PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
Email : lokbaintan6303@gmail.com
______________________________________________________________________

Nomor : KP.11.00/ /SPPD-

APBD.PKM-ST2/VII.2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. PejabatYang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, .MM

NIP.19680226 198902 1 003

2. NamaPegawai Yang Diperintah Muhammad Subhan,S.EI

NRPTT. 16.08

3 a. Pangkat / Administrasi keuangan

Golonganmenurut
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Desk Pra RKA 2023

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempatberangkat UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. TempatTujuan Ruang Kepala Dinas Kesehatan Kab Banjar
7 a. Lamanya PerjalananDinas 1 (satu) hari
b. TanggalBerangkat 01 Juli 2022
c. Tanggalharuskembali 01 Juli 2022

8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.1.02.04

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 01 Juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : KP.11.00 / /SPPD-
APBD/PKM-ST2. VII /2022
Berangkatdari : UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(TempatKedudukan )
Pada tanggal: 01 Juli 2022
Ke:Ruang Kepala Dinas Kesehatan Kab Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj. Rohani,Amd
NIP 19760105 200604 2 021

Tiba di : Ruang Kepala Dinas Kesehatan Berangkat dari:Ruang Kepala Dinas Kesehatan
Kab Banjar Kab Banjar
Pada tanggal : 01 Juli 2022 Ke:UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 01 Juli 2022

II. Tiba di : Berangkatdari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal: 01 Juli 2022

KepalaUPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/tibasertaBendaharawan, bertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuanganNegaraapabilaNegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
Email : lokbaintan6303@gmail.com
____________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : KP.11.00 / /ST-APBD/PKM-ST2. VII/2022

Dasar : DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : Muhammad Subhan,S.EI

Pangkat/Golongan :- : 16.08
Jabatan Administrasi keuangan

Untuk : Desk Pra RKA 2023

Waktu dan Tempat : 01 Juli 2022 / Ruang Kepala Dinas Kesehatan Kab Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 01 Juli 2022
KepalaUPT.PuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :KuasaPengguna Anggaran

Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No. KP.11.00 / .ST-APBD/PKM-ST2. VII/2022
SPPD No. KP.11.00 / .SPPD-APBD/PKM-ST2. VII/2022

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : Lokbaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Muhammad Subhan
 TandaTerima Perjalanan Dinas Dalam Daerah Harian
Desk Pra RKA 2023
Bulan Juli 2022

No Nama JumlahDiterima (Rp) Tanda Tangan

Rp 150.000 1.
01 Muhammad Subhan,S.EI

150.000
Jumlah Rp

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Sungai
Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 1978062662 198902 1 003
 No. BKU :
KodeRek : 5.1.02.04
Kode Program : 5.1.02.04.01.003
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Desk Pra RKA
2023 UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 an. Muhammad Subhan,S.EI
untuk bulan Juli 2022(5.1.02.04.01.003) Laporan Terlampir

TERBILANG :Rp. 150.000,-

Yang Menerima

Muhammad Subhan,S.EI

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Hj.Rohani,A.Md Erbawati,AMd
NIP. 19760105 200604 2 021 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003