ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN SYNDROME SINDROM

NEFRITIK AKUT (SNA)

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak

Dosen Pengampu : Ns. Sholihatul Amaliya, M.Kep. Sp.Kep. An

Disusun Oleh :
KELOMPOK 2 SAP
VIA AYU SHANDRA 205070209111023
ZAINUR ROCHMAT ANDRIANTO 205070209111024
SISKA ADELIA NINGTYAS 205070209111025
LAILATUL MUAMANAH 205070209111026
RENADESTIA ARKISWARI PANORA 205070209111027
YAYUK CHURNIASIH 205070209111028
NURUL RAHMAWATI 205070209111029
NINDY FAIRUZ MAZIDAH 205070209111030
ACHMAD JUNI TRI PRASTYO WIBOWO 205070209111031
MOCHAMMAD OKKYLA PANGKI YUDHA 205070209111032
PUSPA NURCAHYATI 205070209111033
DIMAS ARSYAD AMRILLAH NOOR 205070209111034
ZAHRA 205070209111035
RADAN ANGKASA PUTRA GIARTO 205070209111036
SALMA NAFA ATI 205070209111037
ANJELIKA YOHANA MOSENA 205070209111038
PHANDU WICAKSONO 205070209111039
ZULFAYED KHOLIS DAULAY 205070209111040
MEGAWATI 205070209111041
GHEFIRA KHANSA GHAISANI 205070209111042
LATO DENNY CHERLY 205070209111043
SRI ENDANG WELASNINGRUM 205070209111044

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan limpahannya kami dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan Anak
dengan Syndrome Sindrom Nefritik Akut (SNA).
Dengan makalah ini diharapkan pembaca dapat memahami Asuhan
Keperawatan Anak dengan Syndrome Sindrom Nefritik Akut (SNA). Ucapan terima
kasih kepada Dosen yang telah memberikan kesempatan kepada kami untuk belajar
penerapan Asuhan Keperawatan Anak dengan Syndrome Sindrom Nefritik Akut
(SNA) melalui pembuatan tugas ini. Tidak lupa kami sampaikan terimakasih kepada
seluruh pihak yang telah memberikan bantuan berupa konsep, pendapat serta
pemikiran dalam penyusunan tugas ini.
Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan,
oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat diharapkan oleh
kami. Akhir kata, kami berharap Allah S.W.T berkenan membalas segala kebaikan
semua pihak yang telah membantu. Semoga tugas asuhan keperawatan dengan
Syndrome Sindrom Nefritik Akut (SNA) ini bermanfaat bagi penyusun dan pembaca
semua.

Penyusun
 STUDI KASUS

1. Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun 7 bulan datang pertama kali ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) tanggal 31 Maret 2014, dengan
keluhan buang air kemih berwarna merah kecoklatan sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit (SMRS). Berdasarkan aloanamnesis dengan ibu pasien, diketahui bahwa sepuluh
hari SMRS, pasien mengalami demam disertai batuk pilek dan nyeri tenggorokan. Ibu
membawa pasien ke puskesmas, dan diberikan obat demam dan batuk pilek. Pasien
mengalami perbaikan dalam tiga hari. Tiga hari SMRS terdapat keluhan buang air kemih
(BAK) berwarna merah kecoklatan seperti air cucian daging, terus menerus sepanjang
berkemih, tanpa disertai rasa nyeri. Pasien belum pernah BAK berwarna kemerahan
sebelumnya. Tidak terdapat perubahan jumlah dan frekuensi BAK. Tidak terdapat
keluhan nyeri pinggang, bengkak maupun nyeri pada sendi. Tidak terdapat bercak
kemerahan pada bokong ataupun tungkai bagian bawah. Dua hari SMRS pasien
mengalami bengkak pada kedua kelopak mata dan wajah, terutama pada pagi hari dan
sedikit berkurang pada siang hari. Tidak terdapat keluhan bengkak di tungkai ataupun di
perut. Pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti biasa tanpa merasa sesak napas
saat berjalan. Pasien tidak merasakan tubuhnya tampak kuning. Satu hari SMRS, BAK
masih berwarna merah kecoklatan dengan jumlah yang dirasakan berkurang, pasien
dibawa ke rumah sakit di Tangerang, dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dan
urin. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan ada kelainam ginjal dan pasien disarankan
untuk dirawat di rumah sakit, dan dirujuk ke Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) untuk penanganan lebih lanjut oleh dokter ginjal anak. Saat masuk rumah sakit,
pasien merasakan jumlah BAK yang semakin berkurang dan masih berwarna coklat
kemerahan disertai bengkak pada kedua kelopak mata dan wajah. Pasien tidak mengeluh
sakit kepala, pandangan kabur, muntah maupun kejang.

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal ataupun riwayat penyakit ginjal pada
keluarga. Sejak usia 3 tahun, pasien sering mengalami gatal-gatal pada kulit dan luka bila
digaruk. Keluhan gatal didahului oleh gigitan serangga. Pasien adalah anak kedua dari
tiga bersaudara, lahir spontan di puskesmas, ditolong oleh bidan, cukup bulan dengan
berat lahir 3100 gram, panjang lahir 51 cm. Pasien langsung menangis ketika lahir, tidak
terdapat riwayat biru maupun kuning. Selama hamil, ibu pasien melakukan pemeriksaan
kehamilan secara rutin di bidan. Riwayat imunisasi dasar kesan lengkap. Pasien saat ini
bersekolah di kelas 2 Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan tidak pernah tinggal kelas.
Riwayat nutrisi, kesan kuantitas dan kualitas cukup. Pasien tinggal di daerah
perkampungan, ukuran rumah 7x15 m, terdiri atas 3 kamar, 1 jendela, dengan ventilasi
kurang. Pasien sering bermain ke sawah dan pulang dalam kondisi badan yang kotor;
kesan kebersihan diri kurang. Ayah pasien bekerja sebagai pedagang pakaian di pasar,
sedangkan ibu pasien memiliki warung kecil yang berada di depan rumah. Pembiayaan
kesehatan menggunakan fasilitas Jaminan Kesehatan Nasional. Pada pemeriksaan fisik,
pasien sadar, tidak sesak, terdapat sembab pada kedua kelopak mata. Berat badan (BB)
49 kg, tinggi badan (TB) 159 cm, berdasarkan kurva CDC, berat badan menurut umur
(BB/U) 94%, TB menurut umur (TB/U) 98% dan BB menurut TB (BB/TB) 104%.
Secara klinis dan antropometri didapatkan kesan gizi baik. Hasil pengukuran tanda vital
menunjukkan tekanan darah 150/110 mmHg, frekuensi denyut nadi 98 kali per menit,
teratur, isi cukup; frekuensi napas 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup;
suhu37,5ºC. Kesan terdapat hipertensi derajat II. Selama pemantauan, tekanan darah
naik menjadi 180/120 mmHg dan didiagnsis dengan hipertensi krisis dan teratasi dengan
pemberian nifedipin sublingual 0,1mg/kgbb.

