CHEKLIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

Nama Pasien :
No. RM :
TANDA HAL-HAL YANG HARUS DILENGKAP :
 Lembar masuk keluar Ruang Perawatan :
o Diagnosa Akhir Dokter Yang Merawat :
o Jenis Oprasi/Tindakan TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS TIDAK ADA PADA :
 Assesmen Awal  Lembar masuk dan keluar
o Keluhan Utama  Asessmen Awal
o Status Fungsional  CPPT
o Status Lokalis  SBAR
o Diagnosa  Ringkasan Pasien Kkeluar
o Rencana Asuhan  Asessmen Keperawatan IGD & IRJ
 CPPT  MONEResiko Jatuh
o Jam & Tanggal Pemeriksaan  Edukasi Pasien
 Ringkasan Pulang/ Resume Medis  Asesmen Gizi
o Diagnosa Waktu Masuk  Surat Persetujuan Tindakan
o Diagnosa Utama  Surat Persetujuan Tindakan Anastesi
o Ringkasan Riwayat Penemuan Fisik  Surat Persetujuan Tindakan Dan Pengobatan
Penting  Identasi Bayi Lacihr/ Cap Kaki
o Hasil [pemeriksaan penunjang BERKAS REKAM MEDIS YANG TIDAK ADA:
o Pemeriksaan PA 1. ……………………………………..
o Obat-obatan yang di berikan 2. ……………………………………...
o Keadaan Pasien Waktu Keluar 3. ……………………………………….
 Laporan Oprasi/Bedah 4. ……………………………………….
o Diagnosa Pra/Post Oprasi 5. ……………………………………….
KELENGKAPAN
o Jenis Oprasi/ Tindakan
 LENGKAP
o Laporan Anestesi
 TIDAK LENGKAP
 Persetujuan Tindakan OPRASI
Harap dikembalikan ke Medical Record
 Persetujuan Tindakan Anastesi
Tangga :………/…………./2023
Manna,……/…….2023
Kepala Ruangan MR

Diana Sari, SKM