LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NEONATUS DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
DI RUANG PERINA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

NAMA : WANDA AULIA RAHMAH

NIM : 132229162
ANGKATAN : B24

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NEONATUS DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
DI RUANG PERINA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

DI SUSUN OLEH :

NAMA : WANDA AULIA RAHMAH

NIM : 132229162
ANGKATAN : B24

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Nuzul Qura’aniti, S.Kep.,Ns.,MNg.,PhD. Lu’luatul Machfudho, S.Kep.,Ns

NIP. NIP. 199407282018105201
A. KONSEP DASAR PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
1. Definisi
Penyakit jantung bawaan adalah kelainan susunan jantung yang sudah ada
sejak bayi lahir, kelainan tersebut terjadi sejak bayi dalam kandungan. PJB
(Penyakit Jantung Bawaan) merupakan kelainan yang disebabkan gangguan
perkembangan system kardiovaskuler pada embrio yang diduga karena adanya
faktor endogen dan eksogen (Ngatsiyah,2014).
Anak dengan PJB memiliki kelainan struktur jantung yang dapat berupa
lubang atau defek pada sekat ruang-ruang jantung, penyempitan atau sumbatan
katup atau pembuluh darah yang berasal atau bermuara ke jantung, ataupun
abnormalitas konfigurasi jantung serta pembuluh darah. Kelainan struktur tersebut
dapat bersifat tunggal ataupun berkombinasi sehingga menimbulkan PJB
kompleks (IDAI,2014).
2. Etiologi
Sejauh ini, penyebab PJB belum diketahui secara pasti, tetapi berdasarkan
penelitian, diduga bersifat multifaktorial, yaitu melibatkan kerentanan genetik
(bawaan) dan faktor lingkungan. Paparan rokok saat kehamilan (baik ibu perokok
aktif maupun pasif), konsumsi obat-obatan tertentu, infeksi pada kehamilan,
diabetes melitus, dan sindrom atau kelainan genetik tertentu, seperti sindrom
Down, dilaporkan meningkatkan risiko kelainan jantung bawaan pada bayi. Yang
penting diperhatikan adalah pembentukan jantung terjadi di masa awal kehamilan
dan hampir selesai pada 4 minggu setelah pembuahan, yaitu saat Ibu sering kali
baru menyadari kehamilannya. Untuk itu, penting bagi setiap Ibu untuk menjaga
kesehatan dan asupan nutrisi saat mempersiapkan dan selama periode kehamilan
(IDAI,2014).
3. Klasifikasi
Menurut PJNHK (2018), secara garis besar penyakit jantung bawaan dibedakan
menjadi 2 yakni :
1) PJB Asianotik
Pada PJB asianotik tidak disertai dengan warna kebiruan pada mukosa tubuh.
Ada beberapa jenis PJB asianotik :
a) Patent Ductus Arterious (PDA) : penyakit jantung bawaan dimana ductus
arterious tidak menutup sehingga terdapat hubungan antara aorta dan arteri
pulmonalis
 b) Ventrikular Septal Defect (VSD) : penyakit jantung bawaan berupa satu
lubang pada septum ventrikel, sehingga terjadi kebocoran darah antar
ventrikel
c) Atrial Septal Defect (ASD) : penyakit jantung bawaan berupa lubang di
foramen ovale, sehingga terjadi pengaliran darah dari atrium kiri yang
bertekanan tinggi ke dalam atrium kana yang bertekanan rendah.
d) Aortic Stenosis (AS) : penyempitan katup pada pembuluh darah utama
(aorta) dari bilik jantung kiri ke seluruh tubuh
e) Pulmonary Stenosis (PS) : Penyempitan katup pada pembuluh darah utama
(aorta) dari bilik jantung kanan ke paru-paru
2) PJB Sianotik
Pada PJB sianotik disertai dengan kebiruan pada mukosa tubuh. PJB sianotik
terdapat ebberapa macam diantaranya :
a) Tetralogy of Fallot (TOF) : penyakit jantung bawaan dengan kumpulan 4
kelainan yakni VSD, stenosis pulmonal, hipertrofi ventrikel kanan,
overriding aorta
b) Tranposition of The Great Arteries (TGA) : letak aorta dan arteri pulmonal
yang keluar dari jantung tertukar satu sama lain.
4. Manifestasi Klinis
Tergantung pada jenis dan kompleksitas kelainan, gejala dan tanda PJB
dapat dikenali sejak lahir atau sebaliknya hanya menimbulkan gejala minimal,
seperti berat badan sulit naik atau infeksi saluran napas berulang sehingga tidak
terdeteksi hingga dewasa. Dokter biasanya mencurigai adanya PJB bila
mendeteksi adanya tanda/gejala gagal jantung, kebiruan, ataupun mendengar
kelainan bunyi atau bising jantung. Masalahnya, sering kali PJB tidak
memberikan gejala/tanda yang khas saat bayi baru lahir mengingat sirkulasi darah
dan sistem pernapasan masih mengalami transisi dari masa janin ke periode
pascalahir. Untuk itu, perlu pemantauan yang cermat untuk mendeteksi adanya
PJB. Deteksi dan identifikasi PJB sangat penting mengingat timing yang tepat
untuk tindakan pengobatan berbeda-beda menurut jenis dan berat-ringannya
