stephens, L. (2013). Co-production in mental health: A litera-
ture review. London, UK: new economics foundation. Smail, D. (2005). Power, Interest & Psychology. Ross-on-Wye, UK: PCCS
Books. Stacey, D., Légaré, F., Pouliotc, S., Kryworuchkoa, J., & Dunna, S. (2010). Shared decision making models to inform an
interprofessional per- spective on decision making: A theory analysis. Patient Education and Counseling, 80(2), 164–172. Uhm, S., Liabo, K.,
Stewart, R., Rees, R., Oliver, S. (2012). Patient and public perspectives shaping scientific and medical research: Panels for data, discussions and
decisions. Patient Intelligence, 4, 1–10. Woodbridge, K., & Fullford, B. (2005). Whose Values? A workbook for
values-based practice in mental health care. London, UK: SCMH.