Pada pemeriksaan mata, didapatkan kedua palpebra tampak edema, konjungtiva tidak
pucat dan sklera tidak ikterik. Pada rongga mulut terlihat tonsil ukuran T1-T1, tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis. Bunyi jantung I dan II terdengar normal, tidak terdapat
bising maupun irama derap. Pada pemeriksaan paru terdengar suara napas vesikular,
tidak terdapat ronki. Abdomen terlihat datar, teraba lemas, hati dan limpa tidak teraba,
bising usus normal, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri ketok di sudut kostovertebra.
Keempat ekstremitas teraba hangat dengan waktu pengisian kapiler kurang dari dua
detik. Pada kedua tungkai tampak ruam papul hiperpigmentasi, milier, multipel, diskret
dengan multipel ekskoriasi dan krusta hitam, skuama putih kasar, dan terdapat pitting
edema. Tidak ada kelainan pada genitalia. Pemeriksaan urinalisis di RS Tangerang
menunjukkan warna urin coklat, jernih dengan berat jenis 1,025, pH 5, protein +3,
bilirubin negatif, reduksi negatif, nitrit negatif, darah/Hb +3, keton negatif, urobilinogen
3,5µmol/L, leukosit 4-7/lpb, eritrosit penuh, epitel positif, silinder negatif, kristal negatif,
bakteri negatif. Pemeriksaan darah menunjukkan kadar hemoglobin (Hb) 11 g/dL,
hematokrit (Ht) 34 %, leukosit 11,200 /uL, trombosit 283,000 /uL. Hitung jenis
memperlihatkan basofil 0%, eosinophil 1%, netrofil batang 3%, netrofil segmen 76%,
limfosit 15%, monosit 5%. Laju endap darah 98 mm/jam, bilirubin total 0,68 mg/dL,
bilirubin direk 0,25 mg/dL, bilirubin indirek 0,43 mg/dL. Pemeriksaan laboratorium
tambahan di RSCM menunjukkan protein total 6,9 g/dL, albumin 3,26 g/dL, globulin
3,64 g/dL, albumin-globulin ratio 0,9, trigliserida 116 mg/dL, kolesterol total 161mg/dL,
kolesterol HDL 34 mg/dL, kolesterol LDL 95 mg/dL, kadar C 18 mg/dL (nilai normal:
90-180 mg/dL), kadar C: 5 mg/dl (normal: 10-40 mg/dL), titer antistreptolisin O (ASO)
357 IU/mL (normal: < 200 IU/mL), ureum 187,3 mg/dL, kreatinin 2,92 mg/dL, dengan
laju filtrasi glomerulus (LFG) 37,4 mL/menit/1,73 m. Hasil pemeriksaan darah lainnya:
natrium 141 mEq/L, kalium 4,5 mEq/L, klorida 108 mEq/L, kalsium 8,4 mg/dL, kalsium
ion 1,08 mmol/L, fosfat inorganik 6,8 mg/dL, dan magnesium darah 2,55 mg/dL.

Pasien didiagnosis dengan GNAPS, hipertensi krisis, acute kidney injury dan prurigo.
Pasien menjalani perawatan di RSCM dan mendapatkan terapi berupa tirah baring, diet
nefritis berupa makan biasa, rendah garam dan rendah protein (2000 kal, garam 1 g//hari,
protein 0,5 g/kgbb/hari). Dilakukan balans cairan dan diberikan kaptopril 3x37,5 mg per
oral, furosemid 2x40 mg, nifedipin 3x5 mg, amoksisilin 3x500 mg, CaCO3 50 mg/
kg/hari (pengikat fosfat) diberikan saat makan untuk mengatasi hiperfosfatemia. Pasien
dikonsulkan ke Departemen Kulit dan Kelamin dan didiagnosis insect bite
hypersensitivity dengan anjuran mandi 2 kali per hari dan ganti pakaian 2-3 kali per hari,
setirizin 1x10 mg, salep mometason furoat dioleskan pada kulit 1 kali per hari. Pasien
dikonsulkan ke Departemen Mata dengan jawaban tidak ditemukan tanda retinopati
hipertensi.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN SNA

A. Identitas klien
Nama : An. L No. Register : 1234567xxx

Usia : 13 tahun 7 bulan   Tanggal Masuk : 31 Maret 2014

Jenis kelamin : laki-laki Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2014

Alamat : Jakarta    Sumber informasi : Orang tua (Ibu)

Nama orang tua : Ny. Y

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Agama : Hindu

Suku : Batak

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Pasien mengeluh Buang air kecil berwarna coklat kemerahan
sejak 3 hari SMRS
 Saat Pengkajian : Pasien mengeluhkan bahwa pada saat buang air kemih
berwarna merah kecoklatan sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Serta pada saat dilakukan pengkajian pada ibi pasien di
dapatkan pasien mengalami demam disertai batuk pilek dan
nyeri tenggorokan.
2. Lama keluhan : Total sekitar 10 hari di tandai dengan pasien mengalami
demam disertai batuk pilek dan nyeri tenggorokan , buang air
kemih (BAK) berwarna merah kecoklatan seperti air cucian
daging, terus menerus sepanjang berkemih, tanpa disertai rasa
nyeri. 

