LAMPIRAN

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Lampiran

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi Penyakit :

2. Etiologi :

3. Tanda dan Gejala :

4. Patofisiologi :

5. Pathways :

6. Data Fokus Pengkajian

a. Pemeriksaan diagnostik

b. Pemeriksaan fisik

4. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan

5. Diagnosa Keperawatan

6. Perencanaan

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 No Diagnosa Tujuan Intervensi
Prioritas

7. Daftar Pustaka

Lampiran

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
No. Medrek :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
Diagnosa medis :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dgn klien :
Alamat :

B. Riwayat penyakit
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :

C. Riwayat activity daily living

No Kebutuhan Sebelum sakit Setela sakit
1 Nutrisi
a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
- mengunyah
- menelan
- bantuan total/sebagian
d. frekuensi
e. porsi makan
f. makan yang menimbulkan alergi
g. makan yang disukai

2 Cairan
a. intake
- oral
 jenis
 jml…….cc/hari
 bantuan total/sebagian
- intravena
 jenis
 jml….cc/hari
b. output
 jenis
 jml….cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
- frekuensi
- konsistensi
- warna

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 - keluhan
- bantuan/total
b. BAK
- frekuensi
- konsistensi
- warna
- keluhan
- bantuan total/sebagian
4 Istirahat tidur
a. lama tidur
b. kesulitan memulai tidur
c. gangguan tidur
d. kebiasaan sebelum tidur
5 Personal hygiene
a. Mandi
- frekuensi
- bantuan total/sebagian
- kebiasaan mandi
b. gosok gigi
c. cuci rambut
d. gunting kuku
e. ganti pakaian
6 Aktivitas
a. mobilisasi fisik
b. olah raga
c. rekreasi

D. Data psikologis

E. Data sosial

F. Data spiritual

G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 2. Tanda-tanda vital :
T :
P :
R :
S :
Saturasi O2 :
Kesadaran :
Nilai GCS :

3. System kardiovaskuler

4. Sistem pernapasan

5. Sistem pencernaan

6. Sistem endokrin

7. Sistem integument

8. Sistem musculoskeletal

9. Sistem genitourinaria

10. Sistem persyarapan

H. Data Penunjang

II. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

III. Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas )
a. ….
b. ….
c. ….

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

V. Implementasi Keperawatan
Tanggal …….
Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Keperawata
n

VI. Evaluasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif (SOAP) Paraf

VII. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Waktu Perkembangan Paraf

Lampiran
FORMAT PERGANTIAN JADWAL DINAS

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NPM :
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada hari ……………tanggal………………
selama……hari
Keterangan shift jaga (pagi, sore, malam)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Dengan alasan :
a. Sakit (surat keterangan sakit harus terlampir)
b. Lain-lain
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada hari………………….tanggal……………
Menyetujui, Mengetahui,
Koordinator PBK I Pembimbing lapangan

(………………………) (…………………………)

Format di bawah ini ditandatangani oleh pembimbing klinik/perawat yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat pergantian jadwal dinas. Format ini
diserahkan kembali kepada koordinator mata ajaran tersebut oleh mahasiswa
Dengan ini saya :
Nama :
NPM :
Selaku pembimbing lapangan yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing
mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti
jadwal dinas pada:
Hari/tanggal :
Keterangan : …………………………………………………………

Banjar, ………………… 2023

Lampiran

FORMAT PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

Nama :
NPM :

No Kompetensi Sistem Jumlah Ruangan Paraf Perawat

Kardiovaskular Ruangan

1 Pengkajian pada sistem 1

kardiovaskuler

2 EKG 1

3 Terapi melalui intra 1

vena

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 3

4 Melakukan tindakan 1
infuse
2

No Kompetensi Sistem Jumlah Ruangan Paraf Perawat

Respirasi Ruangan
1 Pengkajian pada sistem 1
pernafasan

2 Fisioterapi dada/ 1
Postural drainage

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 2

3 Pemberian Terapi O2 1

4 Suctioning 1

5 Perawatan WSD 1

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 2

6 Nebulisasi 1

Kompetensi Sistem Paraf Perawat

No Jumlah Ruangan
Imun & Hematologi Ruangan
1 Melakukan skin test 1

2 Mengobservasi dan 1

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 membaca hasil skin
test 2

3 Promosi Kesehatan 1
Imunisasi
2

4 Pengambilan sample 1
darah
2

No Kompetensi Sistem Jumlah Ruangan Paraf Perawat

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Sensori Persepsi Ruangan
1 Inspeksi mata 1

