CHEKLIST PERAWATAN AMBULANCE

PETUGAS : ……………………………….

BULAN : ……………………………….

TANGGAL
NO PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kondisi Mesin
Kondisi
2
kelakson/Srine
3 Lampu
4 Rotator
5 Kondisi Ban
6 Kondisi Rem
7 Kondisi BBM
6 Kondisi Blankar
7 APAR
8 Emergency KIT
9 Cairan Resutitasi
10 Oksigen + Kanul
11 handsanitaizer
12 Hazmat
13 Sepatu Boot
14 Face sheild
15 Kacamata
Tanda tangan

KET : Beri tanda “ √ “ Bila Kondisi Baik

Beri tanda “ X “ Bila kondisi jelek

Mengetahui
Kepala UPTD Rawat Inap Puskesmas Wado Penanggung Jawab Ambulance
 dr. Eka Damayanti Tijar Permana Sidik
NIP.19750912 200501 2 008