kelainan (IDAI,2014).
Menurut PJNHK (2018), Gejala penyakit jantung bawaan pada bayi baru
lahir adalah sebagai berikut:
a) Bibir, kulit, jari tangan dan kaki kebiruan
 b) Sesak napas
c) Kesulitan saat makan
d) Pembengkakan di beberapa bagian tubuh
e) Pertumbuhan dan perkembangan terhambat
f) Berat badan lahir rendah
Sedangkan ketika beranjak dewasa, penyakit jantung bawaan bisa berkembang
dengan memunculkan gejala berupa :
a) Mudah sesak napas saat melakukan aktivitas
b) Cepat lelah saat melakukan aktivitas
c) Pingsan saat berolahraga/beraktivitas
d) Pembengkakan di beberapa bagian tubuh
5. Patofisiologi
Patofisiologi penyakit jantung bawaan berhubungan dengan proses perkembangan
jantung sejak masa embrio. Penyakit jantung bawaan sianotik terjadi bila terdapat
hubungan pirau sehingga darah mengalir dari bilik jantung kanan ke kiri.
Sebaliknya, pada penyakit jantung bawaan asianotik, hubungan pirau terjadi dari
kiri ke kanan. Secara umum, penyakit jantung bawaan dibagi menjadi penyakit
jantung asianotik dan sianotik. Namun, berdasarkan pedoman American Heart
Association, penyakit jantung bawaan juga bisa diklasifikasikan menjadi lesi
pirau, lesi obstruktif sisi kiri, lesi sisi kanan, dan lesi kompleks. Lesi Pirau, pada
penyakit jantung bawaan dengan pirau dari bilik kiri ke kanan, tidak terjadi
gangguan saturasi oksigen yang dialirkan ke sirkulasi sehingga pasien asianotik.
Sementara itu, pada penyakit jantung bawaan dengan pirau dari bilik kanan ke
kiri, terjadi gangguan saturasi oksigen sehingga pasien mengalami sianosis. Lesi
pirau dapat meliputi: ASD, VSD, AVSD, PDA. Lesi obstruktif sisi kiri dapat
berupa stenosis mitral kongenital, stenosis aorta, atau koarktasio aorta. Stenosis
aorta sendiri dapat berupa stenosis pada katup aorta maupun pada bagian superior
dari katup aorta. Lesi sisi kanan dapat berupa tetralogi Fallot, stenosis pulmonal,
maupun anomali Ebstein. Tetralogi Fallot merupakan gabungan empat kondisi,
yaitu VSD yang lebar, obstruksi outputventrikel kanan yang biasanya disebabkan
oleh stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.
Sementara itu, anomali Ebstein merupakan malformasi katup trikuspid dan
ventrikel kanan, yang umumnya terjadi bersamaan dengan ASD, VSD, dan
stenosis pulmonal. Lesi kompleks pada penyakit jantung bawaan dapat meliputi:
TGA, PTA (AHA,2018).
6. WOC
7. Komplikasi
Menurut Patricia (2021) ada beberapa komplikasi yang ditimbulkan oleh
penyakit jantung bawaan, antara lain:
1) Sindrom Elisenmenger (komplikasi PJB non sianotik yang menyebabkan
aliran darah meningkat ke paru)
2) Serangan sianotik (serangan yang menyebabkan kondisi kebiruan menjadi
lebih daripada sebelumnya)
3) Abses otak
4) Hepatomegali
5) Aritmia
6) Endokarditis
7) Gangguan tumbuh kembang (penurunan kekuatan otot, keleahan saat
beraktivitas berat)
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang penyakit jantung bawaan menurut Patricia (2021) yaitu :
a) USG dada digunakan untuk menetukan besar jantung, bentuk vaskularasi paru,
serta untuk mengetahui keadaan thymus, trachea, dan esophagus
b) Elektro Cardiografi (ECG) berguna untuk mengetahui adanya aritmia atau
hipertrofi
c) Echo Cardiografi beguna untuk mengetahui hemodinamik dan anatomi
jantung
d) Pemeriksaan Laboratorium seperti pemeriksaan darah serum elektrolit, HB,
Packet Cell Volume (PCV)
9. Penatalaksanaan
Menurut IDAI (2014) terdapat PJB yang memerlukan tindakan
operasi/intervensi kateter segera setelah lahir, tetapi sebaliknya terdapat tipe
kelainan yang hanya memerlukan pemantauan hingga anak tumbuh dewasa. Saat
ini hampir semua tipe PJB dapat dikoreksi, baik melalui tindakan operasi ataupun
intervensi kateter (non-bedah).
Menurut Patricia (2021) Penatalaksaan PJB dibagi menjadi yakni
farmakologis dan Non farmakologis, diantaranya;
1. Farmakologis
a. Metode Operatif : setelah pembiusan umum dilakukan, dokter akan
akan membuat sayatan pada dada, menembus tulang dada atau rusuk
 sampai jantung dapat terlihat. kemudian fungsi jantung digantikan oleh
sebuah alat yang berfungsi untuk memompa darah keseluruh tubuh
yang dinamakan Heart lungbypass.
b. Katerterisasi Jantung : prosedur kateterisasi umumnya dilakukan
dengan memasukkan kateter atau selang kecil yang fleksibel
didalamnya dilengkapi seperti payung yang dapat dikembangkan untuk
menutupi defek jantung.
2. Non Farmakologis
a. Dapat diberikan tambahan susu formula dengan kalori yang tinggi dan
suplemen
b. menempatkan pasien pada lingkungan hangat dapat ditempatkan di
