Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA SELATAN KEC. KOTA SELATAN
Jln. Moh. Yamin Kel. Limba B kota Selatan Kota Gorontalo

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE


PUSKESMAS KOTA SELATAN

Nama Pasien :…………………….


Hari/ Tanggal :…………………….
Jam Berangkat :…………………….
Jam Tiba :…………………….
Faskes Yang Merujuk :…………………….
Faskes Tujuan :…………………….

Gorontalo, …………………………..

Yang Merujuk Penerima Rujukan

(……………….…………) (……………………..)

Keluarga Pasien

(…………………………)

Anda mungkin juga menyukai