Karsinoma Kaput Pankreas

Nama : dr. Lukman Nurhakim

NIM : 2150302224

Pembiming : Dr.dr Harnavi Harun Sp.PD KGH

Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I

Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

1
 KARSINOMA KAPUT PANKREAS

I. PENDAHULUAN
Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar kendali. Ada
berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena out-of-control dari pertumbuhan
sel yang abnormal. Pertumbuhan sel kanker berbeda dari pertumbuhan sel normal.
Bukannya mati, sel-sel kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel abnormal baru. Sel-
sel kanker juga dapat menyerang dan tumbuh menjadi jaringan lain, hal yang sel-sel
normal tidak dapat lakukan. Tumbuh di luar kendali dan menyerang jaringan lain adalah
hal yang membuat sel menjadi sel kanker.1
Sel-sel kanker sering melakukan perjalanan ke bagian tubuh lainnya, di mana
mereka mulai tumbuh dan membentuk tumor baru yang menggantikan jaringan normal.
Proses ini disebut metastasis. Hal ini terjadi ketika sel-sel kanker masuk ke dalam aliran
darah atau pembuluh getah bening tubuh. 1
Pankreas adalah organ kesepuluh yang paling sering terkena kanker dan
merupakan penyebab utama keempat kematian akibat kanker pada pria dan wanita, yang
bertanggung jawab untuk 6% dari semua kematian terkait kanker. Di Indonesia,
karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga
terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Insidens tertinggi pada usia 50
– 60 tahun.2,3
Faktor yang telah terbukti meningkatkan risiko antara lain merokok berat, diet
daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes mellitus, dan
memiliki riwayat gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor
minum kopi, teh dan alkohol belum jelas kontribusinya.2
Dua pertiga tumor pankreas ditemukan pada kaput pankreas, dan sisanya di korpus
dan kauda pankreas. Secara patologi, 80% merupakan adenokarsinoma saluran
pankreas, dan sisanya tumor pulau Langerhans dan kista adenokarsinoma. Kanker
pankreas ini sangat sulit untuk didiagnosa pada tahap awal. Pasien dengan kanker
pankreas tanpa obstruksi saluran empedu biasanya datang setelah berbulan-bulan
merasakan ketidaknyamanan yang samar di perut bagian atas, atau bahkan tanpa gejala
yg sama sekali.Pada saat diagnosis, 52% dari semua pasien sudah mengalami metastasis
jauh sedangkan 26% terjadi penyebaran regional.2,3,4

2
II. ANATOMI & FISIOLOGI PANKREAS
 Anatomi
Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan
kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior
abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali
bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis.1,4

Gambar 1. Anatomi Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Bagian Pankreas
Pankreas dapat dibagi dalam:
1. Caput Pancreatis berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian
cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria dan
vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus.
2. Collum Pancreatis merupakan bagian pankreas yang mengecil dan
menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di
depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria
mesenterica superior dari aorta.
3. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada
potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.
4. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan
mengadakan hubungan dengan hilum lienale.

3
Aliran Darah
Suplai arteri dari pankreas berasal dari arteri coeliaka dan arteri
mesenterika superior. Kaput pankreas berbagi suplai darah dengan duodenum.
Suplai darah utama caput pankreas berasal dari arteri pancreaticoduodenal
anterior dan posterior, yang membentuk alur-alur pembuluh darah di bagian
dalam bentuk C-loop dari duodenum. Arteri-arteri ini sebenarnya berasal dari
arteri gastroduodenal (cabang dari arteri hepatika) dan dari arteri mesentrika
superior, yang berdiri sendiri. Corpus dan kauda pankreas mendapat suplai dari
arteri pancreatika superior dan inferior, yang mempercabangkan arteri
mesentrika superior, arteri splenicus, dan arteri gastroepiploic sinistra. Aliran
vena mengikuti suplai arteri dan akhirnya mengalir ke dalam vena porta.4

Gambar 2. Vaskularisasi Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Aliran Limfatik
Aliran limfatik dari pankreas adalah difus dan meluas. Jaringan
berlimpah pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening yang mengaliri pankreas
menyediakan jalan keluar untuk sel tumor yang timbul dari pankreas. Aliran
limfatik yang difus ini memberikan kontribusi pada fakta bahwa kanker
pankreas sering muncul dengan kelenjar getah bening yang positif dan tingginya
insiden kekambuhan lokal setelah reseksi .Limfe pankreas juga berhubungan
dengan kelenjar getah bening di mesokolon transversum dan mesenterium

4
jejunum proksimal. Tumor di korpus dan kauda pankreas sering bermetastasis ke
nodus dan limfonodus di sepanjang vena lienalis dan di hilus dari limpa.4

Gambar 3. Aliran Limfatik Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Persarafan Pankreas
Pankreas diinervasi oleh sistem saraf simpatik dan parasimpatik. Sel
asinar bertanggung jawab untuk sekresi eksokrin, sel-sel islet bertanggung jawab
untuk sekresi endokrin, dan pembuluh darah islet dipersarafi oleh kedua sistem
ini. Sistem parasimpatis merangsang sekresi endokrin dan eksokrin dan sistem
simpatis menghambat sekresinya. Pankreas juga dipersarafi oleh neuron yang
mengeluarkan amina dan peptida, seperti somatostatin, Vasoactive Intestinal
Peptide (VIP), Calcitonin Gen Related Peptide (CGRP), dan galanin.4

Gambar 4. Innervasi Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Ductus Pancreaticus
1. Ductus Pancreaticus Mayor ( W I R S U N G I )
Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke
caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini

5
 bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya
bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni
mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum
terpisah dari ductus choledochus.
2. Ductus Pancreaticus Minor ( S AN T O R I N I )
Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan
kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus
pancreaticus pada papilla duodeni minor.

Gambar 5. Duktus Pankreatikus (Dikutip dari kepustakaan 4)

 Fisiologi
 Eksokrin
Sel-sel asini menghasilkan beberapa enzim yang disekresikan melalui ductus
pankreas yang bermuara ke duodenum. Enzim – enzim tersebut berfungsi untuk
mencerna 3 jenis makanan utama yaitu karbohidrat, protein, dan lemak. Sekresi
ini juga mengandung sejumlah besar ion bikarbonat yang dapat menetralkan
asam kimus dari lambung.4
 Enzim Proteolitik
Terdapat 3 enzim proteolitik yang penting, yaitu tripsin, kimotripsin, dan
karboksipolipeptidase, dimana tripsin dan kimotripsin berfungsi memisahkan
protein yang dicerna menjadi peptida, tapi tidak menyebabkan pelepasan

6
 asam-asam amino tunggal; sedangkan karboksipolipeptidase berfungsi
memecah beberapa peptida menjadi asam-asam amino bentuk tunggal.
Enzim proteolitik lainnya yang kurang penting yaitu elastase dan
nuklease. Enzim proteolitik disintesis di pankreas dalam bentuk tidak aktif
berupa tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipolipeptidase yang
menjadi aktif jika disekresikan di tractus intestinal. Tripsinogen diaktifkan
oleh enzim enterokinase yang disekresi mukosa usus ketika kimus berkontak
dengan mukosa, sedangkan kimotripsinogen dan prokarboksipolipeptidase
diaktifkan oleh tripsin.

