RM. 74 Rev.

04
IV / 2020

Nama : ___________________________
RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
No. MR : ___________________________
Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman
Tgl lahir: ___________________________
Yogyakarta - 55294

FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

Alamat Dusun: RT: RW: Desa:
Domisili: Kecamatan: Kabupaten: Telp:
No Kriteria Y T
1 Demam >380C ( 0
C) / Riwayat demam dalam 2 minggu terakhir
2 Batuk / pilek / nyeri tenggorokan dalam 2 minggu terakhir
3 ISPA berat / Pneumonia berat, dengan tanda / gejala:
Remaja atau dewasa: RR > 30 kali/menit, distress pernafasan saturasi O 2 <90%
Anak: Batuk / sesak nafas disertai salah satu atau lebih dari:
 Sianosis sentral, saturasi O2 <90%
 Distres pernafasan berat (tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur)
 Tanda pneumonia berat (ketidak mampuan menyusu / minum, letargi, penurunan
kesadaran atau kejang)
 Tanda lain pneumonia (tarikan dinding dada, takipnea = <2 bln >60x/mnt,
2-11 bln >50x/mnt, 1-5 th > 40x/mnt, >5 th >30x/mnt)
4 Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
5 Riwayat Perjalanan
a.Riwayat perjalanan / tinggal diluar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala.
Jika ya sebutkan, dari tgl berangkat tgl pulang
b.Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal dalam waktu 14 hari sebelum timbul
gejala.
Jika ya sebutkan, dari tgl berangkat tgl pulang
6 Memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif convid-19.
Jika ya, nama tgl kontaktelp:
7 Kontak Erat
a. Petugas kesehatan yang mengantar, merawat, memeriksa, membersihkan ruangan tempat
perawatan pasien kasus Convid-19 tanpa menggunakan APD yang memadai.
b. Orang yang berada dalam satu ruangan dengan orang kasusConvid-19 (kendaraan, tempat
kerja, kelas, rumah, dll) dalam 2 hingga 14 hari terakhir sebelum timbul gejala
Jika Ya, sebutkan lokasinya:
Kesimpulan:
Orang Tanpa Gejala (OTG) Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
No 1 2 3 4 5a 5b 6 No 1 2 3 4 5a 5b 6
1 - - - - - - + 1 + + + + + - -
2 + + - + + - -
Orang Dalam Pemantauan (ODP) 3 + + + + - + -
No 1 2 3 4 5a 5b 6 4 + + - + - + -
1 + - - + + - - 5 + - - - - - +
2 - + - + + - - 6 + + + - - - +
3 + - - + - + - 7 + + - - - - +
4 - + - + - + - 8 + + + + - - -
5 - + - - - - +
Tanggal ________________ jam ___
Kontak Erat

Setelah sakit kontak erat dengan:

( )

Jumlah: