1

Masalah Kelainan Sex atau

Kromosom Pada Kasus
Terbentuknya Kelamin
Ganda

OLEH :
SRI HADI SULISTIYANINGSIH, S.SI.T., M.KES.
 PENDAHULUAN
2

 Setiap makhluk hidup mempunyai informasi

genetik yang akan diwariskan kepada
keturunannya.
 Informasi genetik itu terkandung di dalam sel

yaitu pada organel yang disebut nukleus atau

inti sel.
3

 Di dalam nukleus inilah dijumpai adanya

kromosom yang selain berfungsi sebagai
rangka bagi inti sel juga merupakan bahan
yang mengandung informasi genetik dalam
bentuk gen atau penggalan DNA.
4
5

 Kromosom yang dalam keadaan istirahat

(interfase) berwujud butir-butir kromatin
mempunyai bentuk yang berbeda-beda.
 Pada bakteri dan ganggang biru yang

merupakan organisme prokariotik, kromosom

berada di daerah nukleoid (materi inti yang
tidak dibatasi oleh membran inti) dan
berbentuk sirkuler atau lingkaran.
6

 Sedangkan pada organisme eukariotik,

kromosom ada di dalam inti sel serta
berbentuk benang linear (lurus).
7

 Kromosom memiliki kesamaan yaitu di

dalamnya dijumpai adanya gen yang
menempati lokus -lokus yang ada.
 Gen sebenarnya adalah sepenggal DNA yang

berfungsi mengendalikan sintesis protein serta

menentukan ciri suatu organisme.
 Disamping DNA, kromosom juga mengandung

protein dan RNA.

 KROMOSOM
8

 Istilah kromosom mula-mula dikemukakan oleh

Weldeyer (1888)
 Berasal dari kata latin “kroma”= warna dan

“soma” = badan.
 Disebut demikian karena badan ini mudah
menyerap zat warna bila preparat diberi
warna.
9

 Sebenarnya kromosom merupakan rangka

bagi inti sel.
 Dalam keadaan interfase kromosom berwujud

kromatin yang berasal dari kata ”kroma“ dan

”tin“ yang berarti benang.
10

 Pada saat memulai aktivitas pembelahan,

kromatin memendek dan menebal disebut
kromosom.
 Tahap selanjutnya ketika kromosom

mengganda disebut dengan kromatid.

 Gambar Kromosom
11
 Keterangan Gambar Kromosom
12

 (1) Kromatid.
Salah satu dari dua bagian identik kromosom
 (2) Sentromer.

Tempat persambungan kedua kromatid, dan tempat

melekatnya mikrotubulus
 (3) Lengan pendek

 (4) Lengan panjang.

13

 Ada 2 Macam Kromatin :

1. Heterokromatin : Bagian yang kelam/pekat →
mengikat warna
2. Eukromatin : Bagian yang terang, tersebar →
sulit dilihat
 Fungsi kromosom : Pemindahan sifat genetik
 MORFOLOGI KROMOSOM (1)
14

1. Ukuran kromosom
 Bervariasi dari satu spesies ke spesies lain
 Panjang berkisar antara 0.2-0.5μ, diameter
antara 0.2-20μ
 Manusia : panjang berkisar 5-6μm
 Ukuran kromosom tumbuhan > hewan
2. Jumlah
 Bervariasi tapi konstan pada spesies tertentu
 Jumlah kromosom manusia : 46 kromosom → 44
kromosom somatik (22 psg) dan sepasang
kromosom seks
 MORFOLOGI KROMOSOM (2)
15

3. Struktur
 Lebih mudah diamati pada tahap metafase
 Terdiri dari :
1. Kromonemata : pita berbentuk spiral
yang terdapat dalam kromosom
2. Kromomer: penebalan pada kromonema
→ bahan nukleotida yang mengendap
 Lanjutan struktur kromosom
16

3. Sentromer : lekukan ke arah dalam dari

kromosom
4. Lekukan sekunder : tempat terbentuknya
nukleolus
5. Telomer : bagian dari ujung kromosom
6. Satelit : bangunan tambahan pada ujung
kromosom
 MORFOLOGI KROMOSOM (3)
17