Amilase pankreas merupakan enzim yang berfungsi untuk mencerna

karbohidrat, khususnya menghidrolisis serat, glikogen, dan sebagian besar
karbohidrat, kecuali selulosa, untuk membentuk trisakarida dan disakarida.
Sedangkan lipase pankreas merupakan enzim pencerna lemak yang
menghidrolisis lemak netral menjadi asam lemak dan monogliserida. Enzim
lainnya yaitu kolesterol esterase berfungsi menghidrolisis ester kolesterol dan
Fosfolipase berfungsi memecah asam lemak dan fosfolipid.

Gambar 6. Fungsi Eksokrin Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

 Endokrin
Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans yang
terdiri atas 4 sel, yaitu sel α, sel β, sel δ, dan sel F. Sekresi sel – sel ini berupa

7
hormon yang akan langsug diangkut melalui pembuluh darah. Sel hormon
target utama efek hormonal regulasi: 4
1. α (Glukagon)
Target : Hati, jaringan adiposa
Efek : merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan
pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa.
Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat
oleh somatostatin.
2. β (Insulin)
Target : Sebagian besar sel
Efek : membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi
pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid,
menurunkan kadar glukosa darah. Distimulasi oleh kadar
glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin.
3. δ (Somatostatin)
Target : Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan
Efek : menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat
absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan. Distimulasi oleh
makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas.
4. F (Polipeptida pankreas)
Target : Organ pencernaan
Efek : menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi
enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran
pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan
rangsang parasimpatis.

8
 Gambar 7. Fungsi Endokrin Pankreas(Dikutip dari kepustakaan 4)

III. EPIDEMIOLOGI
Insiden kanker pankreas telah meningkat dari tahun ke tahun. Di Amerika
Serikat, insiden 10/100.000, 31.000 pasien meninggal akibat penyakit ini setiap
tahun. Ini adalah penyebab utama keempat kematian akibat kanker. Kelangsungan
hidup 5 tahun secara keseluruhan dari pasien kurang dari 4% dan belum meningkat
selama dua dekade terakhir. Kaput pankreas adalah predileksi utama kanker ini. Lesi
dari 2/3 kanker pankreas terletak di bagian kaput pankreas.4
Pada tahun 2002, terdapat 232.000 kasus baru kanker pankreas dan 227.000
kematian di seluruh dunia. Di Amerika Serikat pada tahun 2006, ada 33.730 kasus
baru dan 32.300 kematian, sedangkan di Inggris terdapat 7.152 kasus baru pada
tahun 2002 dan 7.040 kematian di tahun 2003. Data dari Eropa menunjukkan 60.139
kasus baru per tahun, mewakili 10,4% dari semua penyakit saluran pencernaan, dan
64.801 kematian per tahun.5
Karsinoma pankreas merupakan penyakit yang berhubungan dengan usia
lanjut. Kejadian puncak terjadi pada mereka yang berusia 65-75 tahun. Kurang dari
0,3% dari karsinoma pankreas terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Di dunia, angka
kejadian pada pria yang berusia diatas 65 tahun adalah 35 per 100.000 penduduk per
tahun dan pada mereka yang berusia dibawah 44 tahun adalah 0,55 per 100.000
penduduk per tahun. Angka pada wanita adalah 29 per 100.000 dan 0,34 per
9
 100.000 per tahun. Resiko akan meningkat pada usia lebih dari 50 tahun dan
umumnya usia penderita 65-80 tahun pada saat didiagnosa.5
Karsinoma pankreas lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Insiden
pada pria dari segala usia adalah 4,6 per 100.000 dan untuk wanita adalah 3,3 per
100.000 penduduk (1,4:1). 4

IV. ETIOLOGI
Perkiraan menunjukkan bahwa 40% kasus kanker pankreas menyebar secara
alami, sedang 30% lainnya adalah berkaitan dengan rokok, dan 20% mungkin
berhubungan dengan faktor makanan. Hanya 5-10% yang bersifat herediter. 3
Diabetes mellitus dapat dihubungkan dengan peningkatan 2 kali lipat risiko
terkena kanker pankreas. Kurang dari 5% dari semua kanker pankreas terkait dengan
pankreatitis kronis yang mendasarinya. Konsumsi alkohol tampaknya tidak menjadi
faktor risiko independen untuk kanker pankreas kecuali hal ini terkait dengan
pankreatitis kronis. Di bawah ini merupakan faktor risiko untuk terjadinya kanker
pankreas: 3
o Usia dan Jenis Kelamin
Risiko terkena kanker pankreas meningkat sebagaimana usia manusia.
Hampir semua pasien memiliki usia lebih dari 45 tahun. Hampir 90% lebih tua
dari 55 tahun dan lebih dari 70% lebih tua dari 65 tahun. Usia rata-rata pada saat
diagnosis adalah 72 tahun.1
Pria sedikit lebih banyak mengembangkan kanker pankreas dibandingkan
perempuan. Hal ini mungkin disebabkan, sebagian besar, karena penggunaan
tembakau yang meningkat pada pria. Perbedaan risiko kanker pankreas lebih
jelas di masa lalu (ketika penggunaan tembakau jauh lebih sering terjadi pada
pria daripada wanita), tetapi kesenjangan telah ditutup dalam beberapa tahun
terakhir.1
o Merokok
Merokok adalah faktor risiko lingkungan yang paling umum untuk
karsinoma pankreas. Perkiraan menunjukkan bahwa merokok menyebabkan
hingga 30% kasus dari kanker pankreas.3

10
 Orang yang merokok memiliki setidaknya risiko 2 kali lipat lebih besar
untuk mengalami kanker pankreas dibandingkan yang bukan perokok. Perokok
saat ini dengan lebih dari riwayat 40 pak/tahun merokok dapat memiliki risiko
hingga 5 kali lipat lebih besar untuk penyakit ini. Tembakau tanpa asap juga
meningkatkan risiko kanker pankreas.3
o Obesitas, aktivitas dan faktor makanan
Dalam sejumlah penelitian, obesitas, terutama obesitas sentral, telah
dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari kanker pankreas. Beberapa studi
lainnya telah mendukung hubungan antara obesitas dini dan resiko kanker
pankreas. Orang yang sangat kelebihan berat badan (obesitas) lebih mungkin
untuk berkembangnya kanker pankreas eksokrin, merupakan orang-orang yang
tidak melakukan banyak kegiatan fisik. Latihan menurunkan risiko kanker ini.1
Insiden kanker pankreas lebih rendah pada orang dengan diet kaya buah dan
sayuran segar. Buah dan sayuran kaya akan folat dan lycopenes (seperti tomat)
yang sangat baik untuk mengurangi risiko kanker pankreas. Konsumsi daging
segar, terutama dari jenis olahan, dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi
terkena kanker pankreas.1
Beberapa studi yang lebih tua telah menyarankan bahwa minum kopi dapat
meningkatkan risiko kanker pankreas, namun penelitian yang lebih baru belum
mengkonfirmasi hal ini. Kebanyakan penelitian tidak menemukan hubungan
antara penggunaan alkohol dan kanker pankreas. Tapi penggunaan alkohol berat
dapat meningkatkan risiko diabetes, sirosis hati, dan pankreatitis kronis, yang
merupakan faktor risiko untuk kanker pankreas.1
o Diabetes mellitus
Sejumlah penelitian telah meneliti risiko relatif kanker pankreas pada orang
dengan diabetes mellitus. Meta-analisis dari 30 studi menyimpulkan bahwa
pasien dengan diabetes mellitus yang durasinya minimal 5-tahun memiliki risiko
2 kali lipat terkena kanker pankreas. Kanker pankreas dapat mengikuti 18-36
bulan setelah diagnosis diabetes melitus pada pasien usia lanjut yang tidak
memiliki riwayat keluarga diabetes mellitus. 3
Pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN) untuk
adenokarsinoma pankreas mengakui lama diabetes mellitus sebagai faktor risiko