2 Inspeksi gerakan mata 1

3 Pengkajian funduscopy 1

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 3

4 Inspeksi lapang 1
pandang

5 Pemeriksaan visus 1
(ketajaman
penglihatan)
2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 6 Pemberian obat tetes 1
mata

7 Inspeksi dan palpasi 1

telinga

8 Memeriksa lubang 1
telinga dengan otoscop

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 9 Memeriksa 1
pendengaran dengan
bisikan,arloji,kertas
2

10 Pemeriksaan 1
pendengaran dengan
garpu tala (tes Rinne,
Weber, Swabach) 2

11 Memberikan obat tetes 1

telinga

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 12 Inspeksi hidung 1

13 Palpasi sinus 1

14 Pemeriksaan hidung 1
bagian dalam

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 15 Pengkajian kepatenan 1
jalan nafas

16 Memberikan obat tetes 1

hidung

17 Pengkajian rasa pada 1

lidah

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 18 Mengkaji rangsang 1
nyeri

19 Mengkaji rangsang 1
raba halus dan kasar

No Kompetensi Sistem Jumlah Ruangan Paraf Perawat

Endokrin Ruangan
1 Mengkaji 1
pembengkakan

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 kelenjar tyroid 2

2 Mempalpasi daerah 1
klavicula dan ketiak
2

3 Mengkaji adanya 1
gangrene pada klien
DM 2

4 Melakukan perawatan 1
tangan dan kaki pada

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 klien DM 2

5 Pengambilan specimen 1
untuk pemeriksaan
gula darah 2

6 Pemberian insulin 1
melalui IC
2

No Kompetensi Sistem Jumlah Ruangan Paraf Perawat

Pencernaan Ruangan

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 1 Mengkaji bibir dan 1
mulut
2

2 Mengkaji lidah 1

3 Mengkaji reflek 1
menelan
2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 4 Memberikan nutrisi 1
dan cairan melalui oral
2

5 Memasang NGT 1

6 Memberikan nutrisi 1
dan cairan melalui
selang NGT 2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 7 Memberikan obat 1
melalui oral

4
5

8 Mengkaji bagian- 1
bagian abdomen cesara
sistematis 2

9 Perkusi bunyi timphani 1

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 10 Mendengarkan bising 1
usus
2

11 Palpasi hepar dan 1

ginjal
2

12 Membantu eleminasi 1
feses
2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 13 Melepas selang NGT 1

14 Membantu klien BAB 1

di tempat tidur
2

15 Memberikan obat 1
melalui anus
2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 16 Melakukan huknah 1
gliserin
2

No Kompetensi Sistem Jumlah Ruangan Paraf Perawat

Ruangan
Musculoskeletal
1 Mengkaji sistem 1
musculo
2

2 Mengkaji adanya 1
edema atau nyeri tekan
2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 5

3 Menguji kekuatan otot 1

4 Mengkaji kestabilan 1
batang tubuh
2

5 Menguji bisep dan 1

trisep (fleksor dan
ekstensor) 2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 5

6 Menguji fleksor dan 1

ekstensor pergelangan
tangan 2

7 Tempat untuk 1
pengujian muscle
Streetch reflex (bisep, 2
trisep, brakioradialis,
patella, Achilles) 3

8 Melakukan teknik 1
mobilisasi
2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 5

9 Mengkaji posisi semi 1

powler
2

10 Mengkaji posisi 1
tendelenburg 2

11 Mengkaji posisi dorsal 1

recumbent
2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 12 Mengkaji posisi sims 1

No Kompetensi Sistem Jumlah Ruangan Paraf Perawat

Ruangan
Integumen
1 Pemeriksaan suhu 1

2 Memandikan pasien 1

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 3

3 Membersihkan rambut 1
(keramas)
2

4 Memotong kuku 1

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 5 Mengoleskan obat ke 1
kulit
2

