PEMERINTAH    KABUPATEN    LAMONGAN

KECAMATAN SEKARAN
DESA SIMAN
Jl. Raya Desa Siman No. 45 Email: desasiman.jaya@gmail.com Kode Pos: 62261

      
SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
Nomor : 331/076/413.309.17/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Siman, Kecamatan Sekaran,
Kabupaten Lamongan, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : LULUK BADRIYAH

2. NIK / No KTP : 3578126506870002
3. No. KK : 3524092112150005
4. Kepala Keluarga : MASYHARUDDIN AHMAD
5. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya/25 Juni 1987
6. Agama : Islam
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Alamat/Tempat    Tinggal: Jl. Raya Siman RT 003 / RW 002 Dusun - Desa
Siman, Kecamatan Sekaran, Kabupaten Lamongan
9. Status : Kawin
10. Pendidikan : S1
11. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
12. Kewarganegaraan : WNI
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan SKCK
yang akan dipergunakan untuk persyaratan
pengangkatan sebagai PPPK pemerintah
kabupaten Lamongan

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Siman dan menurut data
kami tidak pernah terlibat perkara Polisi dan beradat istiadat baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Siman, 30 Maret 2023

Kepala Desa Siman

SHODIKUN
NIP:

3524092017 331