11
 untuk kanker pankreas. Pedoman ini juga mencatat hubungan antara diabetes
melitus tipe II pada orang dewasa yang lebih tua dari 50 tahun dan diagnosis
baru kanker pankreas. 3
o Pankreatitis kronis
Sejak lama, pankreatitis kronis merupakan faktor resiko yang besar untuk
perkembangan kanker pankreas. Sebuah studi multisenter pada lebih dari 2000
pasien dengan pankreatitis kronis menunjukkan peningkatan 26-kali lipat risiko
terkena kanker pankreas. Risiko ini meningkat secara linear dengan waktu,
dengan 4% dari pasien yang memiliki pankreatitis kronis selama 20 tahun
berkembang menjadi kanker pankreas. 3
Risiko kanker pankreas bahkan lebih tinggi pada pasien dengan pankreatitis
herediter. Usia rata-rata perkembangan kanker pankreas pada pasien ini adalah
sekitar 57 tahun. Risiko relatif kanker pankreas pada pankreatitis herediter
meningkat lebih dari 50 kali lipat, dan tingkat resiko kumulatif kanker pankreas
pada usia 70 tahun adalah 40%.3
Risiko kumulatif ini meningkat menjadi 75% pada orang yang keluarganya
memiliki warisan dari ayah. Pankreatitis kronis karena konsumsi alkohol juga
berhubungan dengan insiden yang jauh lebih tinggi dan usia lebih dini timbulnya
karsinoma pankreas. 3
o Faktor genetik
Sekitar 5-10% dari pasien dengan karsinoma pankreas memiliki beberapa
kecenderungan genetik untuk berkembangnya penyakit ini. Genetika molekuler
adenokarsinoma pankreas telah diteliti dengan baik. Dari jumlah tersebut tumor,
80-95% memiliki mutasi pada gen KRAS2; 85-98% memiliki mutasi,
penghapusan, atau hypermethylation pada gen CDKN2; 50% memiliki mutasi
pada p53, dan sekitar 55% memiliki penghapusan homozigot atau mutasi pada
Smad4. Beberapa mutasi ini juga dapat ditemukan di berisiko tinggi menjadi
prekursor kanker pankreas.3
Mutasi gen bawaan adalah salinan abnormal gen tertentu yang dapat
ditularkan dari orang tua ke anak. Gen yang abnormal dapat menyebabkan
sebanyak 10% dari kanker pankreas dan dapat menyebabkan masalah lain juga.

12
 Contoh dari sindrom genetik yang dapat menyebabkan kanker eksokrin pankreas
meliputi:1
 Sindrom kanker payudara herediter dan kanker ovarium, disebabkan oleh
mutasi pada gen BRCA2
 Melanoma familial, yang disebabkan oleh mutasi dalam gen p16
 Pankreatitis familial, yang disebabkan oleh mutasi pada gen PRSS1
 Herediter Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC), paling sering
disebabkan oleh cacat baik dalam MLH1 gen atau gen MSH2. Setidaknya 5
gen lain juga bisa menyebabkan HNPCC: MLH3, MSH6, TGBR2, PMS1,
dan PMS2. Gangguan ini juga dikenal sebagai sindrom Lynch.
 Peutz-Jeghers Syndrome (PJS), yang disebabkan oleh cacat pada gen STK1.
sindrom ini juga dikaitkan dengan polip di saluran pencernaan dan beberapa
kanker lainnya.
 Von Hippel-Lindau Syndrome, yang disebabkan oleh mutasi pada gen VHL,
dapat mengakibatkan peningkatan risiko kanker pankreas dan karsinoma
ampula Vater.
Tumor neuroendokrin pankreas dan kanker juga dapat disebabkan oleh
sindrom genetik, seperti:1
 Neurofibromatosis, tipe 1, yang disebabkan oleh mutasi pada gen NF1.
Sindrom ini menyebabkan peningkatan risiko tumor yang tinggi, termasuk
somatostatinoma.
 Neoplasia Endokrin Multipel, tipe 1, yang disebabkan oleh mutasi pada gen
MEN1, yang menuju pada peningkatan risiko tumor dari kelenjar paratiroid,
kelenjar pituitari, dan pulau sel-sel pankreas.
Para ilmuwan telah menemukan gen yang menyebabkan sindrom yang
tercantum di atas dan dapat dikonfirmasi melalui pengujian genetik. 1
o Faktor terkait Ras3
Ras Afrika Amerika lebih cenderung untuk berkembangnya kanker pankreas
dibandingkan kulit putih. Alasan untuk hal ini belum jelas, tapi mungkin
sebagian karena tingginya tingkat merokok dan diabetes pada pria dan kelebihan
berat badan pada wanita.Namun, Arnold et al menemukan bahwa insiden kanker

13
 pankreas yang lebih besar pada orang kulit hitam tidak dapat dikaitkan dengan
faktor risiko yang saat ini dikenal.7

V. PATOFISIOLOGI
Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar kendali.
Ada berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena out-of-control dari
pertumbuhan sel yang abnormal. Pertumbuhan sel kanker berbeda dari pertumbuhan
sel normal. Bukannya mati, sel-sel kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel
abnormal baru. Sel-sel kanker juga dapat menyerang dan tumbuh menjadi jaringan
lain, hal yang sel-sel normal tidak dapat lakukan. Tumbuh di luar kendali dan
menyerang jaringan lain adalah hal yang membuat sel menjadi sel kanker.Begitu
juga dengan karsinoma pankreas.1
Sel-sel kanker sering melakukan perjalanan ke bagian tubuh lainnya, di mana
mereka mulai tumbuh dan membentuk tumor baru yang menggantikan jaringan
normal. Proses ini disebut metastasis. Hal ini terjadi ketika sel-sel kanker masuk ke
dalam aliran darah atau pembuluh getah bening tubuh. 1
Para peneliti masih belum mengetahui secara jelas apa yang menjadi penyebab
utama dari kanker pankreas, tapi mereka menemukan beberapa faktor risiko yang
dapat membuat seseorang menjadi lebih mudah untuk mendapatkan penyakit ini.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa beberapa dari faktor risiko ini
mempengaruhi DNA dari sel pankreas, dimana dapat menghasilkan pertumbuhan sel
yang abnormal dan mungkin menyebabkan pembentukan tumor.1
Kanker pankreas dapat muncul dari kelenjar eksokrin dan endokrin dari
pankreas, tapi 95% dari seluruh kanker pankreas berkembang dari kelenjar eksokrin,
termasuk epitel duktal, sel asinar, jaringan penyambung, dan jaringan limfa.3
Biasanya, karsinoma pankreas pertama kali bermetastasis ke kelenjar getah
bening regional, lalu ke hati dan yang lebih jarang, ke paru-paru. Hal ini juga dapat
langsung menyerang sekitar organ visceral seperti duodenum, perut, dan usus besar,
atau dapat bermetastasis ke permukaan dalam rongga perut melalui penyebaran
peritoneal. Ascites bisa terjadi, dan ini memiliki prognosis yang buruk. Kanker
pankreas dapat menyebar ke kulit sebagai metastasis nodular yang menyakitkan.

