SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Tempat Tinggal : …...……………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri, menyatakan :
1. Bahwa, benar dulu saya memiliki tanah yang terletak di Dusun Pinggir RT
02 RW 02 Desa Kluwih Kecamatan Tulakan Kabupaten Pacitan, yang saat
ini menjadi jalan menuju tambang PT. GLI;
2. Bahwa, benar sebelum tahun 2008, tanah untuk jalan tersebut telah dibeli
oleh PT. Agung Bogor Perkasa (penambang), setiap meternya sebesar Rp.
10.000,-(sepuluh ribu rupiah);
3. Bahwa, dengan dijualnya tanah tersebut kepada PT. Agung Bogor Perkasa
maka saya sudah tidak lagi memiliki hak atas tanah jalan tersebut dan
menjadi urusan mutlak PT. Agung Bogor Perkasa;
4. Bahwa, sepengetahuan saya sekitar tahun 2008 Tambang PT Agung Bogor
Perkasa telah berpindah dan diteruskan usaha tambangnya oleh PT. GLI,
karenanya tanah atas jalan tersebut secara otomatis menjadi hak dari PT.
GLI, dan atau sudah menjadi urusan PT. GLI dengan PT. Agung Bogor
Perkasa, karenanya saya tidak akan mengganggu aktifitas PT. GLI atau
kegiatan tambang,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Pacitan,. 06 Desember 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI

6000

………………………………