inkubator atau dibedong
c. diberikan oksigen
d. diberikan cairan yang cukup untuk mengatasi gangguan elektrolit serta
asam basa
B. KONSEP PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
1. Definisi
Pertumbuhan (Growth) dan perkembangan (Development) memiliki definisi yang
sama yaitu sama-sama mengalami perubahan, namun secara khusus keduanya
berbeda. Pertumbuhan menunjukan perubahan yang bersifat kuantitas sebagai
akibat pematangan fisik yang di tandai dengan makin kompleksnya sistem
jaringan otot, sistem syaraf serta fungsi sistem organ tubuh lainnya dan dapat di
ukur (Yuniarti, 2015).
2. Ciri-Ciri Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah,
ukuran organ atau individu dan hal ini dapat diukur melalui ukuran berat, ukuran
panjang, besar lingkaran kepala. Semua hal ini memerlukan proses pemantauan
yang tepat. Ciri Pertumbuhan :
a. Merupakan perubahan yang dapat diukur secara kuantitatif
b. Mengikuti perjalanan waktu
c. Dalam keadaan normal, setiap anak memiliki pertumbuhan tertentu.
Contoh massa jaringan adalah berat badan, lingkar lengan atas (LILA) dan
tebal lemak bawah kulit. Ukuran yang rendah atau kecil menunjukkan keadaan
gizi kurang akibat kekurangan energi dan protein yang diderita pada waktu
pengukuran dilakukan. Ukuran massa jaringan yang yang paling sering
digunakan adalah berat badan (Supariasa dkk, 2016).
Sedangkan dalam perkembangan terjadinya perubahan dalam aspek fisik
(perubahan berat badan dan organ-organ tubuh) dan aspek psikis (matangnya
kemampuan berpikir, mengingat dan berkreasi), perubahan dalam proporsi; aspek
fisik (proporsi tubuh anak berubah sesuai dengan fase perkembanganya) dan
aspek psikis (perubahan imajinasi dari fantasi ke realitas)
3. Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan dan Perkembangan
Menurut Soetjiningsing (2012) fator utama yang mempengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan anak diantaranya :
a) Faktor herediter
Faktor genetik merupakan modal dasar utama dalam pencapaian hasil akhir
proses tumbuh kembang anak. Termasuk faktor genetik antara lain adalah
berbagai faktor bawaan yang normal seperti usia, jenis kelamin
b) Faktor lingkungan
Faktor lingkungan dibagi menjadi 2 yakni faktor prenatal dan post natal.
Faktor pre natal meliputi gizi ibu saat hamil, infeksi, stress, imunitas, zat
toksin. Faktor post natal meliputi ras, suku bangsa, jenis kelamin, umur, gizi,
perawatan kesehatan
C. KONSEP NEONATUS
1. Definisi
Bayi baru lahir (Neonatus) adalah bayi yang baru mengalami proses
kelahiran, berusia 0-28 hari. Bayi tersebut memerlukan penyelesuaian fisiologis
berupa maturasi, adaptasi (menyesuaikan diri dari kehidupan intrauterine ke
kehidupan ekstrauterin) dan toleransi bagi bayi baru lahir untuk dapat hidup
dengan baik. (Marni, 2015)
2. Ciri-ciri neonatus normal
Menurut Sondakh (2013) Bayi baru lahir dikatakan normal jika termasuk
dalam kriteria sebagai berikut :
a. Berat badan lahir bayi antara 2.500-4.000 gram
b. Panjang badan bayi 48-50 cm
c. Lingkar dada bayi 32-34 cm
d. Lingkar kepala bayi 33-35 cm
e. Bunyi jantung dalam menit pertama ± 180 kali/ menit, kemudian turun
sampai 140-120 kali/ menit pada saat bayi berumur 30 menit
f. Pernafasan cepat pada menit-menit pertama kira-kira 80 kali/ menit disertai
pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan intercostal,
serta rintihan hanya berlangsung 10-15 menit
g. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup
terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa
h. Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik
i. Kuku telah agak panjang dan lemas
j. Genetalia : testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora telah
menutupi labia minora (pada bayi perempuan)
k. Refleks isap, menelan, dan moro telah terbentuk
l. Eliminasi, urine, dan meconium normalnya keluar pada 24 jam pertama.
Meconium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket.
3. Klasifikasi nenonatus
Klasifikasi neonatus menurut Marni (2015) :
a. Neonatus menurut masa gestasinya
1) Kurang bulan (preterm infan) :<259 hari ( 37 minggu)
2) Cukup bulan (term infant) : 259- 294 hari (37-42 minggu)
3) Lebih bulan( postterm infant) :>294hari (42 minggu)
 b. Neonatus menurut berat lahir
1) Berat lahir rendah : <2500 gram.
2) Berat lahir cukup : 2500-4000 gram.
3) Berat lahir lebih : >4000 gram.
c. Neonatus menurut berat lahir terhadap masa gestasi (masa gestasi dan ukuran
berat lahir yang sesuai untuk masa kehamilan :
1) Neonatus cukup/ kurang/ lebih bulan.