14
 Metastasis ke tulang jarang terjadi. Kanker pankreas jarang menyebar ke otak, tetapi
bisa menghasilkan karsinomatosis meningeal.3

VI. KLASIFIKASI
Jaime Ruiz-Tovar mengemukakan bahwa 95% dari tumor pankreas berasal
dari komponen eksokrin (ductal dan acinar cells) yang memberi gambaran
adenocarcinoma. Neoplasma endokrin dijumpai sekitar 1-2% dan frekuensi “non
epithelial malignancies” jarang. Ductal carcinoma merupakan tipe tumor eksokrin
pankreas yang paling banyak ditemukan pada kaput pankreas. Ductal
adenocarcinoma, colloid carcinoma, adenosquamous carcinoma, phleomorphic
carcinoma, sarcomatoid carcinoma dan giant carcinoma merupakan beberapa
subtype ductal carcinoma. Dari sub tipe tersebut di atas, adenocarcinoma yang
paling sering dijumpai (60-70%) ada tumor kaput pankreas.5
Para pasien dianalisa berdasarkan staging tumor-node-metastasis (TNM)
kanker pankreas dari International Union of Counter Cancer (UICC) (1997). 45,5%
pasien berada pada TNM tahap Ⅰ dan Ⅱ, dan sisanya (54,5%) pada tahap Ⅲ dan Ⅳ.
Metastasis jauh biasanya ditemukan pada kanker pankreas. Berdasarkan penelitian,
25,9% (49/189) dari pasien ditemukan memiliki metastasis jauh. Hati adalah lokus
metastasis umum, dan yang kejadiannya adalah 67,3% (33/49).5

15
 Gambar 8: TNM Classification (dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 9: Staging Kanker Pankreas (dikutip dari kepustakaan 7)

VII. DIAGNOSIS
 Gejala Klinis & Pemeriksaan Fisis

16
 Diagnosis dini karsinoma pankreas sangatlah susah. Gejala umumnya

muncul jika ukuran tumur > 3-5 cm. Sebagian besar pasien terdiagnosis
setelah 2 bulan munculnya gejala awal. Hal ini disebabkan gejala-gejala
awal yang tidak spesifik. Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada
karsinoma kaput pankreas antara lain: (4,8,10)
 Gejala yang paling khas pada karsinoma kaput pankreas adalah ikterus
obstruktif tanpa adanya nyeri. Hal ini akibat penekanan tumor pada
duktus choleduchus Pasien pada awalnya datang dengan ikterus disertai
warna urin yang gelap dan steatorea. Urin yang gelap dan kotoran yang
berwarna putih disertai gatal pada seluruh tubuh biasanya mendahului
ikterus. Gejala ini biasanya memberikan dugaan adanya suatu keganasan
pada pankreas.
 Dapat ditemukan mual muntah akibat gangguan pasase usus. Hal ini
disebabkan penekanan tumor pada lambung bagian distal.
 Nyeri adalah gejala yang biasa muncul pada carcinoma pankreas.
Umumnya terjadi pada daerah midepigastrium, dan kadang menyebar ke
daerah punggung tengah dan bawah. Hal ini dapat disebabkan karena
sumbatan pada duktus pakreatikus yang selanjutnya menyebabkan
pankreatitis akut. Nyeri pada punggung mengindikasikan adanya invasi
retroperitoneal pada plexus splanchnikus.
 Penurunan berat badan yang signifikan. Kedua gejala ini dapat
ditemukan pada penyakit-penyakit lain, yang menyebabkan
keterlambatan diagnosis, dimana lebih dari 2/3 pasien didiagnosis setelah
2 bulan dari gejala awal yang muncul. Berat badan yang menurun
diperparah oleh kurangnya nafsu makan/anorekisa dan malabsorbsi
akibat gangguan fungsi eksokrin.
 Gejala-gejal tipikal tapi tidak khas seperti kurang nafsu makan, malaise,
nausea, fatigue, nyeri epigastrium atau nyeri punggung.

 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan :

 Dapat teraba vesika fellea (Courvoisier sign) pada pasien yang
ikterus.

17
  Mungkin ditemukan ekskoriasi kulit akibat garukan.
 Pasien yang datang pada stadium lanjut dapat ditemukan ascites
(sekitar 20% pasien), ditemukan massa abdomen pada palpasi,
hepatomegali akibat metastasis, atau splenomegali akibat obstruksi
vena portal.

Gambar 10: Gejala Klinis Karsinoma Kaput Pankreas (dikutip dari kepustakaan 7)

 Pemeriksaan Penunjang
Karsinoma kaput pankreas mudah salah diagnosis, dan biasanya
ditemukan saat ukuran tumor terlalu besar (di atas 4 cm) dengan penyebaran
lokal atau penyakit metastasis. Dalam kasus ini, reseksi bedah biasanya
sudah tidak layak, dan prognosis biasanya sangat buruk. Oleh karena itu,
perhatian harus diberikan pada para pasien berisiko tinggi, terutama, laki-
laki, lebih dari 40 tahun, dan menunjukkan slight jaundice. Kemudian
pemeriksaan pencitraan (AS, CT dan EUS) dan pemerikksaan tumor marker
serum (CA19-9) digunakan untuk mendeteksi penyakit ini lebih awal, dan
melakukan reseksi kuratif lebih awal. Penanda CA19-9, sebuah antigen
karbohidrat, telah ditemukan berhubungan dengan kanker pankreas.
Berdasarkan hasil penelitian, 79,8% (83/104) pasien memiliki angka CA19-9
serum yaang abnormal lebih tinggi dari 39 U / ml.Dengan cara ini, adalah
mungkin untuk menyembuhkan pasien dengan waktu kelangsungan hidup

18
lebih lama dan kualitas hidup yang lebih baik. Carcinoma Embryonic
Antigen (CEA) yang meningkat juga ditemukan pada 40 – 45 % pasien
dengan neoplasma pankreas. Dengan kadar normal < 2.5 mg/dL. Tapi
beberapa tumor baik jinak maupun ganas juga menunjukkan peningkatan
kadar CEA, sehingga pemeriksaan ini tidak spesifik. (4,5,8)
Untuk mendiagnosis kanker kaput pankreas, teknik pencitraan yang
digunakan termasuk ultrasonografi transabdominal (US), computed
tomography (CT) dan endoskopi ultrasonografi (EUS). Sensitivitas EUS
adalah yang tertinggi, akurasinya mencapai 94,7% (36/38). Yang berikutnya
adalah CT, dengan akurasi 93,1%(178/189). US adalah ketiga namun
akurasinya mencapai 82,0% (155/189).5
Terdapat beberapa modalitas pencitraan yang digunakan untuk
diagnosis dan penentuan stadium karsinoma pankreas:
a. USG

Gambar 11: USG Abdomen dari Karsinoma Kaput Pankreas (dikutip dari kepustakaan 4)

USG Abdomen dilakukan sebagai insitial screening test dalam

evaluasi adanya ikterus obstruktif. Modalitas ini membantu mengetahui
apakah terjadi dilatasi duktus biliaris intrahepatik atau ekstrahepatik.
Adanya dilatasi duktus biliaris atau terdapat suatu massa pada kaput
pankreas sangat menyokong keberadaan tumor pankreas.
b. CT-Scan

19
 Merupakan modalitas utama untuk diagnosis pasien yang dicurigai
dengan tumor pankreas. CT Scan dapat memberikan visualisasi duktus
intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus
koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.

