SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bagas Kurniawan Pas Foto
Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 03 Maret 1985 3x4
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. KH. A Tomok

Menyatakan:
Nama : Siti Asiyah Pas Foto
Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 24 Maret 1981 3x4
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Seponjen

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut agama serta syari’ah islam pada
tanggal 15 Mei 2023 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya siap di proses
secara hukum menurut undang-undang yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Pekanbaru, 15 Mei 2023

Wali Nikah

Muhammad Thamsir

SAKSI I SAKSI II

(M. Nur Rifaldi) (Habib Syahrial)

Mempelai laki-laki Mempelai wanita

(Bagas Kurniawan) (Siti Asiyah)