3. Kualitas keluhan : Tidak mengeluh hal lain, hanya mengeluh warna urin
berwarna merah kecoklatan seperti air daging segar dan jumlah
urin yang keluar sedikit menurun.
4. Faktor pencetus : Mengalami demam disertai batuk pilek dan nyeri tenggorokan,
buang air kemih (BAK) berwarna merah kecoklatan seperti air
cucian daging, terus menerus sepanjang berkemih, tanpa disertai
rasa nyeri.
 5. Faktor pemberat : buang air kemih (BAK) berwarna merah kecoklatan seperti air
cucian daging, terus menerus sepanjang berkemih, tanpa disertai
rasa nyeri, mengalami bengkak pada kedua kelopak mata dan
wajah,
6. Upaya yang telah dilakukan : Berdasarkan aloanamnesis dengan ibu pasien,
diketahui bahwa sepuluh hari SMRS, pasien mengalami demam
disertai batuk pilek dan nyeri tenggorokan. Ibu membawa pasien
ke puskesmas, dan diberikan obat demam dan batuk pilek.
7. Diagnose medis : GNAPS, hipertensi krisis, acute kidney injury dan prurigo,
insect bite hypersensitivity 
C. Riwayat kesehatan saat ini :
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) tanggal 31 Maret 2014, dengan keluhan buang air kemih berwarna merah
kecoklatan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Berdasarkan aloanamnesis
dengan ibu pasien, diketahui bahwa sepuluh hari SMRS, pasien mengalami demam
disertai batuk pilek dan nyeri tenggorokan. Ibu membawa pasien ke puskesmas, dan
diberikan obat demam dan batuk pilek. Pasien mengalami perbaikan dalam tiga hari. Tiga
hari SMRS terdapat keluhan buang air kemih (BAK) berwarna merah kecoklatan seperti
air cucian daging, terus menerus sepanjang berkemih, tanpa disertai rasa nyeri. Pasien
belum pernah BAK berwarna kemerahan sebelumnya. Tidak terdapat perubahan jumlah
dan frekuensi BAK. Tidak terdapat keluhan nyeri pinggang, bengkak maupun nyeri pada
sendi. Tidak terdapat bercak kemerahan pada bokong ataupun tungkai bagian bawah. Dua
hari SMRS pasien mengalami bengkak pada kedua kelopak mata dan wajah, terutama
pada pagi hari dan sedikit berkurang pada siang hari. Tidak terdapat keluhan bengkak di
tungkai ataupun di perut. Pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti biasa tanpa
merasa sesak napas saat berjalan. Pasien tidak merasakan tubuhnya tampak kuning. Satu
hari SMRS, BAK masih berwarna merah kecoklatan dengan jumlah yang dirasakan
berkurang, pasien dibawa ke rumah sakit di Tangerang, dilakukan pemeriksaan
laboratorium darah dan urin. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan ada kelainan ginjal
dan pasien disarankan  untuk dirawat di rumah sakit, dan dirujuk ke Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM) untuk penanganan lebih lanjut oleh dokter ginjal anak.

D. SKRINING NYERI
 FLACC SCALE
(Anak-anak <3 tahun dan atau belum bisa bicara)
Skor Hasil skor

Wajah  Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0 0

 Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri
1
 Sering/terus menerus mengerutkan dahi, rahang
mengatup, dagu bergetar 2

Ekstrimitas  Posisi normal/rileks 0 0

 Tidak tenang, gelisah, tegang
 Mendadak, menarik diri
 1
2

Gerakan Bebaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0 0

Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpidah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyentak 2

Menangis Tidak menengis 0 0

Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menengis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2

Kemampuan Senang, rileks 0 0

ditenangkan
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau 1
bicara, dapat dialihkan
2
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan
atau distraksi

Total Skor 0

 VAS (Visual Analog Scale/Face), Anak > 3 tahun dan dewasa

√ Tidak ada nyeri

 Nyeri kronis
 Nyeri akut
Skala nyeri : ………………………………………
Lokasi :…………………………………………….
Durasi : …………………………………………….
Frekuensi : …………………………………………
Karakteristik :………………………………………
Nyeri hilang, bila:
  Minum obat
 Istirahat
 Mendengarkan music
 Berubah posisi/tidur
 Lain-lain, sebutkan:……………………….
E. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami: sejak 3 tahun, pasien sering mengalami gata-gatal pada
kulit dan luka bila digaruk. Keluhan gatal didahului dengan gigitan serangga.
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak terkaji
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak terkaji
c. Penyakit
 Kronis : Tidak terkaji
 Akut : Tidak terkaji.
d. Terakhir MRS : Tidak terkaji.
2. Alergi
a. Alergi obat, sebutkan : Tidak terkaji.
b. Alergi makanan : Tidak terkaji.
c. Alergi lainnya : Digigit serangga terasa gatal
d. Tidak diketahui : Tidak terkaji.

F. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, selama hamil, pasien
melakukan pemeriksaan secara rutin di bidan.
2. Natal : Lahir spontan di puskesmas, ditolong oleh bidan, cukup bulan dengan
berat lahir 3100 gram, Panjang lahir 51cm. pasien langsung menangis Ketika lahir,
tidak terdapat rowayat biru maupun kuning.
3. Postnatal : Tidak terkaji
4. Imunisasi : Riwayat imunisasi lengkap

G. Skrining Gizi bedasarkan adaptasi STRONG-Kids

Parameter: Skor

1. Apakah pasien tampak kurus?

a. Tidak
b. Ya 0
1

2. Apakah terdapaat penurunan BB selama satu bulan terakhir?

(berdasarkan penilaian objektif data BB ada ATAU penilaian subjektif
orangtua pasien ATAU untun bayi < 1 tahun: BB tidak naik selama 3
bulan terakhir)
0
a. Tidak
1
b. Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Ya 0
b. Tidak
1