Gambar 12: Adenokarsinoma Pankreas Unresectable Encasemen (dikutip dari kepustakaan 4)

c. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Pemeriksaan ini dilakukan dengan bantuan endoskopi yang dimasukkan
sampai duodenum kemudian dimasukkan kontras dan dilakukan foto X-ray.
Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas tingi untuk mendeteksi karsinoma
pankreas. Teknik pemeriksaan ini termasuk invasif dengan resiko komplikasi
antara lain pankreatitis, infeksi, perdarahan dan perforasi duodenum .

Gambar 13: Gambaran ERCP karsinoma kaput pankreas (dikutip dari kepustakaan 7)

d. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP menggunakan MRI untuk membuat gambar 3 dimensi dari traktus
hepatopankreatikobilier. Modalitas ini tidak memerlukan kontras, tidak invasif,
lebih aman daripada ERCP.

20
 Gambar 14. (dikutip dari kepustakaan 4)
a) Potongan coronal oblik MRCP menunjukkan obstruksi duktus pankreas dan hepatikus kommunis pada
kaput pankreas dengan dilatasi duktus proksimal (“double duct” sign).
(b) Dengan kontras menunjukkan sebuah massa yang terlihat pada kaput pankreas.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding karsinoma pankreas termasuk penyakit lain dari pankreas,
terutama pancreatitis krinik, lesi kistik pankreas (jinak dan ganas), penyakit
metastasis, limfoma dan neoplasma jinak. Seringkali, keputusan yang paling sulit
secara klinis adalah untuk membedakan pancreatitis kronik dan karsinoma pankreas,
karena sebanyak 15-30% dari pasien dengan karsinoma pankreas memiliki
pembesaran kaput pankreas (dan pada dilatasi saluran pankreas dan / atau saluran
empedu), diferensiasi mungkin sulit dilakukan di masing-masing pasien.7

IX. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan karsinoma kaput pankreas umumnya dibagi menjadi 2,
yaitu penatalaksanaan kuratif dan paliatif. Terapi bedah mempunyai peranan dalam
kedua macam penatalaksanaan tersebut. Selain itu terdapat beberapa modalitas lain
seperti radioterapi, kemoterapi dan terapi hormonal.7

21
Gambar 15: Diagnosis dan terapi pasien dengan suspect karsinoma pankreas (dikutip dari kepustakaan 7)

1. Pancreatico-duodenektomi
Untuk karsinoma kaput pankreas yang resectable, metode pembedahan
yang sering dilaksanakan adalah prosedur whipple standar
(pancreaticoduodenectomy) dan modifikasi prosedur whipple atau pylorus-
preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD). Selain itu pankreatektomi total
dan pankreatektomi regional juga dapat dilakukan untuk kasus – kasus tertentu.
Prosedur ini mengangkat tumor secara “en bloc” yaitu terdiri dari kaput
pankreas dan korpus pankreas, duodenum, pylorus, bagian distal lambung,
bagian distal koledokus, dan kelenjar limfe regional. Disamping itu juga
dilakukan kolesistektomi.4,8
Pasien karsinoma kaput pankreas yang disertai dengan ikterus, dilakukan
drainase biliar sebelum operasi. Pasien dengan ikterus kemungkinan dapat
terjadi koagulopati, malabsorbsi, dan malnutrisi. Pemasangan stent untuk
drainase biliar sebelum operasi telah terbukti memperbaiki angka morbiditas dan
mortalitas akibat operasi. Selain itu pasien dengan kadar albumin serum <3 atau

22
pasien yang cachexia sebaiknya mendapat perbaikan gizi sebelum operasi.8
Sejak pankreatoduodenektomi pertama dilakukan oleh Dr Whipple pada
tahun 1935, hanya ada 15 kasus diterbitkan bertahan hidup selama lima tahun
setelah operasi untuk kanker kaput pankreas.6
Prosedur Whipple ini dapat dilakukan melalui insisi garis tengah dari
xifoideus ke umbilikus atau melalui suatu insisi subkostal bilateral. Tahapan
prosedur yang dilakukan sama dengan yang biasa dilakukan pada laparaskopi.
Hati, viscera dan permukaan parietal peritoneal dinilai secara menyeluruh.
Omentum gastrohepatic dibuka dan area axis celiac diperhatikan bila ada
pembesaran kelenjar getah bening. Dasar dari mesokolon transversum di kanan
pembuluh darah kolika mediana dinilai bila ada penyebaran tumornya. Manuver
kocher dilakukan dengan membedah di bagian belakang kaput pankreas.
Selanjutnya diperiksa juga melalui palpasi, vena dan arteri mesenterika superior.
Penting juga untuk memperhatikan bila terjadi kelainan pada arteri hepatika,
yang sebelumnya ditemukan pada 20% pasien. Dilanjutkan dengan mengamati
porta hepatis. Pembesaran kelenjar getah bening yang bisa dihilangkan dan
mengarah ke kaput pankreas yang akan dikeluarkan, tidak menghalangi reseksi.
Jika dalam tahap penilaian tidak ditemukan kontra indikasi prosedur whipple,
maka dimulailah fase reseksi.7
Pancreatikoduodenektomi (PD) dilakukan pada 70 pasien termasuk 24
pasien antara September 1995 dan Agustus 2000, dan 46 antara September 2000
dan Agustus 2005. Angka kematian setelah PD adalah 8,6% (6/70). Tapi
kematian PD selama 5 tahun terakhir menurun menjadi 4,1% (2/49). Morbiditas
terjadi karena komplikasi yang berat seperti infeksi rongga perut, perdarahan
saluran cerna bagian atas, perdarahan perut, kegagalan multiple sistem organ,
fistula pankreas, fistula empedu, dan obstruksi usus adalah 20,0% (14/70). Tujuh
puluh tujuh pasien menjalani operasi paliatif seperti cholecystojejunostomy,
choledochojejunostomy, dan gastrojejunostomy. Mortalitas dan morbiditas
mereka adalah 1,3% (1/77) dan 6,5% (5/77), masing-masing. Hanya 6 pasien
mengalami laparotomi eksplorasi. Empat belas pasien diobati dengan prosedur
paliatif lain, termasuk drainase perkutan cholangial transhepatik dan penempatan

23
 endoprosthesis empedu internal. Sisanya, 22 pasien menerima terapi yang tidak
khusus.5

Gambar 16. Rekonstruksi terdiri atas pankreatiko-jejunostomi, koledoko-jejunostomi dan gastro-

jejunostomi

Pada tumor kaput pankreas yang tidak dapat dilakukan reseksi lagi karena
invasi keluar hulu (kaput) pankreas atau metastase limfe maka dilakukan
tindakan paliatif. Prinsip pembedahan paliatif terdiri atas anastomosis
biliodigestif berupa koledoko-jejunostomi Roux-en-Y. untuk sumbatan pada
duodenum maka dilakukan gastro-jejunostomi .