2) Sesuai/ kecil/ besar ukuran masa kehamilan.
4. TTV normal neonatus
a. Suhu tubuh
Bayi baru lahir, pada keadaan normal, memiliki suhu tubuh sekitar
36,5 0C hingga 37,5 0C atau sama dengan suhu tubuh ibunya, namun pada
kasus tertentu cenderung terjadi hipotermia. Suhu bayi akan cenderung stabil
setelah 8-10 jam pasca kelahiran.
b. Denyut jantung
Nadi atau pulse diukur untuk mengevaluasi denyut jantung. Pada kondisi
normal denyut jantung bayi baru lahir sekitar 140 kali per menit atau berada
pada kisaran 70-190 kali per menit serta dapat dijumpai murmur karena aliran
darah yang belum normal pasca kelahiran. Denyut jantung normalnya 80-100
kali per menit saat tidur dan dapat mencapai 180 kali per menit pada saat bayi
menangis.
c. Pernapasa bayi
Laju pernapasan atau biasa disebut respiration rate (RR) dipengaruhi oleh
suhu, usia, aktivitas. Laju pernapasan lebih tinggi pada kondisi demam, usia
bayi yang lebih rendah, dan aktivitas fisik yang rendah yang meliputi gerak
minimal, tidur, kondisi bayi tenang. Pada bayi baru lahir laju pernapasan
berkisar antara 40-60 kali per menit kemudian cenderung menurun dan stabil
ketika dewasa
d. Tekanan darah bayi
Tekanan sistolik pada bayi baru lahir berkisar antara 60–90 mmHg sedangkan
tekanan diastolik berkisar antara 20–60mmHg.16 Pada anak- anak atau usia
muda tekanan sistolik dapat diperkirakan dengan rumus= 70 + (2 x usia dalam
tahun) (Zahra et.al,. 2018).
5. Reflek Nenonatus
1) Reflek telapak tangan (palmar grasp reflex)
Tahapan gerak refleks telapak tangan merupakan salah satu dari seluruh
refleks bayi yang paling dikenal dan merupakan salah satu yang paling awal
muncul pada usia balita. Gerak refleks ini merupakan respons yang
ditampilkan terhadap rangsangan yang halus pada telapak tangannya.
Apabila telapak tangan dirangsang dengan apa saja, maka keempat jari
tangan secara spontan akan menutup, meskipun ibu jari tidak memberikan
respons terhadap rangsangan ini. Namun gerak refleks tangan ini menjadi ciri
khas dari perkembangan motorik yang diperlihatkan anak balita. Jadi pada
tahapan ini anak balita sudah memiliki kemampuan menggunakan telapak
tangannya sebagai alat komunikasi dengan ibunya
2) Refleks Menghisap (sucking reflex)
Tahapan gerak refleks menghisap dilakukan oleh bibir yang mendapat
rangsangan, misalnya sentuhan susu ibu. Rangsangan ini sebenarnya
menimbulkan dua respons yang berkaitan dengan menghisap. (1) terbentuk
tekanan negatif di dalam oral sehingga timbul aksi menghisap, dan (2) lidah
akan menimbulkan tekanan positif, lidah akan menekan ke arah atas dan
sedikit ke arah depan dengan setiap aksi menghisap. Setelah diberi
rangsangan yang sesuai akan terjadi serangkaian gerakan menghisap,
masing- masing gerakan ini terdiri dari penerapan tekanan positif dan negatif
secara serentak. Jadi, padatahapan ini anak sudah memiliki kemampuan
menghisap
3) Refleks Pencarian (search reflex)
Tahapan gerak refleks pada pencarian ini membantu bayi mendapatkan
sumber makanan dan kemudian refleks menghisap membuat bayi dapat
mencerna makanan. Refleks ini pada umumnya dapat ditimbulkan dengan
sentuhan lembut pada daerah sekitar mulut.
4) Refleks Moro (moro reflex)
Tahapan gerak refleks moro paling bermanfaat untuk mendiagnosis
kematangan neurologis bayi. Gerak refleks ini sering kali muncul pada saat
lahir dan berakhir pada saat bayi berumur 4 s/d 6 bulan. Salah satu
rangsangan untuk membangkitkan refleks moro adalah dengan jalan
 menelentangkan bayi di atas kasur. Rangangan ini akan membuat lengan,
jari-jari, dan kaki meregang.
5) Refleks tidak Simetrik Leher (asymmetrical tonic neck reflex)
Tahapan gerak refleks tidak simetrik leher pada umumnya dapat dilihat pada
bayi yang lahir prematur. Refleks ini dapat muncul jika bayi dalam keadaan
telungkup. Jika kepala bayi diputar ke salah satu sisi atau yang lainnya, maka
anggota tubuh yang searah dengan perputaran tersebut akan membuka,
sedangkan anggota tubuh pada arah berlawanan akan menutup. Gerak refleks
ini biasanya paling bertahan hingga bayi berusia 2 s/d 3 bulan, selanjutnya
akan menghilang
6. APGAR SCORE
Nilai APGAR diukur pada menit pertama dan kelima setelah kelahiran.
Pengukuran pada menit pertama digunakan untuk menilai bagaimana ketahanan
bayi melewati proses persalinan. Pengukuran pada menit kelima menggambarkan
sebaik apa bayi dapat bertahan setelah keluar dari rahim ibu. Pengukuran nilai
APGAR dilakukan untuk menilai apakah bayi membutuhkan bantuan nafas atau
mengalami kelainan jantung (Prawirohardjo, 2010).

KRITERIA 0 1 2

Warna Kulit biru,pucat badan merah, seluruhnya merah

ektermitas biru

Frekuensi Tidak Ada <100x/menit >100x/menit

Nadi

Iritabilitas Tidak Ada Meringis Menangis kuat

Reflek respon
(Grimace)

Tonus otot Flaksid Ekstermitas sedikit Gerak aktif

fleksi

Usaha Tidak ada pelan dan tidak Baik,menangis

bernapas teratur
 Interpretasi :
0-3 = asfiksia berat
4-6 = asfiksia sedang
7-10 = bayi normal

7. DOWN SCORE
Penilaian derajat gangguan napas pada bayi baru lahir dapat dilakukan dengan
menggunakan skor Downe (Downe score). Skor ini yang dapat digunakan pada
berbagai kondisi dan usia gestasi. Distres nafas adalah suatu manifestasi klinis
yang disebabkan oleh berbagai kelainan yang melibatkan paru maupun organ
selain paru. Jika laju napas > 60kali/menit disertai pCO2 yang tinggi maka
penyebab distres napas bisa berasal dari paru seperti sindrom gawat napas,
pneumonia, aspirasi, perdarahan paru, obstruksi jalan napas, serta pneumotoraks,
sedangkan jika pCO2 rendah maka distres napas mungkin disebabkan oleh organ
di luar paru.(IDAI, 2017). Berikut pemeriksaan yang dikaji :

KRITERIA 0 1 2

Pernapasan < 60 60 – 80 x/menit > 80 x/menit

/menit

Retraksi Tidak Ada Retraksi Ringan Retraksi Berat

Sianosis Tidak Ada Hilang dengan Menetap

Pemberian O2 Walaupun Diberi
O2

Air Entry Udara Penurunan Ringan Tidak Ada Udara

Masuk Udara Masuk Masuk
Bilateral
Baik

Merintih Tidak Dapat Didengar Dapat Didengar

Merintih dengan Stetoskop Tanpa Alat Bantu

Interpretasi :
1-3 = tidak ada gawat napas
 4-6 = gawat napas
> 7 = Ancaman gagal napas

