PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR SKEMATIK

Kode Nomor : 002/ BANG-Perencanaan No. Revisi : 00 Halaman : 1/1

Ditetapkan :

SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 16/ 03/ 2022
Pelayanan
Yulisar
Direktur Operasional & Umum

PENGERTIAN Pengajuan persetujuan gambar skematik adalah suatu kegiatan pengajuan persetujuan kepada
Direksi PT Medikaloka Hermina Tbk/Direksi PT Pemilik RS untuk proses pembangunan,
renovasi dan pengembangan Rumah Sakit Hermina.
TUJUAN Sebagai panduan dalam melakukan pengajuan gambar renovasi dan pembangunan di
lingkungan PT Medikaloka Hemrina Tbk (PT MH Tbk).

KEBIJAKAN Peraturan Direktur Utama PT Medikaloka Hermina Tbk Nomor 529/PER-DIR/MH/X/2021

tentang Pekerjaan Pembangunan dan Renovasi Rumah Sakit Hermina.
PROSEDUR Bagian Perencanaan Departemen Pembangunan PT MH Tbk :

1. Melakukan klarifikasi gambar skematik yang diajukan oleh pemberi tugas.

2. Membuat rekapan review gambar skematik berdasarkan klarifikasi bersama pemberi

tugas.

3. Mengajukan persetujuan gambar skematik kepada Direktur Utama PT MH Tbk/Direksi

PT Pemilik RS melalui Sekretaris Direksi dengan menggunkan template
BANG-02/06/R.1/04-01-2022 dan dilengkapi dengan dokumen kelengkapan sebagai
berikut:

a. Memo disposisi pengantar resume pengajuan (jika tidak tatap muka)

b. Gambar existing atau gambar persetujuan sebelumnya.

c. Gambar superinfose yang menginformasikan perbedaan gambar rencana dan gambar

sebelumnya.

d. Gambar yang ditandatangani direktur RS dan Departemen terkait.

4. Menerima hasil dokumen pengajuan dari Direktur Utama PT MH Tbk melalui Sekretaris
Direksi:

a. Jika pengajuan disetujui, maka lakukan proses distribusi ke PT Medika Loka

Manajemen (sebagai konsultan perencana dari PT MH Tbk) untuk penugasan
pembuatan dokumen tender memakai template BANG-02/04/04-01-2022.

b. Jika pengajuan tidak disetujui, maka kirimkan memo informasi arahan terkait
ketidaksetujuan pengajuan dan rumah sakit memulai proses dari pengajuan KAK
dengan template BANG-02/01/04-01-2022.
UNIT TERKAIT Departemen Pembangunan PT MH Tbk

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *
Halaman 1
Lampiran 1 : SPO Nomor 002/BANG-Perencanaan, Revisi.00, 2022
Tentang : Pengajuan Persetujuan Gambar Skematik
BANG-02/01/04-01-2022

KERANGKA ACUAN KERJA

PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT HERMINA ……
(jenis pembangunan pembangunan /renovasi)

Latar Belakang
1. Penambahan gedung / ruangan / area pelayanan rumah sakit………….
A .jumlah tempat tidur / jumlah poli / kapasitas kubikasi / kapasitas parkir / fasilitas akreditasi / fasilitas pengembangan
rumah sakit existing……………..
B. kebutuhan tempat tidur / kebutuhan poliklinik / kebutuhan kubikasi / kebutuhan kapasitas parkir / kebutuhan fasilitas
akreditasi / fasilitas pengembangan rumah sakit new normal rencana pengembangan……………….
C. ACC ijin prinsip untuk kebutuhan TOR dari Direktur Utama PT.Medikaloka Hermina (berupa lampiran resume rapat /
analisa pengajuan rumah sakit)
2. Dasar regulasi dan Standart RS Hermina keputusan direktur utama / kebijakan / pedoman / Panduan /
SPO……………….
Lengkap Tidak Lengkap

Maksud dan tujuan

1. Memberikan pelayanan……………….
2. Meningkatkan angka……………..
3. Meningkatkan pendapatan rumah sakit…..

Lengkap Tidak Lengkap

PEMBAHASAN
1. Target sasaran
a. Tercapainya target mutu………………………
b. Pekerjaan dilaksanakan selama…………

Lengkap Tidak Lengkap

2. Struktur organisasi penanggung jawab program pengembangan / renovasi

a. direktur / wadirum rumah sakit = Nama

b. manajer rumah tangga = Nama
c. sitemanajer = Nama
d. tim K3RS = Nama
e. unit kerja berdampak konstruksi = Nama
Lengkap Tidak Lengkap