Gambar 17. Anastomosis secara Roux-en-Y (dilakukan anastomosis koledoko-jejunostomi)

24
Kriteria klinis untuk reseksi:
a. Usia dan Penyakit Penyerta
Kejadian puncak dari karsinoma pankreas terjadi pada dekade ke-7
dan ke-8 dan sama untuk kedua jenis kelamin. Jika usia lanjut dijadikan
kontraindikasi reseksi, maka kemungkinan angka kesembuhan dan
kelangsungan hidup akan berkurang pada penyakit ini. Beberapa
pengalaman di berbagai pusat pendidikan menunjukkan morbiditas dan
mortalitas karsinoma pankreas yang direseksi telah menurun tajam, tidak
berbeda dengan penderita yang berusia diatas 70 tahun. Jika status
penampilan sangat rendah dan resiko anestesi yang tinggi, maka tindakan
reseksi harus dipertimbangkan. Salah satu dari beberapa kontraindikasi
medis untuk pancreatoduodenectomy adalah sirosis hati dengan asites serta
hipertensi portal.
b. Diagnosis dan Staging
Gejala klinis dari karsinoma pankreas dapat berupa kehilangan berat
badan, jaundice, nyeri, dyspepsia, nausea, diare. Diagnosis dari karsinoma
Pankreas selalu ditunjukkan dengan adanya massa atau dilatasi dari saluran
pankreas menggunakan satu atau beberapa modalitas: USG transabdominal,
CT scan, MRI atau (Magnetic resonance cholangiopancreatography
(MRCP). Pasien dengan massa di pankreas berada pada fase dinamik CT
tetapi tidak ada bukti bahwa metastase jauh dapat menerima konsultasi
operasi untuk dilakukan reseksi. Penderita dengan tidak ada massa pada
CT-scan sebaiknya dilakukan pemeriksaan radiologi lainnya, endoscopic
ultrasound (EUS), atau endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) termasuk pemeriksaan sitologi.
c. Biopsi
Konfirmasi dari suatu keganasan melalui biopsi sangat dibutuhkan
sebelum dilakukan reseksi. Sejarah suatu diagnosis adenokarsinoma
pankreas sering dilakukan dengan aspirasi jarum halus biopsi dengan
panduan CT atau EUS. Bagaimanapun, diagnosis sitologi dari suatu
keganasan tidak dilakukan sebelum operasi reseksi, ketika kecurigaan klinik
suatu karsinoma pancreas masih tinggi.

25
d. Antigen yang Berhubungan dengan Tumor
Antigen yang berhubungan dengan tumor seperti carcinoembryonic
antigen, CA19-9, DU-PAN-2, and SPan-1, telah diteliti memiliki hubungan
dengan adenokarsinoma pankreas. Level tinggi CA19-9 lebih dari 1000
U/mL dapat dikorelasikan dengan metastasis yang jauh atau tumor
unresectable pada karsinoma pankreas.

Komplikasi yang dapat terjadi pada prosedur ini:8,9

Keterlambatan pengosongan lambung. Merupakan komplikasi yang paling
sering terjadi (25 -35%). Biasanya membaik dalam 7 – 14 minggu.
Etiologinya tak diketahui, tapi diduga karena tidak adanya hormon motiline,
suatu hormon yang dihasilkan di duodenum yang berperan dalam peristaltik.
Pemberian eritromisin suatu agonist motiline dapat membantu pengosongan
lambung. 8,9
Kebocoran pankreas (pancreatic leaks). Merupakan komplikasi yang sering
terjadi (5 -10%) dan dapat menyebabkan kematian. Jika tidak ada tanda sepsis
penatalaksanaannya dengan pemberian somatostatin atau octreotide dan
nutrisi parenteral total. Jika terjadi sepsis maka dilakukan operasi baru. 8,9
Hemoperitonium. Merupakan komplikasi yang jarang. Jika terjadi dalam 48
jam pertama biasanya akibat kegagalan hemostatic selama pembedahan. Jika
terjadi setelah 6 – 7 hari disebabkan adanya fistula atau kebocoran cairan
pankreas yang menyebabkan dicernanya organ intraabdominal. Secara klinis
ditemukan perdarahan pada cairan drainase, yang kadang masif jika mengenai
arteri besar. Perlu dilakukan identifikasi pembuluh darah yang rusak dengan
angiografi, sekaligus untuk kontrol perdarahan. Jika terjadi distensi abdomen
akibat terkumpulnya darah maka perlu dilakukan operasi. 8,9
Sepsis intraabdominal. Biasanya akibat kebocoran pada anastomose
pancreaticojejunal. Penanganannya dengan pankreaektomi, dan drainase
cairan intraabdominal. 8,9
Abses intraabdominal. Biasanya ditemukan setelah 7 hari operasi, dan
biasanya berhubungan dengan adanya kebocoran kecil atau hematoma.

26
 Penatalaksanaannya dengan aspirasi perkutaneus dengan bantuan USG atau
CT. 8,9
Pankreatitis. Muncul pada hari I operasi dengan manifestasi klinis
peningkatan kadar serum amilase. Diduga akibat manipulasi pada duktus
pankreatikus. Penanganannya sama seperti pankreatitis lainnya dan sebaiknya
dilkukan CT-Scan pada 48 – 72 jam pertama setelah operasi untuk
mengetahui ada tidaknya nekrosis setelah operasi. 8,9
Abses dan infark hepar. Sangat jarang, diakibatkan oleh trombosis arteri dan
vena hepatik. Diagnosis diperoleh melalui CT-Scan dan penanganannya
bersifat konservatif.8,10
Kontraindikasi pembedahan dengan prosedur Whipple pada pasien karsinoma
kaput pankreas antara lain :8,9
 Kontraindikasi absolut :
 Metastasis ekstrapankreatik. Adanya metastasis ke hepar atau daerah
peritoneal merupakan kontraindikasi untuk prosedur whipple.
 Ascites.
 Tumor yang telah mengelilingi trunkus celiakus ataupun arteri
mesenterika superior (SMA).
 Kontraindikasi relatif :
 Adanya metastasis pada kelenjar limfe regional.
 Infiltrasi ke pembuluh darah porto-mesenterik dan trunkus celiakus tapi
dengan rekonstruksi vaskuler yang masih memungkinkan.
 Adanya penyulit operasi, seperti malnutrisi berat, gangguan fungsi
jantung dan paru,tanda – tanda infeksi, dll.
Modifikasi Prosedur Whipple
a. Pankreatektomi Total
Rasionalisasi untuk melakukan pankreatektomi total adalah untuk
menghindari teknik prosedur Whipple yang sulit. Sekalipun tumor hanya
melibatkan kaput pankreas, tapi korpus dan ekor pankreas pada mayoritas
pasien sudah fibrotik dan tidak berfungsi. Teknik ini mempunyai angka
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam suatu studi yang dilakukan di
Mayo Clinic ternyata gagal membuktikan adanya perbedaan survival dalam 5

27
 tahun antara prosedur Whipple dengan pankreatektomi total. Selain itu teknik
ini menyebabkan gangguan fungsi eksokrin dan DM, yang lebih susah
ditangani. Oleh karena itu teknik ini digunakan untuk kasus yang jarang
dimana tumor sudah menyebar sampai ke ekor.8,9
b. Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD)
Metode ini merupakan modifikasi dari Whipple standar dimana dengan
metode ini pylorus tetap dipertahankan. Diharapakan dengan
mempertahankan pylorus, pengosongan lambung memang melambat. Tapi
pada banyak kasus memberikan kesan bahwa baik prosedur Whipple standar
maupun Whipple yang dimodifikasi tidak jauh berbeda dalam hal survival
rate. Sebuah studi prospektif, multicenter dan randomized yang dilakukan
oleh Greve et al di Belanda (2005) membandingkan prosedur Whipple
standar dengan pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) pada
pasien-pasien dengan keganasan kaput pankreas dan periampular. Ternyata
kedua prosedur ini tidak berbeda secara signifikan dalam durasi operasi,
banyaknya darah yang hilang, durasi perawatan di rumah sakit, morbiditas,
mortalitas dan pengosongan lambung.8,9

