Lampiran form 1

Pekanbaru, 8 September 2022

Kepada
Yth, Rektor
UIN Sultan Syarif Kasim Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bagus Prasetia
Tempat, tanggal lahir : Pusaran, 20 Februari 2003
Alamat : Pusaran, RT/RW 005/003 Kec. Enok, Kab. Indragiri Hilir, Prov. Riau
Fakultas : Syariah dan Hukum
Program Studi : Hukum Ekonomi Syariah
Semester : 1 (satu)
No. HP/WA Aktif : 082384052398
Sebagai mahasiswa di UIN Sultan Syarif Kasim Riau, dengan ini saya mengajukan permohonan
sebagai calon penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, Bersama ini Saya lampirkan :

1. Surat permohonan sebagai calon penerima KIP Kuliah (lampiran from 1);
2. Biodata Pemohon (lampiran form 2);
3. Melampirkan Surat Keabsahan Data (lampiran form 3);
4. Telah memiliki NIM (Nomor Induk Mahasiswa);
5. Fotocopy KTP Pemohon;
6. Fotocopy KTP Orang Tua;
7. Fotocopy Kartu Keluarga;
8. Asli Surat Keterangan Tidak Mampu yang di keluarkan Kepala Desa/Lurah;
9. Asli Surat Keterangan Basis Data Terpadu/DTKS dari Dinas Sosial;
10. Asli slip gaji / Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua;
11. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas;
12. Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Fakultas;
13. Asli Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Fakultas;
14. Pas Poto ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar, 1 (satu) lembar ditempel di form Biodata
Pemohon dan 2 (dua) lembar ditempel diatas kertas Kwarto (A4);
15. Fotokopi Rapor kelas 10 s.d 12 (semester 1 s.d 6) dilegalisir oleh Kepala Madrasah/Sekolah;
16. Fotokopi Ijazah SMA/sederajat yang dilegalisir oleh Kepala Madrasah/Sekolah;
17. Fotokopi Transklip Nilai yang dilegalisir oleh Kepala Madrasah/Sekolah;
18. Fotokopi Rekening Listrik bulan terakhir;
19. Mengisi Form Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua menyatakan bahwa tidak mampu
secara ekonomi (lampiran form 4);
20. Pakta Integritas (lampiran form 5);
21. Sertifikat- sertifikat yang telah dicapai di SLTA;
22. Foto rumah yang telah di cetak/print ditanda tangani oleh Ketua RT dan di ketahui oleh
Lurah/Kepala Desa, masing-masing berupa:
a. Tampak depan;
 b. Tampak ruang tamu;
c. Tampak ruang tidur;
d. Dapur/WC;
23. Fotokopi Rekening Bank Syariah Indonesia atas nama calon penerima Program KIP Kuliah
Rekrutmen Baru yang dilegalisir pihak bank;
24. Surat Pernyataan penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun Anggaran 2022
(lampiran form 6);
25. Mengisi form Kwitansi Dana Program KIP kuliah Rekrutmen Baru Perguruan Tinggi
Keagamaan Islam Direktorat Jendral Pendidikan Islam Kementrian Agama RI (lampiran form
7).

Demikian permohonan ini di buat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian
dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Bagus Prasetia
NIM : 12220213831