PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONCOKUSUMO
Jl. Kusnan Marzuki No. 101, Wonomulyo. Telp: (0341) 787792
Email: pkmponcokusumo@gmail.com
PONCOKUSUMO – 65157

PRO JUSTISIA
Nomor : 440/ /35.07.103.133/2022
Klasifikasi : Rahasia
Perihal : Visum Et Repertum

VISUM ET REPERTUM

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Malang Sektor Poncokusumo,
melalui suratnya tanggal 11 Juni 2023 Nomor Polisi : VER/3/I/2023/Serse
Polsek Poncokusumo yang ditanda-tangani LELES SANTOSO, Pangkat BRIGADIR, NRP 89080543 yang
diterima tanggal 29 Juni 2023 pukul 02.30 WIB, dan dilakukan pemeriksaan oleh dr. WIWIT WIJAYATI,
Jabatan Dokter Puskesmas Poncokusumo, tentang permintaan Visum Et Repertum dengan Identitas
sebagai berikut :

Nama : JAPARI
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia / Jawa
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ds Gubuklakah RT.01 RW.07 Kec. Poncokusumo
Kab. Malang

TANDA – TANDA VITAL :

Keadaan Umum : Cukup
Tekanan Darah : 157/97 mmHg
Suhu : 36,6 derajat celcius
Nadi : 101x per menit
Pernafasan : 23 x/menit

Hasil Pemeriksaan luar :

Pasien datang diantar Polsek ke UGD Puskesmas Poncokusumo memakai celana panjang warna
hitam, baju warna biru, warna kulit coklat matang, rambut pendek.

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Dahi : ditemukan luka diameter 1 cm
Pipi : tidak ditemukan kelainan
Mata : tidak ditemukan kelainan
Hidung : ditemukan lecet di hidung
Bibir : tidak ditemukan kelainan
Gigi : tidak ditemukan kelainan
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Rahang : tidak ditemukan kelainan
Dagu : tidak ditemukan kelainan
Leher : tidak ditemukan kelainan
Dada : tidak ditemukan kelainan
Perut : tidak ditemukan kelainan
Tangan : tidak ditemukan kelainan
Punggung : tidak ditemukan kelainan
Pinggang : tidak ditemukan kelainan
Pinggul : tidak ditemukan kelainan
Kemaluan : tidak dilakukan pemeriksaan
Kaki : tidak ditemukan kelainan
KESIMPULAN :
Dari pemeriksaan luar ditemukan luka diameter 1 cm, Pada luka seperti ada bekas
pukulan berbentuk bulat dan berwarna merah. Memar di hidung.
Luka-luka tersebut di duga akibat persentuhan dengan benda tumpul, besar harapan akan
sembuh apabila tidak terjadi komplikasi.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Mengetahui Poncokusumo, 29 Juni 2023

Kepala UPT Puskesmas Poncokusumo Dokter Pemeriksa

dr. Wiwit Wijayati dr. Wiwit Wijayati

NIP. 197501242006042015 NIP. 197501242006042015