2. Adjuvan Kemoterapi dan Radioterapi

Penelitian kecil pada tahun 1980 menyarankan bahwa kemoterapi adjuvan
dengan 5-FU dikombinasikan dengan radiasi meningkatkan kelangsungan hidup
hingga sekitar 9 bulan setelah reseksi pankreas untuk adenokarsinoma pankreas.
Gemcitabine baru-baru digantikan oleh 5-FU sebagai terapi standar pada kanker
pankreas tetapi dianggap terlalu beracun bila diberikan dengan radioterapi pada
dosis saat ini. Namun, percobaan multisenter terakhir besar Eropa menyimpulkan
bahwa tidak ada nilai untuk kemoradioterapi, meskipun penelitian ini
menyarankan kemungkinan bahwa kemoterapi saja mungkin memiliki
keuntungan hal peningkatan kelangsungan hidup.
Berbeda dengan hasil penelitian tersebut, hasil yang menakjubkan dalam
terapi adjuvant telah dilaporkan oleh Mason Virginia klinik dengan kombinasi 5-
FU, cisplatinum, interferon-α dan radiasi sinar eksternal. Meskipun toksisitas
yang tinggi (42% dirawat di rumah sakit karena toksisitas GI), hasil menjanjikan
membutuhkan konfirmasi studi yang lebih besar. Sayangnya, penelitian tersebut

28
 dihentikan karena toksisitas. Namun demikian, sambil menunggu penelitian lebih
lanjut, adalah khas di Amerika Serikat untuk pasien dengan status fungsional
yang acceptable untuk menerima kemoterapi dan radioterapi adjuvan setelah
operasi.4

3. Terapi Neoadjuvan
Ada beberapa potensi keuntungan dengan penggunaan kemoradiasi sebelum
upaya untuk reseksi bedah. Misalnya, ia menghindari risiko karena pengobatan
adjuvant tertunda oleh komplikasi operasi. Pengobatan neoadjuvant juga dapat
mengurangi beban tumor pada operasi, meningkatkan angka kemampuan reseksi
dan membunuh beberapa sel tumor sebelum menyebar secara intraoperatif.
Keuntungan potensial yang lain adalah memungkinkan pasien dengan penyakit
metastasis yang tersembunyi untuk menghindari morbiditas akibat reseksi
pankreas. Sebanyak 20% pasien yang diobati dengan kemoradiasi neoadjuvant
mengembangkan penyakit metastasis yang terdeteksi oleh CT restaging dan tidak
melanjutkan untuk operasi. Kemoradiasi pra operasi telah terbukti tidak
meningkatkan morbiditas atau kematian perioperatif dari
pancreaticoduodenektomi. Bahkan mungkin menurunkan kejadian fistula
pankreas. Namun, data untuk mendukung neoadjuvant sebagai standar
kemoradiasi adjuvant pada kanker pankreas adalah kurang. Studi sejauh ini
menunjukkan bahwa kekambuhan lokal atau regional menurun dengan teknik ini,
tapi sejauh ini tidak ada manfaat kelangsungan hidup yang berlaku umum bila
dibandingkan dengan terapi pasca operasi tradisional.4

4. Terapi Hormon dan Antibodi

Selain terapi obat paliatif, beberapa macam terapi hormon telah dicoba di
masa lalu, misalnya dengan analog tamoxifen atau LH-RH, karena menunjukkan
bahwa reseptor hormon seks diekspresikan dalam jaringan karsinoma pankreas.
Dengan pendekatan terapi antihormonal ini, sayangnya, tidak ada manfaat klinis
dapat dibuktikan. Salah satu alasan yang mungkin untuk ini hasil negatif
mungkin bahwa karsinoma pankreas mengekspresikan reseptor hormon seks
tersebut pada batas yang bervariasi. Karena ekspresi reseptor somatostatin juga
ditemukan meningkat pada karsinoma pankreas, efektivitas dari octreotide

29
 somatostatin analog pada dosis tinggi (6 mg / hari) juga dievaluasi tapi dengan
hasil negatif. Adjuvant terapi pascaoperasi dengan antibodi monoklonal untuk sel
karsinoma pankreas setelah reseksi 'kuratif' juga tidak menawarkan keuntungan
dalam kelangsungan hidup. Harapan sedang ditempatkan pada generasi baru
antibodi yang lebih spesifik yang tidak sendiri menginduksi pembentukan
antibodi terhadap antibodi yang digunakan untuk pengobatan (misalnya: antibodi
chimeric) dan di immunomodulator lainnya (interferon, interleukin, dll).7

5. Terapi Paliatif :
 Nyeri
Obat-obat antiinflamasi nonsteroidal, narkotika dan blok plexus coeliacus
adalah strategi-strategi utama penatalaksanaan nyeri pada pasien karsinoma
kaput pankreas. Berdasarkan beberapa studi klinik, blok plexus coeliacus ini
sangat signifikan dalam mengurangi nyeri pada karsinoma kaput pankreas, dan
metode ini jauh lebih efektif daripada terapi farmakologis standar. Prosedur ini
dapat dilakukan transtorakal atau transabdominal dengan bantuan radiologi atau
anestesiologi, atau dengan injeksi menggunakan bantuan EUS melalui gaster.
(8,10)

 Ikterus
Membebaskan traktus biliar dari obstruksi akan sangat membantu
menurunkan bilirubin dan mengurangi pruritus pada pasien. Dengan ini, risiko
gagal hati dapat dihindari, dan kualitas hidup pasien akan membaik.(8,10)
Beberapa cara menangani obstruksi biliar antara lain :
 Pemasangan stent. Dapat dilakukan dengan bantuan endoskopi atau
pemasangan secara perkutaneus. (8,10)
 Surgical bypass. Surgical bypass dilakukan dengan
cholesistojejunostomy atau choledokojejunostomy. Pada saat dilakukan
bypass dapat sekalian dilakukan gastrojejunostomy dan blok pada plexus
celiakus untuk mengurangi nyeri. (8,10)

30
 Sebuah studi klinik membandingkan surgical bypass dengan pemasangan
stent baik perendoskopi maupun perkutan. Data yang didapatkan menunjukkan
bahwa angka morbiditas dan mortalitas pasca pembedahan lebih tinggi daripada
pasca pemasangan stent, namun stent memiliki risiko stenosis berulang yang
lebih tinggi. Dan ternyata tidak ada perbedaan survival rate yang bermakna pada
kedua kelompok tersebut. (8,10)

 Obstruksi Duodenum
Obstruksi duodenum terdapat pada 10-20% pasien dengan karsinoma kaput
pankreas. Tujuan penanganan obstruksi duodenum adalah untuk
mempertahankan asupan makanan secara enteral. Metode paliatif untuk
menangani obstruksi ini adalah dengan gastrojejunostomy, yang dapat
dikerjakan dengan laparotomi terbuka atau dengan laparoskopi. Pasien-pasien
yang tidak dapat menjalani pembedahan dapat menggunakan
self-expanding/expandable metal stent. Dalam salah satu studi retrospektif
menyimpulkan bahwa pemasangan expandable metal stent ini berhasil mencapai
paliasi pada 80% subjek. Setelah 6 bulan reobstruksi dapat terjadi kembali pada
beberapa pasien (5%) akibat pertumbuhan tumor. Tanpa pemasangan stent
maupun bypass, pasien tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral dan
memerlukan pipa nasogastrik untuk jangka waktu yang lama. (8,10)