4. Bentuk
Berdasarkan sentromer dan panjang ada 4 bentuk
kromosom
- Metasentris
- Submetasentris
- Acrosentris
- Telosentris
 Keterangan bentuk kromosom (1)
18

 Metasentrik, yaitu : sentromer terletak di

tengah, bentuknya menyerupai huruf V
 Submetasentrik, yaitu : letak sentromer

mengarah ke salah satu ujung kromosom,

bentuknya seperti huruf J
 Keterangan bentuk kromosom (2)
19

 Akrosentrik,yaitu : letak sentromer dekat ujung

kromosom sehingga membagi kromosom
menjadi menjadi 2 lengan, yaitu satu pendek
dan lengan yang lain sangat panjang.
 Telosentrik, yaitu : letak sentromer di ujung
kromosom sehingga kromosom hanya
mempunyai satu lengan.
 Gambar Kromosom Manusia
20
 Pengelompokan kromosom manusia (1)
21

 Kelompok A: Kromosom 1 – 3 Kromosom terbesar

dengan sentromer metasentrik
 Kelompok B: Kromosom 4 – 5
Dua kromosom terbesar dengan sentromer
submetasentrik
 Kelompok C: Kromosom 6 - 12 + kromosom X ,
Kromosom besar dengan sentro-mer meta- dan
submetasentrik
 Pengelompokan kromosom manusia (2)
22

 Kelompok D: Kromosom 13 – 15 Kromosom

akrosentrik besar
 Kelompok E: Kromosom 16 – 18 Kromosom sedang
dengan sen-tromer meta- dan submetasentrik
 Kelompok F: Kromosom 19 – 20 Kromosom
metasentrik kecil
 Kelompok G: Kromosom 21 - 22 + kromosom Y
Kromosom akrosentrik terkecil
 TIPE KROMOSOM
23

1. AUTOSOM
o Kromosom yang tidak ada hubungannya dengan
penentuan jenis kelamin
o Pada manusia : 44 buah (22 pasang) adalah
autosom
2. KROMOSOM SEKS
o Sepasang kromosom yang menentukan jenis kelamin
kromosom X dan Y
24

 Pada manusia inti sel tubuhnya

mengandung 46 buah kromosom
 Susunan kromosom perempuan

 44 (22 pasang) autosom dan 2 (1pasang

kromosom-X
 Formula kromosom untuk perempuan adalah
22AA + XX atau ditulis 46A + XX atau
46,XX.
25

 Susunan kromosom Laki-laki

 44 (22 pasang) autosom +
1 kromosom X + 1 kromosom Y
 Formula kromosom untuk orang laki–laki
adalah 22AA + XY atau ditulis 46A + XY,
atau 46,XY.
 26

AMBIGOUS GENITALIA
(KELAMIN GANDA)
 Definisi
27

 Ambiguous genitalia adalah suatu keadaan tidak

terdapatnya kesesuaian karakteristik yang menentukan jenis
kelamin seseorang, atau bisa juga disebutkan sebagai
seseorang yang mempunyai jenis kelamin ganda
 Ambiguous genitalia adalah suatu kondisi dimana alat
kelamin individu tidak terbentuk dengan sempurna
sebagaimana laki-laki atau perempuan pada umumnya
 Dicurigai ambigous genitalia, apabila alat kelamin kecil,
disebut penis terlalu kecil sedangkan klitoris terlalu besar,
atau bilamana scrotum melipat pada garis tengah sehingga
tampak seperti labium mayor yang tidak normal dan gonad
tidak teraba
 pasien dengan ambigous genitalia
28
29

 Dalam bahasa Indonesia hal ini disebut dengan

jenis kelamin meragukan atau membingungkan.
Disebut pula dengan kelamin ganda karena
kadang-kadang klitoris sangat besar sehingga
tampak seperti ada dua kelamin.
 Ambigus genitalia merupakan ketidaksesuaian
karakteristik yang menentukan jenis kelamin
seseorang, secara umum tingkat kejadiannya untuk
mendapatkan penyakit ini adalah 1: 2000
 Insidensi
30