8. Skor Jatuh Humpty Dumpty

The Humpty Dumpty Falls Scale (HDFS) adalah alat penyaringan yang
dirancang oleh tim perawat interdisipliner dari Rumah Sakit Anak Miami di
Miami, Florida. Tim menggunakan data peningkatan proses dan data penurunan
actual untuk mengidentifikasi parameter untuk skala. Alat ini terdiri dari: dari dua
skala, satu untuk pengaturan rawat inap, yang meliputi: pembedahan/sedasi dan
anestesi, dan satu untuk pasien rawat jalan, yang tidak termasuk parameter
tersebut. Ruang gawat darurat, birth center, NICU, dan unit pediatrik semuanya
direncanakan untuk mengimplementasikan alat rawat inap. Alat ini terbagi
menjadi usia, jenis kelamin, diagnosis, gangguan kognitif, faktor lingkungan,
respons terhadap pembedahan/sedasi/anestesi, dan penggunaan obat. Skor
diberikan di setiap bagian tersebut, dengan semua skor bagian ditabulasikan
untuk skor total. Skor 12 atau lebih dianggap berisiko tinggi dan menjamin
menerapkan protokol untuk melindungi pasien (Rouse et al., 2014).

Parameter Kriteria Skor

Umur · < 3 tahun 4

· 3-7 tahun 3

· 7-13 tahun 2

· 13-18 tahun 1

Jenis kelamin · Laki 2

· Perempuan 1
Diagnosis · Kelainan neurologi 4

· Gangguan oksigenasi (gangguan pernapasan, dehidrasi, 3

anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)

· Kelemahan fisik/kelainan psikis 2

· Ada diagnosis tambahan 1

Gangguan · Tidak memahami keterbatasan 3

kognitif
· Lupa keterbatasan 2

· Orientasi terhadap kelemahan 1

Faktor lingkungan · Riwayat jatuh dari tempat tidur 4

· Pasien menggunakan alat bantu 3

· Pasien berada di tempat tidur 2

· Pasien berada di luar area ruang 1

perawatan

Respon terhadap operasi/obat · Kurang dari 24 jam 3

penenang/efek anestesi
· Kurang dari 48 jam 2

· Lebih dari 48 jam 1

Penggunaan obat · Penggunaan obat sedative (kecuali 3

pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
paralisis). Hiponotik, barbitural, fenotazin,
antidepresan, laksatif/diuretik,
narotik/metadon

· Salah satu obat di atas 2

· Pengobatan lain 1
Intrepertasi :

- Skor 7 – 11 : risiko rendah untuk jatuh

 - Skor ≥ 12 : risiko tinggi untuk jatuh
- Skor minimal : 7
- Skor maksimal : 23

9. Ketergantungan Pasien
Menurut Anwar (2013), tingkat ketergantungan pasien dibagi menjadi 4 kategori
yaitu :
a. Kategori I-Self Care atau perawatan mandiri, yang memiliki kriteria:
1) Aktivitas srhari-hari yang bisa dilakukan adalah makan sendiri atau
bantuan seperlunya, merawat diri sendiri, BAB/BAK sendiri, bidsa
membuat rasa nyaman sendiri
2) Kesehatan umum baik, membutuhkan pemeriksaan rutin, ada
pembedahan minor/sederhana yang tidak membutuhkan debridement.
3) Pendidikan kesehatan rutin untuk prosedur sederhana dan sudah ada
perencanaan pulang/discharge planing, dukungan emosional : tidak ada
emosi yang berlawanan dengan respon, perlu orientasi waktu,
tempat/staf perawat.
4) Perawatan dan pengobatan sederhana atau tidak ada, memerlukan
waktu perawatan 20-30 menit/shift.

b. Kategori II-Minimal Care/perawatan minimal, yang memiliki kriteria :

1) Aktivitas sehari-hari yang bisa dilakukan adalah makan disuapi atau
bantuan sedikit, merwat diri sendiri atau bantuan sedikit, BAB/BAK
dibantu, bisa membuat rasa nyaman dibantu sedikit.
2) Kesehatan umum tampak sakit rungan, membutuhkan pemantauan
tanda-tanda vital, terpasang infus atau kateter, atau drainase tidak
komplek.
3) Pendidikan kesehatan membutuhkan waktu 5-10 menit tiap shift,
tampak sedikit bingung, merasa tertekan, agitasi dapat dikontrol
dengan obat, perlu diberikan bantuan orientasi.
4) Perawatan dan pengobatan minimal, memerlukan waktu perawatan
20-30 menit/shift dan evaluasi sering untuk pengobatannya dan
observasi status mental tiap 2 jam.
c. Kategori III-Moderate Care/perawatan moderat, yang memiliki kriteria:
1) Aktivitas sehari-hari yang bisa dilakukan adalah makan disuapin, tapi
bisa mengunyah dan menelan sendiri, merawat diri sendiri perlu
bantuan penuh, BAB/BAK dibantu di atas tempat tidur, membuat rasa
nyaman dibantu sepenuhnya.
2) Kesehatan umum tampak gejala akut, membutuhkan pemantauan
tanda-tanda vital tiap 2-4 jam, terpasang infus atau kateter, atau
terpasang drainase perlu dimonitor tiap 1 jam.
3) Pendidikan kesehatan membutuhkan waktu 10-30 menit tiap shift,
tampak pusing, agitasi kurang dapat di kontrol dengan obat, perlu
diberikan bantuan orientasi dan penjagaan ketat.
4) Perawatan dan pengobatan memerlukan waktu perawatan 30-60
menit/shift,ada reaksi alergi terhadap obat dan observasi status mental
tiap 1 jam.