 Malabsorbsi dan Penurunan Berat Badan

Penurunan BB pada pasien karsinoma pankreas adalah multifaktorial. Salah
satunya adalah insufisiensi eksokrin yang menyebabkan malabsorbsi lemak.
Pemberian lipase (30.000 IU) dapat membantu peningkatan absorbsi lemak dan
protein dan peningkatan BB. (8,10)

 Depresi
Depresi sering terjadi pada pasien karsinoma pankreas. Pasien yang depresi
akan sangat menurunkan kualitas hidupnya dan akan meningkatkan intensitas
nyeri dibandingkan yang tidak depresi. Obat antidepresi golongan SSRI
(amitriptilin) atau antidepresi trisiklik (alprazolam) sebaiknya diberikan. (8,10)

31
X. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi dari karsinoma kaput pankreas adalah:7
 Ikterus Obstruktif
 Obstruksi gastric outlet
 Pankreatitis akut (5% sebagai tanda )awal karsinoma
 Perdarahan traktus gastrointestinal (jarang)
 Ascites
 Splenomegaly/ varises esofagus
 Diabetes melitus
 Steatorrhea
 Thrombophlebitis migrans
 Thromboembolic disease

XI. PROGNOSIS
Dua belas variabel yang ditemukan berhubungan dengan prognosis kanker
pankreas kepala, termasuk usia (<60 atau ≥ 60 tahun), jaundice (tidak ada, ringan,
atau berat), nyeri lumbodorsal (ya atau tidak), riwayat pankreatitis (ya atau tidak),
pathoglycemia (ya atau tidak), batu saluran empedu (ya atau tidak), staging TNM
(stadium I dan II atau stadium III dan IV), ukuran tumor (≤ 4 cm atau> 4 cm),
metastasis jauh (ya atau tidak), lymphadenectasis (ya atau tidak), invasi pembuluh
darah mesenterika superior (ya atau tidak), dan operasi radikal(ya atau tidak).5
Pasien dengan kanker pankreas memiliki durasi yang pendek untuk bertahan
hidup setelah diagnosis, dan tumor ini relatif resisten terhadap terapi saat ini.
Meskipun PD adalah satu-satunya pengobatan dengan potensi kuratif, 80% pasien
tidak memenuhi syarat untuk reseksi bedah karena penyebaran lokal atau metastasis
pada saat diagnosis. Berdasarkan penelitian, kelangsungan hidup rata-rata semua
pasien adalah sekitar 1 tahun, dan tingkat ketahanan hidup 5 tahun kumulatif hanya
4,7%. Di antara pasien, 63% pasien kehilangan kesempatan reseksi radikal, tingkat
kelangsungan hidup rata-rata menurun menjadi sekitar setengah tahun, dan tingkat
ketahanan hidup kumulatif 1 dan 2-tahun hanya 28,3% dan 0%. Namun, reseksi
radikal dapat meningkatkan waktu kelangsungan hidup (580 ± 23 hari) dan 5-tahun
survival rate kumulatif (9,3%) secara efektif. Analisis univariat menunjukkan bahwa

32
penyakit kuning, stadium TNM, ukuran tumor, metastasis jauh, invasi dari
pembuluh mesenterika superior, dan pembedahan radikal terkait erat dengan
prognosis karsinoma kaput pankreas. Namun, analisis regresi Cox mengungkapkan
bahwa prediktor independen terhadap ketahanan hidup hanya mencakup ukuran
tumor, invasi dari pembuluh mesenterika superior dan operasi radikal.
Kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan ukuran tumor> 4 cm diameter hanya
250 hari, secara signifikan lebih pendek dari pasien dengan ukuran tumor ≤ 4 cm
(500 hari). Para pasien dengan invasi dari pembuluh mesenterika superior bertahan
selama waktu yang lebih singkat (Median Survival Time 210 hari), dibandingkan
dengan mereka yang tidak mengalami invasi (495 hari). Selanjutnya, operasi radikal
(PD) adalah penting untuk meningkatkan prognosis karsinoma kaput pankreas. MST
meningkat untuk 510 hari nyata dari 225 hari pasien yang menerima perawatan
paliatif atau tanpa pengobatan. Selain itu, kematian terakhir PD mengalami
penurunan tajam, mencapai 4,1%. Meskipun metastasis jauh dan stadium TNM
dianggap sebagai tanda-tanda stadium tumor, dan MST pasien dengan metastasis
jauh atau pementasan TNM Ⅲ / Ⅳ lebih pendek dibandingkan dengan pasien tanpa
metastasis jauh atau dengan pementasan TNM Ⅰ / Ⅱ, analisis multivariabel
menunjukkan bahwa mereka bukan prediktor kelangsungan hidup. Ini mungkin
karena ukuran sampel yang kecil, sehingga studi lebih lanjut diperlukan. Meskipun
jaundice bukan prediktor independen, setelah dianalisis efek dari jaundice pada
prognosis, dan menemukan bahwa pasien dengan jaundice sedikit bertahan untuk
waktu yang lama, dibandingkan dengan pasien dengan jaundice yang parah dan
tanpa jaundice. Jaundice dianggap sebagai faktor penting untuk diagnosis dini dan
reseksi radikal dan untuk perbaikan prognosis. Namun, jaundice yang parah dapat
menunjukkan bahwa penyakit ini pada tahap akhir dan prognosisnya sangat buruk.
Perhatian harus diberikan pada slight jaundice dalam pertimbangan diagnosis dini
dan pengobatan untuk kanker kaput pankreas.5

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. American Cancer Society. Pancreatic Cancer. Atlanta, Ga: American

Cancer. [Online]. 2012 [cited 2012 August 17]; available from
http://www.cancer.gov
2. Buku Ajar Ilmu Bedah
3. Dragovich, Tomislav. Pancreatic Cancer. [Online]. 2012 July 10 [cited 2012 August
17]; available from http://www.emedicine.com.
4. Fisher WE, Andersen DK, et al. Pancreas. [Online]. 2006 [cited 2012 August 17];
available
from:http://www.mhprofessional.com/downloads/products/007154769X/007154769
X_C hap33.pdf)
5. Hua PY, Liang LJ, et al.Pancreatic head carcinoma: clinical analysis of 189 cases.
[Online]. 2009 February 15 [cited 2012 August 17]; available from:
http://www.hbpdint.com .h 79-84
6. Hubbard BT. Carcinoma of The Head Of Pancreas: Resection of the portal vein and
Portacaval Shunt. 1958. Department of Surgery St. Margaret’s Hospital:Alabama. h
935-943
7. Büchler MW, Waldemar Uhl. Diseases Of The Pancreas: Pancreatic Neoplasm.
2004. Karger:Germany
8. Tovar JR, Carlos Gamallo. Pancreatic Cancer : Actual Review of Epidemiology,
Pathogenesis, Diagnosis and Treament. [Online]. 2007 October 10 [cited 2012
August 17]; available from http://www.jccm.com.
9. Erickson RA. Pancreatic Cancer [Online]. 2005 December 15 [cited 2012 August
17]; available from http://www.emedicine.com.

34