PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN SEKARAN
DESA SIMAN
Jl. raya desa siman no. 45 email: pemdessiman09@gmail.com kode pos: 62261

SURAT PENGANTAR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 331/211/413.309.17/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Siman, Kecamatan Sekaran, Kabupaten Lamongan,
Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DIVA YANTI AGNESSIA

2. NIK / No. KTP : 3524096608050002
3. No. KK : 3524091908100864
4. Kepala Keluarga : Suwadji
5. Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan/26 Agustus 2005
6. Agama : Islam
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Raya Siman RT 002 / RW 001 Dusun - Desa Siman, Kecamatan
Sekaran, Kabupaten Lamongan
9. Status : Belum kawin
10. Pendidikan : Sltp/sederajat
11. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
12. Kewarganegaraan : WNI
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan SKCK yang dipergunakan untuk
Melamar kerja.
Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Siman dan menurut data kami tidak pernah terlibat
perkara Polisi dan beradat istiadat baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siman, 10 Mei 2023

Kepala Desa Siman

SHODIKUN

3524092017 331
● UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya
merupakan alat bukti hukum yang sah".
● Dokumen ini tertanda ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
[qr_bsre] diterbitkan BSrE.
● Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan menggunakan qr code yang telah tersedia.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)