 Ketika genitalia eksternal tidak mempunyai penampakan

anatomik yang sesuai dengan jenis kelamin laki-laki dan
perempuan secara normal, maka dikenal sebagai ambiguous
genitalia. Keadaan ini dapat disebabkan oleh berbagai DSD
(Disorder/Differentiation of sex development)
 Kelainan ini dikenal juga dalam istilah ilmiah yang lain
sebagai interseksual, istilah yang mengacu pada pengertian
bahwa jenis kelamin terbagi menjadi dua kutub, laki-laki atau
perempuan, jadi bentuk kelamin yang meragukan berada di
antara dua kutub tersebut. Namun pada perkembangannya,
saat ini para ahli endokrinologi lebih sering menggunakan
istilah Disorders of Sexual Development (DSD).
 klasifikasi
31

Terminologi lama Terminologi baru

Female pseudohermaphrodite 46,XX DSD

Male pseudohermaphrodite 46,XY DSD

True hermaphrodite Ovotesticular DSD

XX male 46,XX testicular DSD

XY sex reversal 46,XY complete gonadal dysgenesis

32

 Sehingga pengertian DSD diartikan sebagai suatu

keadaan :
1. Gangguan kongenital kerancuan organ kelamin
(46xx virilisasi CAH, kliteromegali, mikropenis)
2. Gangguan kongenital pemisahan anatomi genital
eksterna dan interna (AIS, Def 5Alfa reduktase)
3. Perkembangan anatomi kelamin tidak lengkap
(vagina agenesis, egenesis gonad)
4. Anomali sex kromosom (sindrom turner, sindrom
klinefelter, masaik sex kromosom)
5. Gangguan perkembangan gonad (ovotestes)
 Etiologi
33

 Perempuan memiliki kromosom 46,XX, uterus, hormon estrogen dan

progesterone, dan memiliki karakteristik seks primer dan sekunder sebagai
perempuan (memiliki vagina, labia, payudara, dsb).
 Laki-laki memiliki kromosom 46,XY, testis, hormone testosterone, dan
memiliki karakteristik seks primer dan sekunder sebagai laki-laki (memiliki
penis, scrotum, jakun, dsb).
 Gangguan perkembangan organ kelamin dapat disebabkan oleh :
1. Faktor genetik yang menentukan gonad yang terbentuk. Faktor ini
berperan pada fase penentuan organ kelamin (sex determination)
2. Faktor gonad yang menentukan hormon apa yang akan bekerja.
Faktor ini berperan pada fase diferensiasi organ kelamin (sex
differentiation)
3. Faktor hormonal yang menentukan fenotip (genitalia interna dan
eksterna) apa yang akan terbentuk
 Patogenesis
34

 Ketiga faktor tersebut sangat berperan dan berkesinambungan

untuk terbentuk dan sempunanya organ kelamin.
 Pada fase penentuan organ kelamin (sex determination) sudah
dimulai sejak terjadinya pembuahan. Saat itu faktor genetik yang
berperan pada fase penentuan organ kelamin adalah: gen SRY
(sex-determining region of the Y chromosome) pada kromosom Y,
dan beberapa faktor transkripsi terutama SOX9, dan DAX1 (anti
testis).
 Adanya gen SRY menyebabkan gonad indifferent berkembang
menjadi testis, sedangkan adanya SOX9 menyebabkan sel sertoli
pada testis dapat mensekresi anti-Müllerian hormone (AMH). Bila
tidak ditemukan gen SRY dan adanya DAX1 menyebabkan gonad
indifferent berkembang menjadi ovarium
 Patogenesis
35

 Sebelum usia kehamilan 6 minggu, genitalia interna dan eksterna

laki-laki dan perempuan tampak sama, dan gonad masih
bersifat indefferent (bipotensial). Pada masa gestasi 6-14
minggu perkembangan organ kelamin mulai berdefensiasi.
 Deferensiasi genital tergantung ada tidaknya testis (SRY), yang
merupakan faktor penentu perkembangan fenotip ke arah laki-
laki atau perempuan. Sedangkan ovarium tidak berperan dalam
perkembangan organ kelamin. Bila susunan kromosom 46XX,
apabila ditemukan testis maka organ kelamin akan berkembang
jadi organ kelamin laki laki.
 Demikian sebaliknya, kromosom 46 XY, namun tidak pernah
terbentuk testis maka organ kelamin akan berkembang menjadi
organ kelamin perempuan.
 Patogenesis
36

