PELAYANAN

FARMASI KLINIK DI
BANGSAL ONKOLOGI
PELAYANAN FARMASI KLINIK (PMK 72 TAHUN 2016)
a. Pengkajian dan pelayanan Resep;

b. Penelusuran riwayat penggunaan Obat;

c. Rekonsiliasi Obat;

d. Pelayanan Informasi Obat (PIO);

e. Konseling;

f. Visite;

g. Pemantauan Terapi Obat (PTO);

h. Monitoring Efek Samping Obat (MESO);

i. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO);

j. Dispensing sediaan steril; dan

k. Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD).

ADRS TO ANTI-CANCER AGENTS REPORTED DURING JULY 2013 TO JUNE 2016 (INDIA)
Sebanyak 1279 ADR dilaporkan pada 1133 pasien, dari kohort 1328 pasien selama 3 tahun dari Juli 2013
hingga Juni 2016.

Patel H, Gurumurthy P. Improving medication safety in oncology care: impact of clinical pharmacy interventions on optimizing patient safety. Int J
Clin Pharm. 2019 Aug;41(4):981-992. doi: 10.1007/s11096-019-00860-0. Epub 2019 Jun 25. PMID: 31240551.
CHANGES IN PREVENTABLE FACTORS LEADING TO ADRS TO ANTI-CANCER AGENTS OVER YEARS 1, 2 AND 3 (INDIA)
Jenis Faktor yang Dapat Dicegah Melalui Intervensi Terapi dan Edukasi Oleh Farmasi Klinik (India)
PENGKAJIAN DAN TELAAH RESEP KEMOTERAPI
► ADMINISTRATIF
1. Kelengkapan dokumen: SEP (untuk pasien BPJS), order dispensing, resep, protokol kemoterapi, arsiran, berkas
penegakan diagnosis (PA, MSCT, IHK, dll).
2. Identitas dan kelengkapan data
► FARMASETIS
1. Kompatibilitas (misalnya pelarut yang digunakan; oxaliplatin jangan menggunakan NaCl)
2. Bentuk dan kekuatan sediaan
3. Pemberian (rute dan kecepatan masuk)
4. Jumlah obat yang diminta
► KLINIS
1. Dosis (cek BB, BSA, GFR, SGOT SGPT, dll)
2. Regimen
3. Jadwal kemoterapi
4. Obat suportif
 PERMASALAHAN YANG SERING DITEMUKAN DI LAPANGAN (CLINICAL SETTING)

♣ ADMINISTRATIF
1. Berkas hilang / tidak lengkap
2. Berkas tidak terbaca
3. Hasil pemeriksaan PA belum bisa menegakkan diagnosis
4. Berkas tidak sah (misalnya tidak tercantum tanda tangan dokter onkologi/DPJP)
♣ FARMASETIS
1. Order obat yang tidak tersedia di RS
2. Jumlah obat yang diminta tidak sesuai protokol
3. Kecepatan masuk obat tidak tepat
4. Volume pelarut tidak sesuai
♣ KLINIS
1. Dosis salah /cumulative dose sudah maksimal
2. Rejimen salah
3. Belum saatnya kemoterapi
4. Tidak ada obat suportif / obat suportif tidak tepat
OBAT SUPORTIF TIDAK TEPAT
PROTOKOL SALAH
BERKAS BELUM BISA MENEGAKKAN DIAGNOSA
 REKONSILIASI OBAT

Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan antara instruksi

pengobatan dari dokter, dan obat yang telah didapatkan atau dibawa
pasien sebelum masuk rawat inap.
Rekonsiliasi obat dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan obat
(medication error) seperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan
dosis atau interaksi obat.
 EFFECTS OF GLUCOSE-LOWERING TREATMENTS ON CANCER TREATMENTS

Glucose-lowering treatments may impact upon cancer treatments, which in turn may influence cancer-specific
mortality.

Response to neoadjuvant chemotherapy in early stage

breast cancer, MD Anderson 1990–2007;
proportions of pathologic complete response (pCR)
between study groups.
(constructed based on data from Jiralerspong et al)

Renehan, A.G., Yeh, HC., Johnson, J.A. et al. Diabetes and cancer (2): evaluating the impact of diabetes on mortality in patients with cancer. Diabetologia 55, 1619–1632 (2012).
https://doi.org/10.1007/s00125-012-2526-0
METFORMIN

 In laboratory studies, metformin has been shown to inhibit cell proliferation, reduce colony formation,
and cause partial cell cycle arrest in cancer cell lines. These studies suggest that metformin-induced
activation of AMP-activated protein kinase (AMPK) in tumor cells may lead to growth inhibition, at
least in part by inhibiting protein synthesis.
 In vivo studies show that metformin has less antineoplastic activity in mice on a control diet than it does
in mice on a high-energy diet associated with hyperinsulinemia and accelerated tumor growth. This
suggests that the insulin-lowering action of metformin may contribute to its anti-neoplastic activity, and
that it may have less impact on cancers in less hyperinsulinemic patients.
 Other in vitro studies suggest that metformin may selectively kill cancer stem cells and enhance
effectiveness of breast cancer treatment regimens.
 Metformin has also been shown to reduce mammary tumor growth in rodent models.

Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, et al. Diabetes and cancer: a consensus report. Diabetes Care. 2010;33(7):1674-1685. doi:10.2337/dc10-0666
MASALAH YANG SERING DITEMUKAN DI LAPANGAN (CLINICAL SETTING)

 Obat pasien habis

 Pasien merasa selama kemoterapi tidak boleh menggunakan obat lain karena
takut berinteraksi
 Dokter tidak meresepkan obat yang dibawa oleh pasien dari rumah/pada kontrol
sebelumnya
 Perawat kurang peduli terhadap obat bawaan pasien
 Apoteker/farmasi klinik tidak sempat melakukan rekonsiliasi
 Obat bawaan pasien tidak tersedia di rumah sakit tempat dilakukan kemoterapi
 PELAYANAN INFORMASI OBAT

Penyediaan informasi obat dan terapi bermanfaat untuk meningkatkan

patient care dan update knowledge tenaga kesehatan di rumah sakit
pendidikan.

Patel H, Gurumurthy P. Implementation and evaluation of medicine and therapeutic information service by clinical pharmacists in oncology care setting. Journal of
Oncology Pharmacy Practice. 2019;25(1):60-67. doi:10.1177/1078155217727141
BERIKUT 6 TIPS UNTUK MENGELOLA PIO (PHARMACY TIMES):

 1. Iklankan PIO.

 2. Jawab berbagai pertanyaan terkait obat. Baik dari rumah sakit atau universitas, menjawab berbagai pertanyaan
akan meningkatkan keahlian apoteker.
 3. Jalin hubungan yang baik dengan penelepon/customer.

 4. Jaga database elektronik. Dengan memelihara database elektronik, apoteker dapat dengan mudah mencari
pertanyaan sebelumnya.
 5. Sediakan program informasi obat yang dapat menjangkau masyarakat.

 6. Sediakan program layanan bagi para profesional kesehatan. Menawarkan edukasi kepada profesional kesehatan
adalah cara yang bagus untuk membantu rekan kerja tetap up-to-date dengan informasi obat.
PERMASALAHAN YANG SERING DITEMUKAN DI LAPANGAN (CLINICAL SETTING)

 Dokter tidak mempercayai apoteker/belum mengakui farmasi klinik dapat

membantu memecahkan masalah klinis
 Apoteker tidak update knowledge/kurang pengetahuan
 Apoteker tidak percaya diri
 KONSELING/EDUKASI

 Pharmacists provide patient education at the first treatment, change in

therapy, and on request of another healthcare professional.
 Most cover administration, side effects, their prevention and
management, and drug-interactions.

Donald G, Scott S, Broadfield L, Harding C, Meade A. Optimizing patient education of oncology medications: A descriptive survey of pharmacist-provided patient education in Canada. J
Oncol Pharm Pract. 2019 Mar;25(2):295-302. doi: 10.1177/1078155217732400. Epub 2017 Oct 11. PMID: 29020857.
PERMASALAHAN YANG SERING DITEMUKAN DI LAPANGAN (CLINICAL SETTING)

 Pasien lebih percaya sumber informasi dari internet, tetangga, teman atau
kerabat
 Pasien khawatir berlebihan akan efek samping kemoterapi
 Pasien menanyakan hal diluar kewenangan apoteker
 Bahasa pasien yang tidak/sulit dipahami oleh praktisi
 Pendengaran pasien yang kurang baik
 Apoteker kesulitan menerjemahkan bahasa medis/scientific ke bahasa awam
PEMANTAUAN TERAPI OBAT

 RASIONALITAS
 EFEKTIVITAS
 EFEK MERUGIKAN/ADVERSE DRUG REACTION
 DOKUMENTASI
 RASIONALITAS

Penggunaan obat-obatan yang tidak tepat secara medis, tidak efektif, dan tidak efisien secara
ekonomi umumnya terjadi pada sistem kesehatan di seluruh dunia, terutama di negara berkembang.
Konferensi Para Ahli tentang Penggunaan Obat yang Rasional, yang diselenggarakan oleh WHO di
Nairobi pada tahun 1985 mendefinisikan bahwa: “Penggunaan obat yang rasional mengharuskan
pasien menerima obat yang sesuai dengan kebutuhan klinis mereka, dalam dosis yang memenuhi
kebutuhan individu mereka sendiri untuk suatu pengobatan, jangka waktu yang cukup, dan biaya
terendah bagi mereka dan komunitasnya.
Hal Ini sering disederhanakan sebagai lima benar; obat yang benar pada dosis yang benar dengan
rute yang benar pada waktu yang benar untuk pasien yang benar.

