SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

NIM

Tempat/TgL Lahir

Jenjang Pendidikan slls2/s3

Fakultas

Program Studi

No.HP

Dengan ini, menyatakan bahrva saya bersedia untuk tidak diterbitkan Ijazah dan
Transkrip Prestasi Akademik selama data pelaporan di Pangkalan Data Perguruan
Tinggi (PD-DIKTI) dinyatakan belum ELIGIBEL.

Adapun permasalahan pelaporan PD-DIKTI adalah sebagai berikut;

No. Uraian Masalah Semester Keterangan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Makassar
Y artg membuat pr:rrryataan',