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien

beresiko mengalami malnutrisi (Lihat Tabel 1)
a. Ya 0
b. Tidak
1

Total skor 0

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (musal:
 (Tersangka) Infeksi Human bibir sumbing)
Immnunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
 (Tersangka) kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn
 Penyakit hati kronik error metabolism)
 Penyakit ginjal kronik  Retardasi mental
 TB Paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka Bakar luas  Rencana / pasca operasi mayor
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan (missal: laparotomi, torakotomi)
dokter)  Terpasang stoma
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (musal:
 (Tersangka) Infeksi Human bibir sumbing)
Immnunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
 (Tersangka) kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn
 Penyakit hati kronik error metabolism)
 Penyakit ginjal kronik  Retardasi mental
 TB Paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka Bakar luas  Rencana / pasca operasi mayor
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan (missal: laparotomi, torakotomi)
dokter)  Terpasang stoma
Intepretasi skor:
Resiko rendah :0
Resiko sedang : 1-3
Resiko berat : 4-5
Sudah dibaca dan diketahui oleh dietician / diberitahukan pada dokter
 ya, pukul…..
 tidak
H. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan : Tidak terkaji
2. Perkembangan: Tidak terkaji
I. Riwayat keluarga
 Tidak terdapat riwayat penyakit ginjal ataupun riwayat penyakit ginjal pada pada
keluarga.
Genogram:

J. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Pasien sering bermain ke sawah dan pulang dalam kondisi
badan kotor, kesan kebersihan kurang.
2. Bahaya kecelakaan : Tidak terkaji
3. Polusi : Jauh dari polusi karena pasien tinggal di daerah
perkampungan.
4. Ventilasi : ventilasi kurang
5. Pencahayaan : terdapat 1 jendela sehingga ventilasi kurang

K. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum Makan cukup Mengeluh muntah

Mandi dilakukan secara mandiri di lakukan 2x/hari bantu

orang tua atau perawat

Berpakaian dilakukan secara mandiri di lakukan 2x/hari bantu

orang tua atau perawat

Toileting BAK dengan warna merah

kecoklatan seperti air
cucian daging, 1hari
setelah MRS BAK masih
berwarna merah
kecoklatan dengan jumlah
yang berkurang
Mobilitas di tempat tidur Mandiri Tidak terkaji

Berpindah dan berjalan dilakukan mandiri RS pergerakan terbatas

SKRINING STATUS FUNGSIONAL (diisi oleh Perawat)

Barthel Index untuk pasien > 12-18 tahun
Indikator Sko Indikator Skor
r

Mengendalikan Rangsang Buang Air 2 Berubah sikap dari berbaring ke 3

Besar (BAB) duduk
0 = tidak terkendali/tidak teratur 0 = tidak mampu duduk seimbang
(perlu pencahar)
1 = perlu banyak bantuan untuk
1 = kadang-kadag tidak terkendali bisa duduk (2 orang)
(1x/minggu)
2 = mandiri/mampu mengendalikan 2 = bantuan sedikit
3 = mandiri

Mengendalikan Rangsang Buang Air 2 Berpindah/berjalan 1

Kecil (BAK)
0 = tidak mampu
0 = Tidak terkendali atau pakai
kateter dan tidak mampu 1 = bisa (pindah) dengan kursi roda
mengendalikan
2 = berjalan dengan bantuan 1
1 = kadang-kadang tidak terkendali orang
(1x dalam 24 jam)
3 = Mandiri
2 = Mandiri

Membersihkan diri (cuci muka, sisir 0 Memakai Baju 0

rambut, sikat gigi)
0 = Tergantung orang lain
0 = Butuh pertolongan orang lain
1 = sebaagian dibantu (misalnya
1 = mandiri mengacinkan baju)

Penggunaan toilet masuk dan keluar 1 Naik turun tangga 1

(melepaskan, memakai celana,
memebersihkan, menyiram) 0 = tidak mampu

0 = tergantung pertolongan orang 1 = butuh pertolongan

lain
2 = mandiri
1 = perlu pertolongan pada beberapa
kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan yang lain
2 = mendiri (masuk dan keluar,
berpakaian dan membersihkan diri)

Makan 2 Mandi 0
0 = tidak mampu 0 = Tergantung orang lain
1 = Perlu ditolong memotong 1 = Mandiri
makanan
2 = mandiri

Total Skor 13

Skor Barthel Index Interpretasi

20 Mandiri

12-19 Ketergantungan ringan

 9-11 Ketergantungan sedang

5-8 Ketergantungan berat

0-4 Ketergantungan total

SKRINING RESIKO CIDERA / JATUH

Anak usia , 12 tahun di anggap beresiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan
penilaian resiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale. Jika nilainya
berisiko tinggi, klip resiko jatuh (di pasien) daan segitiga (di tempat tidur/brankar/kursi
roda) warna kuning terpasang
 Beresiko rendah (skor 7-11)
 Beresiko tinggi (skor > 12)
Penilaian Resiko Jatuh Anak (12-18 Tahun)
Humpty Dumpty Scale
Parameter Krteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil
skore Skore
Umur Dibawah 3 th 4 1 Gangguan Tidak sadar 3 1
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
13 tahun 1 Lupa 2
keterbatasa
Mengetahui 1
kemampuan
diri
Jenis Laki-laki 2 2 Factor Riwayat jatuh 4 2
kelamin perempuan 1 lingkunga dari tempat
n tidur saat
bayi-anak
Pasien 3
mengguakan
alat bantu
atau
box/mebe,
Pasien berada 2
di tempat
tidur
Di luar ruang 1
rawat
Diagnosis Kelainan 4 1 Respon Dalam 24 3 0
neurologis 3 terhadap jam 2
Perbahan operasi/ob Dalam 48 1
dalam at jam
oksigenasi penenang. > 48jam
(masalah efek
saluraan anastesi
napas, 2
dehidrasi,
 anemia,
anoreksia, 1
sinkop/sakit
kepala dll)
Kelainan
psikis/perilak
u
Diagnosis
lain
Pengguna Bermacam- 3 0
an Obat macam obat
yang
digunakan:
obat sedative
(kelcuali
pasien ICU
yg
menggunakan
sedasi dan
paralisis), 2
hipnotik, 1
Barbiturat,
fenotiazin,
antidepresan,
laksans/diuret
ika, narkotika
Salah satu
dari obat di
atas
Total 7

L. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis makanan tidak terkaji makan biasa, rendah garam

dan rendah protein

Frekuensi makan tidak terkaji 3x/hari

Porsi yang dihabiskan tidak terkaji tidak terkaji

Komposisi menu tidak terkaji (2000 kal, garam 1 g//hari,

protein 0,5 g/kgbb/hari)
Pantangan tidak terkaji -

Nafsu makan baik Baik

Jenis minuman tidak terkaji tidak terkaji

Frekuensi minum tidak terkaji tidak terkaji

Jumlah minuman tidak terkaji tidak terkaji

M. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji

Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji

Warna/bau Tidak terkaji Tidak terkaji

Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji

Upaya menangani Tidak terkaji Tidak terkaji

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi tidak terdapat berubahan jumlah urin berkurang

jumlah dan frekuens

Warna/bau merah kecoklatan merah kecoklatan

Kesulitan BAk dengan Spontan BAk dengan Spontan

Upaya menangani pemeriksaan urinalisis pemeriksaan urinalisis

N. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur Tidak terkaji Tidak terkaji

Kenyamanan setelah tidur Tidak terkaji Tidak terkaji

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur Tidak terkaji Tidak terkaji

Kenyamanan setelah tidur Tidak terkaji Tidak terkaji

Kebiasaan sebelum tidur Tidak terkaji Tidak terkaji

Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji

Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji

O. Pola kebersihan diri
Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi Mandiri Dibantu

Frekuensi Tidak terkaji 2x/hari
Menggunakan sabun Tidak terkaji Tidak terkaji

Keramas Tidak terkaji Tidak terkaji

Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Penggunaan shampoo Tidak terkaji Tidak terkaji

Menggosok gigi Tidak terkaji Tidak terkaji

Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Penggunaan pasta gigi Tidak terkaji Tidak terkaji

Frekuensi ganti baju Tidak terkaji 2-3x/hari

Frekuensi memotong kuku Tidak terkaji Tidak terkaji

Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji

Upaya untuk mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji

P. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan : Orang tua
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : Saat masuk rumah sakit, pasien
merasakan jumlah BAK yang
semakin berkurang dan masih
berwarna coklat kemerahan disertai
bengkak pada kedua kelopak mata
dan wajah. Pasien tidak mengeluh
sakit kepala, pandnafan kabur,
muntah maupun kejang.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah : Tidak terkaji
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : Keluarga klien berharap anaknya
sembuh dan bermain seperti anak-anak
yang lain.
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : Nafsu anak mulai menurun, aktifitas
anak terbatas,pola eleminasi berkurang
dan berwarna merah kecoklatan

Q. Konsep diri
1. Gambaran diri : Tidak terkaji
 2. Ideal diri : Tidak terkaji
3. Harga diri : Tidak terkaji
4. Peran : Tidak terkaji
5. Identitas diri : Tidak terkaji

R. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga : Klien sebagai anak
2. System pendukung keluarga : Tidak terkaji
3. Kesulitan dalam keluarga : Tidak terkaji
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah
sakit : Tidak terkaji
5. Upaya yang dilakukan : Tidak terkaji

S. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah: 150/110 MmHg
o Nadi : 98x/menit
o Suhu : 37,5ºC
o RR : 20x/menit
 Tinggi badan: 159 cm Berat badan: 49kg

2. Kepala & leher

a. Kepala : Tidak terkaji
b. Mata : Kedua palpebra tampak edema, Konjungtiva tidak
pucat dan sklera tidak ikterik
c. Hidung : Tidak terkaji

d. Mulut dan tenggorokan : Pada rongga mulut terlihat tonsil ukuran T1-T1, tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis.
e. Telinga : Tidak terkaji
f. Leher : Tidak terkaji
3. Thorak dan dada
a. Jantung
 Inspeksi : Tidak terkaji
 Palpasi : Tidak terkaji
 Perkusi : Tidak terkaji
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar normal, tidak terdapat bising
maupun irama derap.
b. Paru
 Inspeksi : Tidak terkaji
 Palpasi : Tidak terkaji
  Perkusi : Tidak terkaji

 Auskultasi : Terdengar suara napas vesikular, tidak terdapat ronki.

4. Payudara dan ketiak : Tidak terkaji
5. Punggung dan tulang belakang : Tidak terkaji
6. Abdomen
 Inspeksi : Tidak terkaji
 Palpasi : Tidak terkaji
 Perkusi : Tidak terkaji
 Auskultasi : Tidak terkaji
7. Genetalia dan anus
 Inspeksi : Tidak ada kelainan

 Palpasi : Tidak ada kelainan

8. Ekstremitas
 Atas : Ekstremitas teraba hangat dengan waktu pengisian kapiler kurang dari
dua detik.

 Bawah : Ekstremitas teraba hangat dengan waktu pengisian kapiler kurang dari
dua detik. Pada kedua tungkai tampak ruam papul hiperpigmentasi,
milier, multipel, diskret dengan multipel ekskoriasi dan krusta hitam,
skuama putih kasar, dan terdapat pitting edema.
9. System neurologi : Tidak terkaji
10. Kulit dan kuku
 Kulit : Tidak terkaji
 Kuku : Tidak terkaji

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan urinalisis di RS Tangerang
Didapatkan hasil : Warna urin coklat, jernih dengan berat jenis 1,025, pH 5, protein
+3, bilirubin negatif, reduksi negatif, nitrit negatif, darah/Hb +3,
keton negatif, urobilinogen 3,5µmol/L, leukosit 4-7/lpb, eritrosit
penuh, epitel positif, silinder negatif, kristal negatif, bakteri negatif.
2. Pemeriksaan darah
Didapatkan hasil:
No. Jenis Satuan Nilai Normal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan

1. hemoglobin g/dL 12,0 – 14,0 (P) 11 g/dL, Menurun

(Hb)
13,0 – 16,0 (L)

2. hematokrit (Ht) % 40 – 50 (P) 34 %, Menurun

45 – 55 (L)
3. leukosit 103/µl 5,0 – 10,0 11,200 /uL, Meningkat

4. trombosit 103/µl 150 – 400 283,000 /uL. Normal

5. basofil % 0,0 – 1,0 0%, Normal

6. eosinophil % 1,0 – 3,0 1%, Normal

7. netrofil batang % 2,0 – 6,0 3%, Normal

8. netrofil segmen % 50,0 – 70,0 76%, Meningkat

9. limfosit % 20,0 – 40,0 15%, Menurun

10. monosit % 2,0 – 8,0 5%. Normal

11. Laju endap mm/jam < 15 (P) 98 mm/jam, Meningkat

darah (LED)
< 10 (L)
12. bilirubin total mg/dL 0,25 – 1,0 0,68 mg/dL, Normal

13. bilirubin direk mg/dL 0,0 – 0,25 0,25 mg/dL, Normal

14. bilirubin indirek mg/dL 0,0 – 0,75 0,43 mg/dL. Normal

3. Pemeriksaan laboratorium tambahan di RSCM

Didapatkan hasil:
No. Jenis Satuan Nilai Normal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan

1. protein total g/L 61 – 82 6,9 g/dL, Menurun

2. albumin g/L 37 – 52 3,26 g/dL, Menurun

3. globulin g/dl. 2,8-3,2 3,64 g/dL, Meningkat

4. albumin-globulin <1 Albumin :3,5- 0,9

ratio 5,9
Globulin :2,8-
3,2

5. trigliserida mg/dL 120 – 190 116 mg/dL, Menurun

6. kolesterol total mg/dL 150 – 200 161mg/dL, Normal

7. kolesterol HDL mg/dL 45 – 65 (P) 34 mg/dL, Menurun

35 – 55 (L)
8. kolesterol LDL mg/dL < 150 95 mg/dL, Normal

9. kadar C mg/dL 90-180 18 mg/dL Menurun

 10. kadar C: mg/dL 10-40 5 mg/dl Menurun

11. titer IU/mL < 200 357 IU/mL Meningkat

antistreptolisin O
(ASO)
12. ureum mg/dL 9-20 187,3 mg/dL Meningkat

13. kreatinin mg/dl 0,6-1,3 2,92 mg/dL, Meningkat

14. laju filtrasi mL/min/1.73 90 - 120 37,4 Menurun

glomerulus m2. mL/menit/1,73
(LFG) m.

4. Hasil pemeriksaan darah lainnya:

No Jenis Satuan Nilai Hasil Interpretasi
. Pemeriksaan Normal Pemeriksaan

1. natrium mEq/L, 135-153 141 mEq/L, Normal

2. kalium mEq/L, 3,1-5,1 4,5 mEq/L, Normal

3. klorida mEq/L, 98-109 108 mEq/L, Normal

4. kalsium mg/dl 8,8-10,4 8,4 mg/dL, Menurun

5. kalsium ion mmol/L 1,90-2,75 1,08 mmol/L, Menurun

,

6. fosfat inorganik mg/dL, 2-4,5 6,8 mg/dL, Meningkat

7. magnesium darah mmol/L 0,85-1,15 2,55 mg/dL. Meningkat

U. Terapi
1. Terapi berupa tirah baring,
2. diet nefritis berupa makan biasa, rendah garam dan rendah protein (2000 kal, garam 1
g//hari, protein 0,5 g/kgbb/hari).
3. balans cairan
4. terapi obat :
a. kaptopril 3x37,5 mg per oral,
b. furosemid 2x40 mg,
c. nifedipin 3x5 mg,
d. amoksisilin 3x500 mg,
e. CaCO3 50 mg/ kg/hari (pengikat fosfat) diberikan saat makan untuk mengatasi
hiperfosfatemia.
 f. Terapi obat subtopikal setirizin 1x10 mg, salep mometason furoat dioleskan pada
kulit 1 kali per hari

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

. Keperawatan
1. DS: Gangguan Mekanisme Hipervolemia
- Ibu klien mengatakan Regulasi D.0022
tiga hari SMRS
anaknya terdapat Kondisi Terkait :
keluhan buang air NSA (Sindrom Nefrotik)
kemih (BAK) berwarna
 merah kecoklatan
seperti air cucian
daging, terus menerus
sepanjang berkemih,
tanpa disertai rasa
nyeri.
- Dua hari SMRS pasien
mengalami bengkak
pada kedua kelopak
mata dan wajah,
terutama pada pagi hari
dan sedikit berkurang
pada siang hari.
- Saat masuk rumah
sakit, pasien merasakan
jumlah BAK yang
semakin berkurang dan
masih berwarna coklat
kemerahan disertai
bengkak pada kedua
kelopak mata dan wajah
DO:
- Pemeriksaan
laboratorium
menunjukkan ada
kelainam ginjal
- Pada pemeriksaan mata,
didapatkan kedua
palpebra tampak edema
- Tekanan darah 150/110
mmHg
- Kesan terdapat
hipertensi derajat II
 - Selama pemantauan,
tekanan darah naik
menjadi 180/120
mmHg dan didiagnsis
dengan hipertensi krisis
- Pada kedua tungkai
terdapat pitting edema
- Protein urin +3
- hipoalbuminemia
ringan (albumin 3,26
g/dL)
- ureum 187,3 mg/dL,
kreatinin 2,92 mg/dL,
dengan LFG 37,4
mL/menit/1,73 m2
2. Ds: Peningkatan Tekanan Perfusi Perifer Tidak
Saat Masuk pasien Darah Efektif
merasakan jumlah BAK D.0009
semakin berkurang, BAK
Berwarna Merah
Kecoklatan,Disertai
Bengkak pada mata dan
Wajah
Do:
- TD : 150/110 mmHg
selama pemantauan TD
naik 180/120 mmHg
- Nadi : 98x / Menit
- Kesan Hipertensi Derajat
II
- Pitting Edema
- Kedua Palpebra Tampak
Edema
 - Pada kedua tungkai
tampak ruam papul
hiperpigmentasi, milier,
multipel, diskret dengan
multipel ekskoriasi dan
krusta hitam
3. Ds: Faktor Resiko : Resiko Renal Perifer
Saat MRS pasien - Disfungsi Ginjal Tidak Efektif
merasakan jumlah BAK - Hipertensi D.0016
semakin berkurang, BAK
berwarna merah kecoklatan
Kondisi Terkait :
disertai bengkak pada
GNAPS
kedua kelopak mata dan
Hipertensi Kritis
wajah
Do:
- Pada pemeriksaan mata
didapatkan kedua
palpebral tampak edema
- Pada kedua tungkai
didapatkan pitting
edema
- Hasil TTV
TD 150/110 mmHg
Nadi 98 x/m
Kesan : Hipertensi
derajat II
- Hasil TTV selama
pemantauan
TD 180/120 mmHg
Kesan : Hipertensi
Krisis
- Pemeriksan Urinalis:
warna urin coklat,
 jernih, berat Jenis 1,025,
PH 5, Protein +3,
Urobilinogen
3,5µmol/L, leukosit 4-
7/lpb, eritrosit penuh,
epitel positif
- Pemeriksaan Lab: HB
11 g/dl, HT 34%, ureum
187,3 mg/dl, kreatinin
2,92 mg/dl, LFG 37,4
ml/menit/1,73 m,
kalsium 8,4 mg/dl,
kalsium ion 1,08
mmol/L, fosfat
inorganic 6,8 mg/dl,
magnesium 2,55 mg/dl
4 Ds:- Faktor resiko: Resiko Infeksi
Do: - Penyakit kronis D.0142
Pemeriksaan darah: - Ketidakedukuatan
-kadar hemoglobin (Hb) 11 Pertahanan Tubuh
g/dL Sekunder
-leukosit 11,200 /uL
-netrofil segmen 76%
-limfosit 15%
Pemeriksaan Urine:
-protein +3
-darah/Hb +3
-urobilinogen 3,5µmol/L
-leukosit 4-7/lpb,
-eritrosit penuh,
-epitel positif
 5. Ds: Kondisi klinis terkait : Defisit Pengetahuan
- Ibu pasien mengatakan - Kondisi klinis yang tentang penyakit
anaknya sakit sepuluh baru dihadapi oleh D.0111
hari SMRS dan sudah klien dan keluarga
membawa ke - Penyakit kronis
puskesmas
- Pasien dan keluarga
mengatakan tidak ada
yang mempunyai
riwayat penyakit ginjal
di keluarga