 Dalam testis terdapat sel leydig dan sel sertoli. Sel lyedig
mengsekresi hormon testosterone sedangkan sel sertoli mensekresi
anti mulerian hormone (AMH). Kedua hormon ini berfungsi
menyempunakan genetalia interna.
 Genetalia interna berasal dari bentuk yang primordial, yaitu
duktus wolfii (primordial laki-laki) dan duktus Mulleri (primordial
perempuan) yang bersifat unipotensial. Mula-mula AMH akan
merangsang regresi duktus Mulleri kemudian testosteron akan
menstimulasi duktus Wolfii sehingga terbentuklah organ kelamin
laki-laki (vasika urinaria, epididimis dan vas deferens).
 Sebaliknya apabila testis tidak terbentuk, maka duktus wolfii
akan regresi dan duktus Mulerri akan berkembang menjadi tuba,
uterus, dan 1/3 atas vagina
 Patogenesis
37

 Ada tidaknya hormon androgen akan mempengaruhi

berkembangnya struktur organ tersebut, dan hormon androgen
yang menstimulasi terjadinya genital eksterna adalah dehidro
testesteron (DHT), yaitu bentuk aktif dari hormon testosterone.
 Kekuatan DHT sebagai reseptor daya ikatnya lebih kuat dari
testosteron. DHT akan merangsang terjadinya genetalia eksterna
laki-laki. Proses testosterone menjadi DHT memerlukan bantuan
enzim 5α reduktase. Apabila terjadi gangguan enzim 5α
reduktase sehingga terdapat gangguan DHT, maka genetalia
eksterna laki-laki tidak berkembang sempurna, dan menimbulkan
genetalia ambigus (hipospadia, perineuskrotal, srotum bifidum, dan
mikrofalus dengan atau tanpa kriptorkismus). Tetapi bila terdapat
gangguan reseptor/reseptor tidak sensitif akan menimbulkan AIS.
(androgen insesitivitas sindrom)
 Patogenesis
38

Bagan 1. Ilustrasi perkembangan sistem reproduksi normal pada manusia.

MIS=Mullerian Inhibiting Substance, TDF=Testes Determining Factor
39
 Gambaran klinis
40

 Gejala dari kelamin ganda (ambigous genitalia),

pada bayi yang secara genetika seorang
perempuan (kedua chromosome XX), maka:
 Terlihat clitoris yang membesar yang sering
dikira sebagai penis
 Bibir bawah yang tertutup atau seperti lipatan
hingga dikira sebagai scrotum
 Benjolan dibawah kelamin yang dikira sebagai
testis.
41

 Pada bayi yang secara genetis adalah laki

laki, maka gejalanya adalah:
Saluran kencing tidak sampai ke depan
penis (berhenti dan keluar ditengah atau
dipangkal penis)
Penis sangat kecil dengan lubang saluran
kencing dekat dari scrotum
Testis tidak ada atau hanya ada satu buah.
42

Ambiguous genitalia, diantaranya adalah true hermaphrodite

(A) dan congenital virilizing adrenal hyperplasia (B-E)
 Diagnosis
43

 Pada ananmnesis perlu diperhatikan mengenai:

 Riwayat kehamilan; adakah pemakian obat-obatan seperti
alkohol, terutama pada trimester I kehamilan (2 bln
pertama kehamilan).
 Riwayat keluarga; adakah anggota keluarga dengan
kelainan jenis kelamin.
 Riwayat kematian neonatal dini

 Riwayat infertilitas dan polikistik ovarii pada saudara

sekandung orangtua penderita.
 Perhatikan penampilan ibu; hirsustisme, suara kelaki-lakian.
 Diagnosis
44

 Pemeriksaan Fisik
 Khusus terhadap genitalia eksterna : tentukan apakah testis
teraba keduanya, atau hanya satu, atau tidak teraba. Bila
teraba di mana lokasinya, apakah di kantong skrotum, di
inguinal atau di labia mayora. Tentukan apakah
klitoromegali atau mikropenis, hipospadia atau muara
uretra luar. Bagaimana bentuk vulva dan adakah
hiperpigmentasi.
 Tentukan apakah ada anomali kongenital yang lain.