6 Perawatan luka 1

7 Pencegahan dekubitus 1

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 4

8 Tourniket test 1

9 Melakukan tindakan 1
kompres
2

No Kompetensi Sistem Jumlah Ruangan Paraf Perawat

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Perkemihan Ruangan
1 Mengkaji kandung 1
kemih
2

2 Melakukan 1
pemasangan cateter
2

3 Melepas cateter 1

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 4 Melakukan perawatan 1
cateter
2

5 Memasang kondom 1
cateter
2

6 Membantu klien untuk 1

BAK di tempat tidur
2

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Lampiran

FORMAT KEGIATAN HARIAN

N TGL/HARI WAKTU KEGIATAN PARAF

O

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Lampiran

FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN

RENCANA KEPERAWATAN

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 BOBOT
NO ASPEK PENILAIAN YANG DICAPAI
(%)
1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 10
2 Sistematika penulisan laporan 10
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus :
a. Definisi ,etiologi
b. Tanda dan gejala,klasifikasi
30
c. Patofisiologi
d. Tindakan umum yang dilakukan
e. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana perawatan :
a. Masalah keperawatan dan data
penunjang
b. Diagnosa keperawatan yang 30
mungkin timbul
c. Tujuan perdiagnosa intervensi
rasional
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100

Lampiran

FORMAT EVALUASI RESPONSI

N BOBOT
ASPEK PENILAIAN YANG DICAPAI
O (%)

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

1 Mampu menghubungkantanda-tanda
15
klinis dengan patofisiologi yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data
20
penunjang dengan benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas
15
masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dari
15
tindakan keperawatan.
5 Mampu menjelaskan tindakan
10
kolaborasi.
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari
10
tindakan keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan
10
(penilaian diri)yang telah dilakukan.
TOTAL 100
NILAI AKHIR RESPONSI

Lampiran

FORMAT EVALUASI KETERAMPILAN KLINIK

N BOBOT
ASPEK PENILAIAN YANG DICAPAI
O (%)
1 KOGNITIF 40

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Mampu menyebutkan pengertian
Mampu menyebutkan indikasi tindakan
Mampu menyebutkan tujuan tindakan
Mampu menyebutkan langkah-langkah
pelaksanaan tindakan
Mampu menyebutkan alat yang diperlukan

2 PSIKOMOTOR 40
Persiapan alat
Ketepatan & kelengkapan pemilihan alat
Kegunaan alat
Persiapan tindakan dan lingkungan
Validasi instruksi dokter
Kenyamanan klien dan lingkungan
Pelaksanaan tindakan
Sistematika pelaksanaan tindakan
Ketepatan pelaksanaan tindakan

3 SIKAP 20
Ketepatan strategi & teknik komunikasi
verbal & non verbal yang sesuai.
Memperhatikan setiap respon klien
terhadap tindakan yang dilakukan
Mampu mengevaluasi diri

TOTAL 100

Lampiran

FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU

(PERFORMANCE)
BOBOT YANG
NO ASPEK PENILAIAN
(%) DICAPAI
1 KOMUNIKASI 30

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

 Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien
atau keluarga dengan penuh percaya
diri.
b. Mengunakan komunikasi verbal yan
g efektif
c. Melakukan dokumentasi secara
benar
2 KETERAMPILAN DASAR 35
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. Melakukanpengkajian(wawancara,pe
meriksaan fisik) dengan benar.
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi.
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan.
e. Menggunakan alat secara tepat guna.
3 PERILAKU PROFESIONAL 35
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan
pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerjasama dan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan.
TOTAL 100
NILAI AKHIR SIKAP

Lampiran

FORMAT PENILAIAN KESELURUHAN PBK I

IKP STIKES BINA PUTERA BANJAR

NAMA :

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar

NPM :

NO KOMPONEN % NILAI TOTAL

1 Laporan pendahuluan 20%
2 Tindakan keperawatan 40%
3 Ujian komprehensif 30%
4 Performa dilapangan 10%
Total

Banjar, ………………………….. 2023

Pembimbing Akademik

(……………………………….)

Panduan PBK I STIKes Bina Putera Banjar