PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KARANGSAMBUNG
Jl. Karangsambung KM.19 Karangsambung Kebumen Tlp 081328444551/(0287) 3878053
Email : pkmkarangsambung@gmail.com Kode Pos 54353

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Jen Alif Latifah Helmy, dokter UPTD Puskesmas
Karangsambung, mengingat sumpah pada waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa
orang yang mengaku sesuai KTP:

Nama : Ny.Eka Safitri

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Sadang kulon ¾ Sadang, Kebumen

Menyatakan bahwa orang tersebut diatas, dinyatakan MENINGGAL pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 10 Februari 2022

Pukul : 13.30 WIB
Sebab Kematian : DOA ( Dead of Arival )
Tempat : Ruang UGD Puskesmas Karangsambung

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Karangsambung, 10 Februari 2022

Dokter UPTD Puskesmas
Karangsambung,

dr. JEN Alif Latifah Helmy

NIP. 19760127 201001 2 007