SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAIS ABDILLAH

TTL : Surabaya, 06 November 1982

Alamat : Krembangan Bhakti 9/24 Surabaya

Agama : Islam

Telp. : 082231005551

Status : Cerai Hidup

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SURAT AKTA Cerai saya nomor 2524/AC/2019/PA.Sby
belum pernah saya gunakan untuk menikah.

Demikian surat pernyataan ini yang saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila saya
dikemudian hari menyalahi surat pernyataan ini saya siap dituntut sesuai undang-undang yang
berlaku di negara Republik Indonesia.

.Surabaya, 07 Juni 2023

,Yang Menyatakan

) Jais Abdillah (

Mengetahui :

RT 09 RW 02 KELURAHAN