SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa :

Setelah mendapat keterangan tentang tujuan dan manfaat dilakukan penelitian

tersebut, maka saya setuju ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul:

“ANALISIS DETERMINAN YANG MEMPENGARUHI KINERJA

PERAWAT DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(RSUD) KABUPATEN MUNA TAHUN 2022”

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan

Responden

( )
 KUESIONER

ANALISIS DETERMINAN YANG MEMPENGARUHI KINERJA PERAWAT DI

UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

KABUPATEN MUNA TAHUN 2022

Pengambilan data :

Tanggal :

Jam :

I. Petunjuk pengisian
1. Kuesioner ini terdiri dari 5 pertanyaan mengenai pelatihan, 15 pertanyaan
mengenai motivasi kerja, dan 5 pertanyaan mengenai imbalan jasa(insentif)
2. Pastikan jawaban yang Bapak/Ibu berikan benar-benar jujur dan dengan
kenyataan
3. Jawablan perntanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist ()
pada kolom jawaban yang telah disediakan
II. Data Demografi
No. Responden :
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan ( ) Laki-laki ( )
Pendidikan Terakhir : SPK ( ) DII ( )
S1 Keperawatan ( ) Ners ( )
Lama Masa Kerja : Tahun
 III. Kuesioner Pelatihan
No Item Pertanyaan Jawaban
Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak
kadang pernah
1. Apakah anda pernah mengikuti pelatihan dari
Rumah Sakit sebelum melaksanakan
pekerjaan?
2. Apakah anda pernah mengikuti pelatihan yang
diadakan oleh Rumah Sakit?
3. Apakah pelatihan yang anda ikuti dapat
meningkatkan kinerja anda?
4. Apakah pelatihan yang anda ikuti memberikan
manfaat dan dapat membantu anda dalam
melaksanakan pekerjaan sebagai perawat?
5 Apakah anda pernah mengikuti pelatihan yang
dilakukan di luar Rumah Sakit untuk
meningkatkan kinerja anda?

IV. Imbalan jasa(Insentif)

No Pertanyaan Jawaban
Sangat Setuju Cukup Tidak Sangat
setuju setuju tidak
setuju
1. Perawat mendapatkan imbalan jasa (Insentif)
di tempat bekerja
2. Imbalan jasa(insentif) yang anda terima
sesuai dengan beban kerja anda?
3. Apakah imbalan jasa(insentif) rutin anda
terima setiap bulan?
4. Apakah anda puas dengan imbalan
jasa(insentif) yang anda terima?
5. Menurut anda apakah imbalan jasa(insentif)
akan mendorong semangat dalam bekerja?
 V. Kuesioner Motivasi Kerja
No Pernyataan Jawaban
1.  Mendapatkan waktu beristirahat yang Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak
cukup disela-sela yang jam kerja kadang pernah
2.
Terpenuhinya kebutuhan jam makan
selama bekerja
3. Ruangan tempat saya bekerja nyaman
4. Hubungan dengan teman kerja baik
5.
Tersedianya alat-alat untuk melakukan
prosedur / tindakan ke pasien
6. Tersedianya alat pelindung diri seperti
handscoon, masker, saat dibutuhkan
7. Saya mempunyai dorongan dalam diri
saya untuk bekerja dengan baik
8. Pimpinan mengembangkan kemampuan
dan karir saya
9. Selama bekerja pimpinan menciptakan
suasana hubungan kerja yang baik
10. Apakah pimpinan mengajak
berkomunikasi dalam menyelesaikan
tugas dan pekerjaan?
11. Saya mendapatkan perhatian atau
penghargaan dari pimpinan terhadap
prestasi kerja
12. Apakah anda mendapatkan jaminan
ketenangan dan keamana selama
bekerja?
13. Asuhan Keperawatan yang saya berikan
ke pasien sudah sesuai dengan
kompetensi yang saya miliki
14. Pekerjaan yang saya lakukan sudah
sesuai dengan SOP yang berlaku
15. Melaksanan asuhan keperawatan
berdasarkan proses keperawatan dengan
penuh rasa tanggung jawab