Chaturvedi VP, Mathur AG, Anand AC. Rational drug use - As common as common sense?. Med J Armed Forces India. 2012;68(3):206-208.
doi:10.1016/j.mjafi.2012.04.002
 EFEKTIVITAS

 Sesuatu yang dilakukan berhasil dengan baik.

 Efektivitas merupakan hubungan antara output dengan tujuan.
 Misal efektivitas pada; rejimen pencegahan mual muntah akibat
kemoterapi, rejimen pencegahan TLS pada kemoterapi induksi AML,
antibiotic pada febril neutropenia, dll
 RECIST (RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN SOLID TUMOURS)

 Respon komplit (complete response, CR): bila evaluasi tumor hilang 100% dan keadaan ini
menetap lebih dari 4 minggu.
 Respon sebagian (partial respone, PR): bila pengurangan ukuran tumor > 50% tetapi <100%.

 Menetap (stable disease, SD): bila ukuran tumor tidak berubah atau mengecil > 25% tetapi < 50%.

 Tumor progresif (progresive disease, PD): bila terjadi pertambahan ukuran tumor > 25% atau
muncul tumor/ lesi baru di paru atau di tempat lain.
Defenisi lesi (tumor) sebagai baseline pada RECIST dikelompokkan pada lesi yang measurable
(diameter lesi secara akurat dapat diukur setidaknya pada satu dimensi ≥ 20 mm pada teknik CT
konvensional atau ≥ 10 mm pada spiral CT-scan), non-measurable (jika diameter lesi < 20 mm pada
teknik konvensional atau < 10 mm pada spiral CT-scan), dan truly non-measurable (lesi metastasis
tulang, efusi pleura, dll).

http://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/16942/147041130.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 AML Response Criteria

Complete Remission (CR)

Hematologic complete remission is defined as meeting all of the following
response criteria:
• < 5% blasts in the bone marrow
• No blasts with Auer rods
• No extramedullary disease (e.g., CNS, soft tissue disease)
• Neutrophils ≥ 1,000/µL
• Platelets ≥ 100,000/µL
• Transfusion independent
 ADVERSE DRUG REACTION

 Reaksi obat yang merugikan (ADR) adalah reaksi yang tidak

diinginkan atau berbahaya yang terjadi setelah pemberian obat atau
kombinasi obat dalam kondisi penggunaan normal dan diduga
berhubungan dengan obat tersebut.

https://www.pharmacologyeducation.org/clinical-pharmacology/adverse-drug-reactions#:~:text=An%20adverse%20drug%20reaction%20(ADR,discontinued%20or%20the%20dose%20reduced.
 Most common drugs
causing ADR

The most common

categories of drugs that
cause ADRs were CVS,
followed by
anti‐coagulants/antiplatele
ts and chemotherapeutic
drugs.

Chan SL, Ang X, Sani LL, et al. Prevalence and characteristics of adverse drug reactions at admission to hospital: a prospective observational study. Br J Clin
Pharmacol. 2016;82(6):1636-1646. doi:10.1111/bcp.13081
 EFEK SAMPING PENTING DARI OBAT SITOTOKSIK

• CISPLATIN : NEFROTOKSIK, OTOTOKSIK, HIGHLY EMETOGENIK

• DOXORUBICIN : KARDIOTOKSIK, BERSIFAT VESICANT
• IFOSFAMIDE : NEUROTOKSIK, CYSTITIS HEMORRHAGIC
• CYCLOPHOSPHAMIDE : CYSTITIS HEMORRHAGIC
• PACLITAXEL : NEUROPATI PERIFER, REAKSI ALERGI
• VINCRISTIN : NEUROPATI PERIFER, BERSIFAT VESICANT
• CYTARABIN : MYELOSUPRESI
• 5FU : SSH
• CETUXIMAB : ACNEIFORM ERUPTION
• IRINOTEKAN : DIARE
Interprofessional collaboration in health care

Kolaborasi dalam pelayanan kesehatan yang baik telah diketahui sebagai

strategi kunci untuk reformasi pelayanan kesehatan.
Kolaborasi dalam pelayanan kesehatan juga telah terbukti meningkatkan hasil
akhir (outcome) pada pasien seperti mengurangi reaksi obat merugikan yang
dapat dicegah, menurunkan angka morbiditas dan mortalitas, dan
mengoptimalkan dosis obat.