Do :
-

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi

2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Peningkatan tekanan darah
3. Perfusi Renal Tidak Efektif b.d Disfungsi ginjal dan Hipertensi
4. Risiko Infeksi d.d Penyakit kronis dan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
5. Defisit Pengetahuan tentang Penyakit b.d Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien
dan keluarga dan Penyakit kronis

Ruang :X
Nama Pasien : An. L (13 Th 7 Bl)
No. Diagnosa Tujuan&KriteriaHasil
1. Hipervolemia b.d Setelah melakukan tindakan
Gangguan keperawatan selama 3x24
Mekanisme jam diharapkan pasien dapat
Regulasi memenuhi kriteria hasil
(D.0022) sebagai berikut:
Keseimbangan
Cairan Meningkat
(L.03020)
1. Haluaran urin meningkat 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
2. Kelembapan membrane
mukosa meningkat
3. Edema menurun
4. Tekanan darah membaik
5. Turgor kulit membaik
Berat badan membaik
Rencana Keperawatan
Tanggal Pengkajian :
Diagnosis medis
Intervensi
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Observasi:
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
2. Identifikasi penyebab hypervolemia
3. Monitor status hemodinamik, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO
jika tersedia
4. Monitor intake dan output cairan
( kadar Natrium, BUN, hematocrit,
berat jenis urine)
6. Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
7. Monitor kecepatan infus secara ketat
8. Monitor efek samping diuretic
Terapeutik:
: SNA (GNAPS)
Rasional
Observasi
1. Untuk mengetahui adanya
peningkatan cairan pada tubuh klien
2. Untuk mengetahui penyebab
terjadinya peningkatan cairan pada
kolien, sehingga memudahkan
perawat dalam mengambil
intervensi yang akan diberikan
kepada klien
3. Untuk mengidentifikasi
perubahan status
hemodinamik secara dini sehingga
dapat dilakukan intervensi segera
4. Untuk mengetahui status
keseimbangan cairan pada tubuh
klien
5. Untuk mengetahui jika terjadi
1. Timbang berat bada setiap hari pada
waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
Edukasi:
1. Anjurkan melapor jika haluaran urine
<0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor jika BB bertambah
> 1 kg dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
4. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian diuretik
2. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
3. Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy
adanya apeningkatan hematokrit
6. Untuk mengetahui adanya
peningkatan tekanan onkotik
plasma
7. Untuk menghindari kelebihan
volume cairan.
8. Untuk mengetahui efek samping
diuretic, sehingga mempercepat
pemberian intervensi selanjutnya.
Terupeutik
1. Untuk mengontrol keseimbangan
cairan pada tubuh klien
2. Mencegah terjadinya kelebihan
volume cairan
3. Untuk menghindari terjadinya
oedema di bagian kaki
Edukasi
1. Untuk mengetahui output pada
tubuh klien
2. Untuk memonitor keseimbangan
cairan pada tubuh klien
3. Memudahkan perawat dalam proses

