ANTI ANGINA

dr. Shirly Gunawan, Sp.FK

Patofisiologi Angina
SINDROM KORONER AKUT
TARGET KERJA TERAPI FARMAKOLOGI
ANTIANGINA
NITRAT ORGANIK
• Th/ nitrat: perbaikan sirkulasi dg redistribusi aliran drh jantung
BUKAN dg m↑ aliran koroner total à perfusi lbh baik pd daerah
iskemi KRN dilatasi pd p.d. koroner besar di daerah epikardial bukan
p.d. kecil shg tdk tjd steal phenomenon

• Steal phenomenon: keadaan m↓ aliran drh di daerah iskemik krn tjd

vasodilatasi pd daerah normal akibat pemberian vasodilator, shg
perfusi di jar sehat lbh baik
TOLERANSI NITRAT
• Tjd pd:
• th/ kronik
• salep NTG
• NTG IV dosis tinggi & lama
• Tdk tjd pd th/ SL jk panjang
• Berat-ringan tergantung: besar dosis & frek pemberian
• Mekanisme: tjd ekspansi vol. plasma, kehabisan sulfhydril grup (peran dlm
metabolisme), p­ radikal bebas
• Tata laksana:
• Toleransi dpt dihilangkan dg m’hentikan th/ 8-12 jam (mis. bebas obat oral
malam hr) atau ubah interval & dosis obat
• Ct. Th/ interval bebas nitrat:
NTG tab 2 kali sehari jam 07.00, 14.00 atau
ISDN tab 3 kali sehari jam 07.00, 12.00,
17.00

Hati2 tjd spasme a. koroner akibat rebound fenomena à th/ nitrat +

CCB
Sediaan Nitrat
ESO
• B’hub dg efek vasodilatasi: skt kepala, flushing, hipotensi postural
• Ketergantungan à th/ dosis tinggi & lama à stop scr bertahap
• Rash, eritem
• Pd os stenosis aorta & kardiomiopati hipertrofik à CO↓ & hipotensi
refrakter
• KI: os dg th/ sildenafil
• Kontraindikasi: dg Sildenafil & 5 Phosphodiesterase(PDE) Inhibitors lainnya (Obat2
disfungsi ereksi) à
• Terjadi episode hipotensi >25 mm Hg jika NTG digunakan dlm 24 jam stl
konsumsi sildenafil (Viagra®) / dlm 2 hari stl konsumsi tadalafil (Cialis®)
• Mekanisme:
Enzim 5 PDE diekspresikan dlm otot polos arteri. Saat pasien konsumsi NTG saja, kadar
cGMP dlm otot polos arteri akan meningkat, menyebabkan vasodilatasi arteri dlm level yg
normal.
Namun saat 5 PDE diinhibisi oleh pemberian 5 PDE inhibitor, maka efek vasodilator nitrat
dpt meningkat smp suatu keadaan yg berpotensi memproduksi penurunan TD berlebihan
yg dpt mempresipitasi infark myokard & kematian
b-BLOKER
Pemilihan β-bloker pada Angina
• β-bloker nonselektif yg tdk memiliki ISA (ct. propanolol) à
• efektif th/ angina stabil
• tdk efektif utk Prinzmetal angina à dpt memperburuk dg menghambat
sebagian reseptor β2 yg akan menyebebkan efek vasodilatasi
• β-bloker kardioselektif
• sgt efektif th/ angina stabil & silent angina
• Jrg toleransi
• Relatif aman utk PPOK
• Sf kardioselektif relatif, menghilang jk dosis di↑
• P’hentian th/ b-bloker t½ pendek à bertahap à cgh kambuh srg
angina
• b-bloker dgn ISA +
• Krg menimb bradikardia & penekanan kontraksi jant
• Krg efektif dlm cgh srg angina
• Ef minimal thd profil lipid darah
Gol. Betabloker
ESO KONTRAINDIKASI

• Bradikardia • Hipotensi
• Blok AV • Bradikardia simtomatik
• Bronkospasme • Blok AV derajat 2-3
• M↓ HDL & m↑ trigliserida • Gagal jantung kongestif
• Insomnis • Eksaserbasi srg asma
• Disfungsi ereksi • DM dg episode hipoglikemi
CA-CHANNEL BLOKER
CCB
Mekanisme CCB
• Menghambat Ca2+ influx melalui voltage gated L-type Ca channels pd
otot polos jantung & pembuluh darah à relaksasi otot polos vaskular,
m↓ kontraksi otot jantung & m↓ kecepatan nodus SA serta konduksi
AV
• Menurunkan kebutuhan O2 dgn:
• ↓ denyut jantung
• ↓kontraktilitas
• ↓ afterload (↓resistensi perifer total & tekanan darah) – dg sedikit efek pd
resistensi vena
• Meningkatkan aliran darah koroner (terutama bermanfaat utk
vasospastic angina)
• Karakter CCB:
• Dihidropiridin à vaskuloselektif
• Verapamil à kardioselektif
• Diltiazem à lebih netral