3. Informasi area pengembangan

a. Foto : sisi depan objek, sisi belakang objek, sisi samping kiri objek, sisi kanan objek, sisi atas objek, sisi
bawah objek,
b. Video : menginfokan aktual existing dilapangan dan terhadap kegiatan rutin rumah sakit disekitar objek
pengembangan / renovasi.
c. Data ukuran objek existing pengembangan / renovasi
d. Fungsi existing terdampak pengembangan / renovasi
e. Usulan renovasi dan pengembangan dari manajemen

Lengkap Tidak Lengkap

4. Tahap pelaksanaan
a. Pembuatan PCRA…….
b. Pembuatan schedule kerja / timeline pekerjaan………
c. Area / ruang yang dikerjakan awal adalah…….kemudian selanjutnya…..
d. Pembongkaran / Pemindahan fungsi area / ruangan existing / berdampak ke………….
e. Kegiatan dilaksanakan dengan mensterilkan / isolasi area kerja………..
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *
 f. Kegiatan keselamatan pasien dan pengunjung dengan ……….
g. Pelaksanaan renovasi / pengembangan……..
h. Penyerahan laporan hasil renovasi / pengembangan………

Lengkap Tidak Lengkap

Kesimpulan
Pembangunan dilakukan selama ……………, dan dilaksanakan setelah mendapat persetujuan Direktur Operasional dan
Umum

Disiapkan Diperiksa Disetujui

Manajer jangum Wakil DirUm Direktur / DirReg

Diterima Diperiksa Disetujui

Manajer Perencanaan Kadep Pembangunan DirReg / DirOpsUm

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *
Lampiran 2 : SPO Nomor 002/BANG-Perencanaan, Revisi.00, 2022
Tentang : Pengajuan Persetujuan Gambar Skematik

BANG-02/04/04-01-2022

FORMULIR INSTRUKSI
PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk
KERJA

Nama Proyek : Nomor :

Lokasi : Tanggal :
Pekerjaan : Lampiran :
No.Kontrak :
Pada hari ini .........., tanggal .........., bulan ........., tahun ........., telah diadakan penerimaan
pekerjaan bersama antara:
1. Pemberi Tugas : ….............................
2. Penerima Tugas: ….............................

Dengan ini menyatakan telah mengadakan pemberian dan penerimaan pekerjaan dan
menyatakan sepakat berdasarkan SPK/Kontrak di atas, bahka kami akan menyelesaikan
kewajiban pekerjaan kami sampai dengan tahap ….................. untuk proyek ....................
kepada PT ........................

Adapun data lampiran yang dibutuhkan untuk melanjutkan pekerjaan adalah (Deskripsi File
Lampiran/Detail Judul Gambar Lampiran):
1. Gambar Site Plan : …...............................................................
2. Gambar Denah : …...............................................................
3. Gambar Tampak : …...............................................................
4. Gambar Potongan : …...............................................................
5.
Dengan memperhatikan catatan sebagai berikut:

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA
Pemberi Tugas Diperiksa,

(Man. Perencanaan Dep.Pembangunan) (Ka.Dep.Pembangunan)

Disetujui, Penerima Tugas,

(Direg/Dirops) (Konsultan Perencana)

Tgl …......... Tgl ….........

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *
Lampiran 3 : SPO Nomor 002/BANG-Perencanaan, Revisi.00, 2022
Tentang : Pengajuan Persetujuan Gambar Skematik

BANG-02/06/R.1/04-01-2022

Formulir Gambar Usulan Pengembangan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk SECARA TERTULIS *
ALUR PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR SKEMATIK

BAGIAN PERENCANAAN DEPARTEMEN PEMBANGUNAN DIREKTUR UTAMA PT MH

KELENGKAPAN WAKTU
PT MH Tbk Tbk

Mulai
Antar Proses Proses

1. Melakukan klarifikasi gambar skematik

1 hari kerja
yang diajukan oleh pemberi tugas

10 menit
2. Membuat rekapan berupa gambar skematik
yang telah di-review oleh pemberi tugas 1 hari kerja

Gambar Skematik 1 jam

3. Mengajukan persetujuan gambar skemati k Memo Disposisi
kepada Direktur Utama PT MH Tbk
Gambar Existing 1 hari kerja
Gambar Superinfose
Ya 4. Setuju ? Gambar yang
ditandatangani
Direktur RS
10 menit
5a. Melakukan proses distribusi
ke PT Medika Loka Manajemen 30 menit
untuk penugasan pembuatan Memo Informasi
dokumen tender

5b. Mengirimkan memo Tidak

informasi arahan terkait ketidak
setujuan pengajuan dan rumah 15 menit
sakit memulai proses dari
pengajuan KAK

Selesai

Disetujui: Tidak Disetujui:

Antar Proses : hari kerja 1 jam 20 menit Antar Proses : hari kerja 1 jam 20 menit
Proses : 3 hari kerja jam 50 menit Proses : 3 hari kerja jam 15 menit
Total Waktu : 3 hari kerja 1 jam 50 menit Total Waktu : 3 hari kerja 1 jam 35 menit