2. Perfusi Perifer Setelah melakukan tindakan
Tidak Efektif b.d keperawatan selama 3x24
peningkatan jam diharapkan pasien dapat
tekanan darah memenuhi kriteria hasil
(D.0009) sebagai berikut:
Perfusi Perifer Meningkat
(L. 02011)
1. Penyembuhan luka
Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer (edema, nadi
perifer, suhu)
2. Identifikasi factor resiko gangguan
sirkulasi (hipertensi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri
atau bengkak
pendokumentasian
4. Mencegah terjadinya kelebihan
volume cairan
Kolaborasi
1. Untuk membuang garam dan air
yang sudah tidak dibutuhkan oleh
tubuh lagi.
2. Menghindari terjadinya
kelumpuhan otot yang diakibatkan
oleh kurangnya kalium dalam tubuh
3. Terapi yang digunakan untuk
menggantikan fungsi ginjal yang
berperan dalam mengeluarkan zat
atau sisa metabolism tubuh.
Observasi
1. Untuk mengetahui perkembangan
sirkulasi perifer dengan adanya
edema dan nadi perifer meningkat,
dan suhu.
2. Untuk menghindari factor resiko
dan meminimalisir gangguan
sirkulasi
 cukup meningkat
2. Edema perifer cukup
meningkat
3. Nekrosis cukup
menurun
4. Tekanan darah sistolik
cukup membaik
5. Tekanan darah diastolic
cukup membaik
3 Resiko Perfusi Setelah melakukan tindakan
Renal Tidak keperawatan selama 3x24
Efektif b.d jam diharapkan pasien dapat
Disfungsi Ginjal memenuhi kriteria hasil
Teraupeutik
1. Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
2. Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah (kaptopril 3 x
37,5 mg /oral)
2. Anjurkan perawatan kulit yang tepat
3. Anjurkan program diet (rendah
garam dan protein: 2000 kal, garam 1
gr/hari, protein 0,5 gr/KgBB/hari)
4. Informasukan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (rasa
sakit yang tidak hilang)
Pencegahan Syok (I.02068)
Observasi
1. Monitor status kardiopulmunal
(frekuensi dan kekuatan nadi,
3. Untuk mengetahui adanya tanda
tanda ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer dan tanda-tanda
infeksi akibat luka
Terupeutik
1. Mencegah adanya lecet dan infeksi
2. Mencegah terjadnua risiko infeksi
berulang
Edukasi
1. Menormalkan tekanan darah
sehingga meminimalisir dan
perbaikan ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
2. Mencegah terjadinya luka baru
karena perawatan luka yang kurang
tepat
3. Dapat tertangani dengan segera oleh
tenaga medis.
Observasi
1. Perubahan yang terjadi pada status
kardiopulmonal dapat menunjukan
perubahan status kesehatan pada
dan Hipertensi sebagai berikut:
(D.0016) Perfusi Renal Meningkat
(L.02013)
1. Jumlah urine meningkat
2. Kadar kreatinin plasma
membaik
3. Kadar urea nitrogen
darah membaik
4. Tekanan daras sistolik
membaik
5. Tekanan darah diastolik
membaik
6. Tekanan arteri rata-rata
membaik
7. Frekuensi nadi membaik
8. Kadar elektrolit
membaik
9. Kadar HB dan HT
membaik
10. Pitting edema menurun
11. Edema perifer menurun
frekuensi nafas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
Terapeutik
1. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
2. Pasang jalur IV, jika perlu
3. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urin, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan penyebab atau faktor resiko
syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika menemukan
atau merasakan tanda dan gejala syok
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat penurun
tekanan darah,
- Kaptopril 3x37,5 mg per oral
pasien
2. Status oksigenasi penting dipantau
untuk memastikan bahwa pasien
tidak memiliki masalah pernafasan
yang menandakan perburukan
kondisi pasien
3. Status cairan yang terpantau dengan
baik sangat membantu dalam
menentukan intervensi terkait
keseimbangan cairan pada pasien
selanjutnya
Terapeutik
1. Saturasi oksigen dibawah 94% dapat
menyebabkan fungsi organ dan
jaringan menurun
2. Pemasangan jalur IV sangat
membantu dalam memasukan obat
kedalam intravena sehingga
efektifitas obat berjalan baik
3. Pemasangan kateter urin diperlukan
untuk memonitor keseimbangan
cairan pada pasien
 - Nifedipin 3x5 mg via sublingual
2. Kolaborasi pemberian antasida,
CaCO3 50 mg/ kg/hari (pengikat
fosfat) diberikan saat makan untuk
mengatasi hiperfosfatemia
Edukasi
1. Pemahaman yang baik terkait faktor
risiko syok dapat meminimalkan
keterlambatan dalam pelaporan
kejadian pada pasien
2. Peningkatan pengetahuan tentang
tanda dan gejala syok dapat
membantu pasien dan keluarga
untuk menilai kondisi kesehatan
3. Tanda dan gejala syok yang timbul
harus segera dilaporkan untuk
mendapatkan penanganan dini pada
pasien
Kolaborasi
1. Pemberian cairan IV diperlukan
apabila pasien mengalami
kekurangan cairan atau pasien
diindikasikan untuk mendapatkan
TPN
2. Pemberian obat antiinflamasi
bertujuan untuk mengurangi
peradangan yang dialami pasien
4 Resiko Infeksi d.d Setelah melakukan tindakan
Penyakit kronis keperawatan selama 3x24
dan jam diharapkan pasien dapat
Ketidakadekuatan memenuhi kriteria hasil
pertahanan tubuh sebagai berikut:
sekunder (D.0142) Tingkat Infeksi Membaik
(L.14137)
1. Kultur darah membaik
2. Kultur urine membaik
3. Kadar sel darah putih
membaik
5. Defisit Setelah melakukan tindakan
Pengetahuan keperawatan selama 3x24
Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi:
Observasi 1. Untuk mengetahui adanya tanda
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal infeksi akibat lokal maupun sitemik
dan sistemik. Terapeutik:
Terapeutik 1. Untuk menghindari adanya
1. Batasi jumlah pengunjung penularan atau ditularkan yang
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyebabkan infeksi bertambah.
kontak dengan pasien dan lingkungan 2. Untuk mencegah terjadnua risiko
pasien. infeksi berulang
3. Pertahankan teknik aseptik pada 3. Membantu mencegah transfer kuman
pasien berisiko tinggi. ke atau dari luka terbuka dan area
Edukasi rentan lainnya di tubuh pasien
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Kolaborasi:
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan 1. Agar tetap meningkatkan daya tahan
benar tubuh pasien dan Untuk mencegah
3. Anjurkan meningkatkan asupan terjadnua risiko infeksi berulang
nutrisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi.
Edukasi Kesehatan (1.12383) Observasi:
Observasi : 1. Untuk mengetahui minat dan
tentang Penyakit jam diharapkan pasien dapat
b.d Kondisi klinis memenuhi kriteria hasil
yang baru sebagai berikut:
dihadapi oleh Tingkat Pengetahuan
klien dan Membaik (L.1211)
keluarga dan 1. Perilaku sesuai anjuran
Penyakit kronis meningkat
(D.0111) 2. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat
3. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
menurun
4. Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun
5. Perilaku membaik
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup berdih dan
sehat
Terapeutik :
1. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
1. Jelaskan faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilku hidup bersih dan
sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakn 2. Agar meningkatkan status kesehatan
untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat.
kesiapan menerima informasi
kesehatan
2. Untuk mengetahui apa faktor yang
mempengaruhi dalam menerima
informasi kesehatan
2. Terapeutik:
1. Agar pasien dan keluarga
menentukan kapan ingin menerima
informasi kesehatan
2. Agar pasien dan keluarga dapat
memahami dan bertanya apabila ada
yang kurang difahami
Edukasi:
1. Agar pasien dan keluarga mengetahui
faktor-faktor yang mempengaruhi
3. Agar selalu menerapkan hidup sehat