Praktek Spesialis Kebidanan dan Kandungan

Jl. Raya cisoka RT.003/RW.001 Kel. Caringin,

Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, Banten
No HP Admin : ( 085219396660 )

Surat Rujukan
Kepada Yth.

Dokter : ……………………………..
Di RS : ……………………………..

Dengan hormat,
Dengan dibuat nya surat ini saya Mohon tatalaksana untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut kepada pasien kami :
Nama : ……………………………..
Umur : ……………………………. tahun
Diagnosa : ……………………………..

Terapi yang telah di berikan :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Demikian surat ini kami berikan atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, ……………………….20…………

Tanda Tangan