KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga ANTONI WIJAYA

No. HOmaiElüEDDDDl Desa/Kelurahan BAHGIE
Alamat DUSUN BAHAGIA Kecamatan BEBESEN
RT/RW 003/001 Kabupaten/Kota ACEH
Kode Pos 24552 Provinsi TENGAH
ACEH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) O)
1 ANTONI WIJAYA 1108171602900002 LAKI-LAKI TJ. PURA 16-02-199Û ISLAM DIPLOMA IV/STRATAI WIRASWASTA O

2 LINDA RIZKI 1104066306960001 PEREMPUA TAKENGON 23-06-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
N
3 WAHYU HIDAYAT 1108172711190002 LAKILAKI BALIAN 27-11-2019 ISLAM -
4 • -
5 - -

6 • -
7 - •

8 -
9 - -

10 - •

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KİTAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (131 (14) (15) (16) d?)
1 KAWIN TERCATAT 29-01-2014 KEPALA KELUARGA WNI SUKARJI SUTINI
2 KAWIN TERCATAT 29-01-2014 ISTRI WNI BAMBANG SUSENO ENDANG RINI

3 BELUM KAWIN ANAK WNI ANTONI WIJAYA LINDA RIZKI

4 • •
5

6
7
8

10
ANTONI WIJAYA
Tanda Tangan/Cap Jempol
rkan Tanggal Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat KEPALA KELUARGA elektronik yang diterbitkan oleh Ba ai KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN PENCATATAN SIPIL

MUSTOFA KAMAL. SH.MM

NIP.196509031993011001

12-10-2020