d. Kategori IV-Extensif Care/perawatan total, yang memiliki kriteria:

1) Aktivitas sehari-hari yang bisa dilakukan adalah tidak bisa
makansendiri tapi dipasang NGT, merawat diri sendiri perlu
bantuanpenuh, BAB/BAK inkontinen dibantu penuh, tidak bisa
membuat rasa nyaman dibantusedikitnya 2 orang.
2) Kesehatan umum tampak sakit berat, gejala akut, kehilangan banyak
cairan/darah, ada gangguan pernafasan, membutuhkan pemantauan
khusus.
3) Pendidikan kesehatan membutuhkan waktu 30 menit tiap shift, bantuan
penuh karena gejala berat dan ada agitasi berat,pusing tidak terkontrol
oleh pemberian obat dan harus ada pembatasan gerak.
4) Perawatan dan pengobatan memerlukan waktu perawatan 60 menit/tiap
shift dan observasi membutuhkan 2 orang dan status mental dipantau
tiap 1 jam.
D. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Identitas Pasien
Biasanya jenis kelamin yang paling banyak terkena PJB adalah laki-laki,
bisanya terjadi pada usia setelah lahir dan bisa sampai anak atau remaja. BB
biasanya rendah < 2500 gram
b) Keluhan Utama
Didapatkan bibir, kulit, jari tangan dan kaki kebiruan sesak napas, kesulitan
saat makan, pembengkakan di beberapa bagian tubuh, pertumbuhan dan
perkembangan terhambat, berat badan lahir rendah
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Didapatkan bibir, kulit, jari tangan dan kaki kebiruan sesak napas, kesulitan
saat makan, pembengkakan di beberapa bagian tubuh, pertumbuhan dan
perkembangan terhambat, berat badan lahir rendah
d) Riwayat Kesehatan Dahulu
Didapatkan ada serangan sianosis dan kerentanan genetik (bawaan)
e) Riwayat Kesehatan keluarga
Didapatkan riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama dengan klien,
memiliki sindrom atau kelainan genetik tertentu, seperti sindrom down
f) Riwayat Kehamilan dan kelahiran
Didapatkan riwayat ibu selama kehamilan mengonsumsi obat-obatan, ibu
merokok/mengonsumsi alkohol selama hamil, infeksi pada kehamilan,
diabetes melitus
 g) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Bayi dengan PJB mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan dan
perkembangan seperti reflek yang seharusnya sudah bisa dilakukan bayi sesuai
usianya namun dengan bayi PJB belum bisa atau bisa namun mudah lelah
(menghisap lemah)
h) Riwayat Aktivitas
Bayi dengan PJB mudah lelah seperti pada saat menyusu atau menetek ASI 20
menit dikarenakan reflek menghisap kurang
2. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-Tanda Vital : Nadi teraba cepat (takikardia), takipnea, suhu normal
jika tidak ada infeksi, bibir, kulit, jari tangan dan kaki kebiruan sesak napas,
kesulitan saat makan, pembengkakan di beberapa bagian tubuh, pertumbuhan
dan perkembangan terhambat, berat badan lahir rendah
b) Kepala : rambut bersih kotor atau ada lesi
c) Wajah : Wajah tampak lemah, pucat, ikterik
d) Mata : Anemis, ikterik
e) Hidung : napas pendek, pernapasan cuping hidung
f) Mulut : bibir pucat, biru
g) Leher : distensi vena jugularis
h) Jantung : pada ASD ditemukan bunyi jantung mur-mur dan takikardia
i) Paru-paru : pada TOF ada retraksi dada, suara redup saat perkusi, auskultasi
ronchi
j) Abdomen : Distensi abdomen
k) Kulit : turgor kulit jelek
l) Ekstremitas : teraba dingin, clubbing finger, telapak tangan pucat, edema di
ekstermitas

3. Diagnosa Keperawatan
1) Pola Napas Tidak Efektif d.d Hambatan upaya napas d.d takipnea, retraksi
dada (D.005)
2) Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung d.d sianosis, CRT > 3
detik (D.0008)
3) Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
mengeluh sesak, PCO2 menurun/meningkat, PO2 menurun (D.0003)
 4) Risiko Perfusi Perifer Cerebral Tidak Efektif d.d efek samping tindakan
(D.0017)
5) Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran darah arteri dan atau vena d.d
CRT > 3 detik, warna kuulit pucat, akral teraba dingin, turgor kulit menurun
(D.0009)
6) Gangguan tumbuh kembang b.d efek ketidakmampuan fisik d.d pertumbuhan
fisik terganggu (D.0106)
7) Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (D.0142)
4. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi

Keperawatan
Penurunan Setelah dilakukan tindakaan Perawatan Jantung
Curah Jantung keperawatan 3x24 jam (I.02075)
diharapkan curah jantung Observasi:
meningkat (L02008), 1) Identifikasi tanda
dengan kriteria hasil : dan gejala primer
1) Kekuatan nadi penurunan curah
perifer meningkat (5) jantung
2) Lelah menurun (5) 2) Identifikasi tanda
3) Sianosis menurun (5) dan gejala sekunder
4) Edema menurun (5) penurunan curah
jantung
3) Monitor tekanan
darah
4) Monitor aritmia
5) Monitor hasil
laboratorium
Terapeutik:
6) Berikan Oksigen
Edukasi:
7) Anjurkan
beraktivitas secara
 bertahap seperti
keadaan semi fowler
saat memberikan
ASI dengan dibantu
perawat
Kolaborasi:
8) Kolaborasi
pemberian aritmia
Gangguan Setelah dilakukan tindakaan Pemantauan Respirasi
Pertukaran Gas keperawatan 3x24 jam (I.01014)
diharapkan pertukaran gas Observasi:
membaik (L01003), dengan 1) monitor frekuensi,
kriteria hasil : irama, kedalaman,
1) Dispnea menurun (5) upaya napas
2) Bunyi napas 2) monitor pola napas
tambahan menurun 3) monitor SPO2
(5) 4) monitor hasil
3) Takikardi menurun BGA/AGD
(5) 5) Auskultasi bunyi
4) PCO2 membaik (5) napas
5) PO2 membaik (5) Terapeutik:
6) pH Arteri membaik 6) Atur interval
(5) pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
7) Dokemtasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
8) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Kolaborasi:
9) Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
Perfusi Perifer Setelah dilakukan tindakaan Perawatan Sirkulasi
Tidak efektif keperawatan 3x24 jam (I.02079)
diharapkan perfusi perifer Observasi:
meningkat (L.02011), 1) periksa sirkulasi
dengan kriteria hasil : perifer
1) Kekuatan nadi 2) Identifikasi faktor
perifer meningkat (5) risiko gangguan
2) Warna kulit pucat (5) sirkulasi
3) Akral membaik (5) Terapeutik:
4) Turgor kulit 3) hindari pemasangan
membaik (5) infus atau
pengambilan darah
di area keterbatasan
perfusi
4) Lakukan hidrasi
Edukasi:
5) Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan
Kolaborasi:
6) Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
meningkatkan
asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

AHA. 2018. Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease.
doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.1028
Anwar, Kurniadi. 2013. Managemen Keperawatan dan Prospektifnya Teori, Konsep
dan Aplikasi. Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas Indonesia
Aspiani, Reni Yuli. 2015. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Kardiovaskuler Aplikasi NIC & NOC (EGC.Ed). Jakarta
Hardinsyah, P., & Supariasa, I. D. N. 2016. Ilmu Gizi: Teori Aplikasi. Jakarta: EGC.
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2014. Mengenal Kelainan Jantung Bawaan
pada Anak
Marmi, Rahardjo. 2015. Asuhan neonatus, Bayi, balita dan Anak prasekolah.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Ngatsiyah. 2014. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: ECG
Patricia, Nicky. 2021. Asuhan Keperawatan Dengan Penyakit Jantung Bawaan di
Ruangan IRNA Kebidanan dan Anak RSUP DR. M. JAMIL PADANG.
PJNHK. 2018. PJB (Penyakit Jantung Bawaan). Artikel diakses online melalui web
https://pjnhk.go.id/pustaka/detail/penyakit/3
Rouse M.D., Close J., Prante C., Boyd S. 2014. Implementation of the Humpty
Dumpty Falls Scale: A Quality-Improvement Project. J.Emerg. Nurse.
40:181–186. doi: 10.1016/j.jen.2012.11.001.
Sondakh, Jenny. 2013. Asuhan Kebidanan Persalinan & Bayi Baru Lahir. Erlangga
Soetjiningsih. 2012. Perkembangan Anak dan Permasalahannya dalam Buku Ajar I
Ilmu Perkembangan Anak Dan Remaja. Jakarta :Sagungseto .Pp 86-90.
Yuniarti. 2015. Asuhan Tumbuh Kembang Neonatus, Bayi – Balita, dan Anak Pra –
Sekolah. PT.Refika Aditama : Bandung.
Zahra, S. A., Radityo, A. N., dan Mulyono. 2018. Pengaruh Durasi Kangaroo Mother
Care Terhadap Perubahan Tanda Vital Bayi. Jurnal Kedokteran Diponegoro,
7(2), 1182-1191.