 Bagi anak-anak periksalah status pubertas, tentukan

apakah ada gagal tumbuh atau tidak.
 Diagnosis
45

 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
 Analisis kromosom
 Pemeriksaan hormonal disesuaikan dengan keperluannya seperti
testosteron, uji HCG, progesteron.
 Pemeriksaan elektrolit serum seperti natrium dan kalium.
2. Pencitraan pelvis dan abdomen
 USG pelvis; untuk memeriksa keadaan genital interna
 Genitografi; untuk menentukan apakah saluran genital interna
perempuan ada. Jika ada, lengkap atau tidak.
 Jadi pencitraan ini ditujukan terutama untuk menentukan ada/tidaknya
organ yang berasal dari saluran Muller.
 Penatalaksanaan
46

 Pengobatan endokrin
 Bila pasien menjadi laki-laki, maka tujuan pengobatan
endokrin adalah mendorong perkembangan maskulisasi dan
menekan berkembangnya tanda-tanda seks feminisasi
(membesarkan ukuran penis, menyempurnakan distribusi
rambut dan massa tubuh) dengan memberikan testosteron
 Bila pasien menjadi perempuan, maka tujuan pengobatan
adalah mendorong secara simultan perkembangan
karakteristik seksual ke arah feminin dan menekan
perkembangan maskulin (perkembangan payudara dan
menstruasi yang dapat timbul pada beberapa individu
setelah pengobatan estrogen).
47

 Pengobatan dengan hormon seks biasanya dimulai

pada saat pubertas dan glukokortikoid dapat
dilakukan lebih awal bila diperlukan, biasanya
dimulai saat diagnosis ditegakkan. Pemberian
terapi harus dilakukan seumur hidup untuk
mempertahankan sifat karakteristik.
48

 Pembedahan
1. Tujuan pembedahan rekonstruksi pada genitalia
perempuan adalah agar mempunyai genitalia eksterna
feminin, sedapat mungkin seperti normal dan mengkoreksi
agar fungsi seksualnya normal (tahap pertama
mengkoreksi ukuran clitoris yang terlalu besar, dan tahap
kedua dilakukan untuk mengkoreksi bentuk vagina)
2. Pada laki-laki, tujuan pembedahan rekonstruksi adalah
meluruskan penis dan merubah letak urethra yang tidak
berada di tempat normal ke ujung penis. Hal ini dapat
dilakukan dalam satu tahapan saja kecuali pada kasus
yang sulit.
49

 Pengobatan psikologis
 semua pasien interseks dan anggota keluarganya
harus dipertimbangkan untuk diberikan konseling.
Konseling dapat dibnerikan oleh ahli endokrin
anak, psikolog, ahli psikiatri, ahli agama (ustadz,
pastur, atau pendeta), konselor genetik atau orang
lain dimana anggota keluarga lebih dapat
berbicara terbuka.
50

 Ambiguous genetalia memerlukan penanganan secara

holistik karena mempunyai bermacam dampak, antara
lain medis, psikologis, sosial, maupun hukum. Menurut
konsensus para ahli pediatri penanganan ambiguous
genetalia ini dapat dicapai secara optimal bila:
1. Jenis kelamin bayi tidak ditetapkan terlebih dahulu
sebelum dilakukan evaluasi.
2. Evaluasi dilakukan di tempat dengan fasilitas
memadai dan memiliki beberapa ahli yang kompeten
dan berpengalaman di bidangnya masing-masing.
51

3. Setiap orang/pihak yang terkait dapat menerima

hasil evaluasi.
4. Terjalin komunikasi yang terbuka dengan
penderita dan keluarganya dan adanya
partisipasi mereka dalam setiap pengambilan
Keputusan
5. Hak-hak pasien dan keluarganya harus tetap
dihormati dan diperlakukan dengan baik.
 Kesimpulan
52

 Kasus ambigus genital interseksualitas bisa ditemukan

dalam praktek sehari-hari, oleh sebab itu
pendekatan diagnostic interseksualitas cukup layak
untuk lebih dipahami. Dalam menentukan jenis
kelamin seseorang diperlukan minimal 7 sifat, yaitu:
susunan kromosom, jenis gonad, morfologi genital
interna, morfologi genital eksterna, hormone seks,
pengasuhan, serta peranan dan orientasi.
53