Bosch B, Mansell H. Interprofessional collaboration in health care: Lessons to be learned from competitive sports. Can Pharm J
(Ott). 2015;148(4):176-179. doi:10.1177/1715163515588106
 KONFIRMASI KE DOKTER
z
DOKUMENTASI
FORM MESO
DISKUSI KASUS; APOTEKER, DOKTER DAN PERAWAT
MASALAH YANG SERING DITEMUI DI LAPANGAN (CLINICAL SETTING)

◦ Apoteker tidak update knowledge/kurang pengetahuan

◦ Kepedulian apoteker terhadap pasien masih kurang
◦ Kesulitan berkomunikasi dengan dokter
◦ Penulisan SOAP yang beresiko menyinggung dokter
◦ Dokter dan perawat masih belum menerima peran farmasi klinik di
rawat inap
◦ Obat tidak tersedia di RS
◦ Jumlah apoteker terbatas
 THERAPEUTIC DRUG MONITORING
PADA KASUS ONKOLOGI
 5FU
Dosis berdasarkan BSA dikaitkan dengan variabilitas yang cukup besar pada kadar 5-FU
plasma.
Direkomendasikan bahwa area di bawah nilai kurva (AUC) harus berkisar antara 20 - 30
[mg × h /L].
Hanya 47% dari pasien berada dalam kisaran kadar terapeutik, sementara 53% dari
pasien tidak mencapai target jendela konsentrasi terapeutik 5-FU (37% under dan 16%
overdosis).
Pasien yang berusia lebih dari 75 tahun berisiko tinggi menerima paparan 5FU yang
inadequate ketika diberi dosis sesuai BSA.

Mindt S, Aida S, Merx K, Müller A, Gutting T, Hedtke M, Neumaier M, Hofheinz RD. Therapeutic drug monitoring (TDM) of 5-fluorouracil (5-FU): new preanalytic aspects. Clin Chem Lab Med. 2019 Jun 26;57(7):1012-1016. doi: 10.1515/cclm-2018-
1177. PMID: 30699067.

Macaire P, Morawska K, Vincent J, Quipourt V, Marilier S, Ghiringhelli F, Bengrine-Lefevre L, Schmitt A. Therapeutic drug monitoring as a tool to optimize 5-FU-based chemotherapy in gastrointestinal cancer patients older than 75 years.
Eur J Cancer. 2019 Apr;111:116-125. doi: 10.1016/j.ejca.2019.01.102. Epub 2019 Mar 5. PMID: 30849685.
 TACROLIMUS
Pemberian takrolimus pada HSCT perlu dilakukan pengukuran
kadar obat di dalam darah secara berkala untuk penyesuaian
dosis.
Konsentrasi tacrolimus target berkisar antara 10 -15 ng/mL untuk
conditioning rejimen myeloablative dan RIC, sedangkan non
myeloablative 10 – 20 ng/mL.
Pasien yang tidak dapat mencapai target tersebut akan
beresiko mengalami GVHD.

Tacrolimus is primarily metabolized by the cytochrome P450 3A4 isoenzyme system.

Voriconazole is a competitive inhibitor for the cytochrome P450 3A4, 2C9 and 2C19 isosenzyme
systems.
SIKLOSPORIN
 Untuk siklosporin target ideal konsentrasi dalam plasma setelah HSCT
adalah 200- 400 ng/mL.
 Target konsentrasi 350-500 ng/mL untuk bulan pertama setelah HSCT
non myeloablative
 Pemeriksaan kadar obat di dalam darah siklosporin dan tacrolimus
dapat dijadwalkan sekali hingga dua kali dalam seminggu,
pemeriksaan tiga kali dalam seminggu dinilai tidak ekonomis.

Abass, H.M.; Al-Tamimi, K.F.; Al-Tamimi, D.J.; Ibraheem, J.J. Correlation between Cyclosporine Blood Levels and Area under Blood Concentration Time
Curve in Iraqi Bone Marrow Transplant Patients Treated with Neoral® Oral Solution. Sci. Pharm. 2020, 88, 12. https://doi.org/10.3390/scipharm88010012
The team needs you as a clinician, not an admin person. — Pharmacist reviewer
SEKIAN DAN TERIMAKASIH