• Ketiga CCB à efek berbeda pd fisiologi kanal Ca:

• Verapamil & diltiazem: terikat pd prot kanal tu dlm fase inaktivasi kanal à
karakter frequency dependent à efek kuat thd sist konduksi jantung
• Nifedipin: krg m’aruhi kanal Ca à tdk tgt pd frek stimulasi & tdk m’aruhi
konduksi jant, efek lbh kuat thd otot polos
Efek KV Nifedipin, Verapamil, Diltiazem

Efek KV N V D
1. Vasodilatasi koroner 5 4 3
2. Vasodilatasi perifer 5 4 3
3. Inotropik negatif 1 4 2
4. Kronotropik negatif 1 5 5
5. Dromotropik negatif 0 5 4
Farmakokinetik CCB
Indikasi CCB
Dosis CCB
ESO CCB
Cost Efficiency
Terapi Kombinasi
Tuj: m↑ efektivitas & m-i ESO
Contoh:
• NO & b-bloker
• CCB & b-bloker à pilihan CCB !!!
• CCB & NO
• CCB & b-bloker & NO
Obat-obat Lain
Ranolazine (1)
• Der. piperazine dg struktur mirip trimetazidine à utk pasien yg tdk
dpt toleransi obat gol. lain
• Mekanisme: mempersingkat potensial aksi jantung dengan
menghambat arus Na+ à
secara tdk langsung akan menurunkan influx Ca2+ dengan
mempersingkat fase 2 shg,menghslkan efek inotropik negative à
menurunkan kebutuhan O2
• Dosis tinggi meningkatkan QT dg menghambat IKr (aritmogenik)
Ranolazine (2)
• Mirip trimetazidine, ranolazine dpt mempromosikan terjadinya
oksidasi glukosa à meningkatkan metabolisme anaerobik yg terjadi
saat iskemik
• ESO: relative aman
• Dikatakan memiliki efek positif thd HbA1c à pilihan utk pasien
angina stabil dg DM
Trimetazidine
• Der. piperazine
• Mekanisme: meningkatkan toleransi selular thd iskemia dg
menghambat enzim dlm mitokondria, 3-ketoacyl-CoA thiolase dan
meningkatkan metabolisme glukosaà menurunkan produksi proton
dan asam laktat saat iskemik & mengaktifkan produksi ATP melalui
metabolisme anaerobik di sitosol à efek: reduksi oksidasi asam
lemak bebas dan penggunaan glukosa oleh otot jantung yg iskemik
Nicorandil
• Mrp nicotinamide nitrate ester dan suatu adenosine-sensitive potassium-channel
opener yg memiliki kemampuan donor nitric oxide
• Mekanisme:
• meningkatkan aliran darah koroner
• mencegah spasme arteri
• menyebabkan vasodilatasi arteri
• Menghasilkan efek metabolic
• ESO: sakit kepala, reflux, takikardi, flushing, hipotensi,
ulserasi kulit, mukosa, mata (jarang)
Ivabradine
• Ob yg selektif & spesifik m’hambat arus depolarisasi di nodus SA à potensi utk
m¯ laju jantung (setara atenolol) à
• m­ durasi diastolik
• m­ perfusi & suplai O2 ke miokard
• m¯ beban jantung & kebutuhan O2
àScr teori à pengganti β bloker

• ESO: bradikardi, gangguan visual, atrial fibrilasi

Ferrari, R. et al. (2017) A ‘diamond’ approach to personalized treatment of angina
Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2017.131
Kombinasi Obat Antiangina berdasarkan Komorbid (1)

BB, β-blockers;
DHP, dihydropyridine;
CCB calcium-channel blockers;
DILT, diltiazem;
HR, heart rate;
IVAB, ivabradine
NITR, nitrates;
RAN, ranolazine;
TRIM, trimetazidine;
VER, verapamil
Kombinasi Obat Antiangina berdasarkan Komorbid (2)

BB, β-blockers;
DHP, dihydropyridine;
CCB calcium-channel blockers;
DILT, diltiazem;
HR, heart rate;
IVAB, ivabradine
NITR, nitrates;
RAN, ranolazine;
TRIM, trimetazidine;
VER, verapamil
Kombinasi antara Obat Antiangina

Ferrari, R. et al. (2017) A ‘diamond’ approach to personalized treatment of angina

Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2017.131