LOGO & KOP RUMAH SAKIT

RENCANA PENATALAKSANAAN TERINTEGRASI

Total Care Plan

LABEL PASIEN
Ruang :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
No. RM : Tanggal :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Jam :

DIISI OLEH DOKTER

Diagnosa utama dan diagnosis banding :

Diagnosis sekunder :

Diagnosis komorbid :

Rencana pengelolaan medis:

Edukasi :

Perkiraan Lama Perawatan :

Tujuan Akhir Pengobatan dan Perawatan :

DIISI OLEH PERAWAT

Diagnosis keperawatan :

Rencana asuhan keperawatan :

DIISI OLEH DOKTER / PERAWAT

Rencana pengelolaan interdisipliner : (centang sesuai kebutuhan pasien)
Diisi jika membutuhkan konsultasi
 Nutrisi : Konsultasi
 Rehabilitasi medik: Konsultasi
 Psikologi : Konsultasi
 Lain-lain :

Managemen pelayanan :  Tidak  Ya, jika ya :

 Kognitif Rendah  Risiko Tinggi  Penggunaan alat medis  Hambatan psikologis
 Readmisi  Biaya tinggi  Masalah financial  Los panjang  Discharge berisiko

Dokter, Perawat,

( ) ( )
Tanda tangan dan Nama terang Tanda tangan dan Nama
terang